鄧 品 李洪娟 黃法森 孫小潔 王樹(shù)龍 謝坤銘 韓景璐 陳兆軍

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院手足外科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，北京 100029

隨著人口老齡化及骨傷科疾病數(shù)量的增多，如膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）、腰椎間盤(pán)突出癥、頸椎病等疾病嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和身心健康。針對(duì)這些疾病常用治療方法是復(fù)位、固定、藥物、功能鍛煉，因此客觀的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療方法的選擇具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。然而如何有效地評(píng)估治療效果并提高患者的生活質(zhì)量是目前臨床中面臨的難題。紅外熱成像技術(shù)（infrared thermal imaging technology，IRT）在臨床上的應(yīng)用始于20 世紀(jì)50 年代后期乳腺腫瘤的診斷[1-2]，進(jìn)入我國(guó)已有三十余年。該技術(shù)具有無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)單方便、對(duì)溫度高靈敏性等優(yōu)點(diǎn)。IRT 結(jié)合中醫(yī)理論，既能獲得人體全身動(dòng)態(tài)溫度分布信息，又能體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀，在中醫(yī)骨傷科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，逐漸成為骨傷科疾病療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)之一[3]。本文現(xiàn)將IRT 在常見(jiàn)骨傷科疾病療效評(píng)價(jià)中的進(jìn)展作一綜述。

1 IRT 用于KOA 的療效評(píng)價(jià)

KOA 是一種退行性疾病，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)困難等，嚴(yán)重可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形。目前，評(píng)估KOA 疼痛的方法多以患者主觀感受、量表等為主，尚缺乏統(tǒng)一客觀的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]。因此，KOA 治療后的效果評(píng)估引起廣大學(xué)者的關(guān)注。

有研究表明，KOA 疼痛評(píng)分與膝關(guān)節(jié)區(qū)域溫度、炎癥因子、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)呈正相關(guān)[3]。劉云等[5]采用IRT 觀察桂枝芍藥知母湯聯(lián)合中藥薰洗治療KOA，結(jié)果顯示治療后患者膝關(guān)節(jié)溫度較前升高。羅艷文[6]基于IRT 觀察精灸治療KOA 的效果，發(fā)現(xiàn)治療后患者膝關(guān)節(jié)溫度明顯升高，功能和疼痛均改善。有研究者應(yīng)用IRT 評(píng)價(jià)中藥熏洗結(jié)合傳統(tǒng)方法治療KOA 的效果，結(jié)果顯示，其膝關(guān)節(jié)紅外熱圖溫度與KOA 效果評(píng)分正相關(guān)[7]。許光明等[8]應(yīng)用IRT 探討桃紅四物湯治療膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）后患者的效果，結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者術(shù)口皮膚溫度均較術(shù)前上升，炎癥指標(biāo)下降。一般UKA 術(shù)后康復(fù)療效評(píng)價(jià)采用血液和超聲檢查，這兩種方法特異性較高，但缺乏時(shí)效性和便攜性，IRT 可動(dòng)態(tài)觀察，為臨床療效的評(píng)價(jià)提供了新思維。劉云等[9]在中醫(yī)柔肝化痰法治療KOA 的研究中也用到IRT，結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)溫度較治療前升高，患者疼痛減輕。上述研究均是研究者通過(guò)IRT 觀察中藥湯劑治療KOA 前后膝關(guān)節(jié)溫度變化的研究，繼而評(píng)估中藥湯劑治療KOA的效果。IRT 作為一種綠色安全影像檢測(cè)技術(shù)，無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、能夠動(dòng)態(tài)觀察膝關(guān)節(jié)周?chē)鷾囟茸兓?，為KOA的療效評(píng)價(jià)提供可視化的依據(jù)，可作為一種KOA 中藥治療效果評(píng)價(jià)的客觀化工具。

另外也有研究[10]采用IRT 觀察溫針治療腎虛型KOA 的效果，發(fā)現(xiàn)治療后膝關(guān)節(jié)、腎臟和腹部溫度較前均升高，效果顯著。宋奕等[11]通過(guò)IRT 觀察細(xì)銀質(zhì)針治療KOA 的效果，結(jié)果顯示，細(xì)銀質(zhì)針治療后KOA患者疼痛程度、活動(dòng)度等均明顯改善，雙膝溫差顯著減小。劉國(guó)科等[12]應(yīng)用IRT 觀察傳統(tǒng)針灸和推拿手法治療KOA 的效果，發(fā)現(xiàn)推拿治療KOA 效果更好。丁宇[13]通過(guò)IRT 評(píng)估針刀和電針治療KOA 的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針刀在緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)局部微循環(huán)溫度方面優(yōu)于電針。劉立會(huì)[14]通過(guò)IRT 記錄針灸治療KOA 前后雙側(cè)髕骨下、陰陵上、髕內(nèi)下等部位的溫度，結(jié)果顯示，與治療前比較，針刺可顯著降低KOA患者膝關(guān)節(jié)周?chē)Y(jié)筋病灶點(diǎn)的溫度。上述研究均是研究者基于IRT 對(duì)傳統(tǒng)溫針、針刀、針灸等方法治療KOA患者的臨床效果進(jìn)行評(píng)估，可見(jiàn)IRT 直觀地反映了治療前后患者膝部的溫度變化及治療方法的優(yōu)劣，可用于指導(dǎo)KOA 的治療。

2 IRT 用于腰椎間盤(pán)突出癥的療效評(píng)價(jià)

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科常見(jiàn)病之一，臨床表現(xiàn)為腰疼，活動(dòng)受限，甚至下肢麻木等，目前該病主要采取階梯治療[15]。療效評(píng)估主要是依靠MRI 或CT 檢查，缺點(diǎn)是無(wú)法評(píng)估腰椎間盤(pán)突出疼痛部位及涉及范圍。IRT 通過(guò)檢測(cè)腰椎間盤(pán)突出疼痛部位的溫度，繼而反映病變程度及范圍，有助于對(duì)該病的療效評(píng)價(jià)[16]。莊金剛等[17]應(yīng)用IRT 評(píng)價(jià)內(nèi)熱針治療腰椎間盤(pán)突出癥的效果，結(jié)果顯示，患者腰部溫度明顯升高，內(nèi)熱針可改善腰部軟組織供血狀態(tài)。王光輝等[16]在采用成角側(cè)扳法治療腰椎間盤(pán)突出癥的過(guò)程中觀察溫度變化，發(fā)現(xiàn)治療后患者的大腿后外側(cè)、大腿后側(cè)等部位的溫度均低于健側(cè)，但均高于治療前。以上研究表明，IRT在腰椎間盤(pán)突出癥療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用效果顯著，腰椎間盤(pán)突出癥的治療效果與溫度變化呈正相關(guān)，溫度升高越顯著則腰腿部的功能恢復(fù)越好，比僅依靠自覺(jué)癥狀改善情況來(lái)評(píng)價(jià)療效更加準(zhǔn)確、客觀。但該技術(shù)大多集中在診斷腰椎間盤(pán)突出癥及辯證方面[18-20]，今后應(yīng)多加強(qiáng)IRT 在其療效評(píng)價(jià)方面的研究。

3 IRT 用于頸椎病的療效評(píng)價(jià)

隨著人們生活水平的不斷提高，電腦和智能手機(jī)大量普及，頸椎病的發(fā)病率也在逐年上升[21]。神經(jīng)根型頸椎病在臨床中最為多見(jiàn)，占頸椎病的60%～70%，中醫(yī)稱之為痹痛型頸椎病[22]。周鳳梅[23]應(yīng)用IRT 觀察中醫(yī)辨證治療痹痛型頸椎病的效果，發(fā)現(xiàn)不同證型頸椎病均有向正常溫度恢復(fù)的趨勢(shì)，且溫度恢復(fù)和治療結(jié)果一致。李遠(yuǎn)棟等[24]通過(guò)IRT 評(píng)價(jià)定點(diǎn)側(cè)屈旋扳手法治療神經(jīng)根型頸椎病的效果，結(jié)果顯示，定點(diǎn)側(cè)屈旋扳手法治療效果優(yōu)于非定點(diǎn)仰臥三牽手法。以上研究表明IRT 可作為中醫(yī)辨證論治或手法治療神經(jīng)根型頸椎病臨床效果的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。

4 IRT 用于腰背肌筋膜炎的療效評(píng)價(jià)

腰背肌筋膜炎主要是由慢性勞損、冷刺激、久臥濕地等引起腰背筋膜炎性病變，繼而導(dǎo)致組織水腫、炎癥滲出、腰背部疼痛。該病臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)主要是以視覺(jué)模擬評(píng)分法、下腰痛功能障礙調(diào)查表為主[25]。這些指標(biāo)傾向于主觀反映腰部肌肉活動(dòng)及疼痛改善情況，因此臨床亟須一種更加客觀化的指標(biāo)來(lái)反映腰背筋膜炎癥改善情況。IRT 具有靈敏性，能夠動(dòng)態(tài)反映患者筋膜炎癥溫度變化，有研究顯示[26]，應(yīng)用IRT 觀察針灸治療腰背肌筋膜炎后發(fā)現(xiàn)，局部溫度明顯下降、周?chē)装Y明顯減輕，提示通過(guò)IRT 可驗(yàn)證針灸治療腰背肌筋膜炎癥確有效果。劉維[27]應(yīng)用IRT 觀察刺絡(luò)放血結(jié)合艾灸治療腰背肌筋膜炎效果，結(jié)果顯示在改善腰背肌筋膜炎癥狀方面，刺絡(luò)放血結(jié)合艾灸效果最好，該研究結(jié)果與張斌青等[26]研究結(jié)果一致，為IRT應(yīng)用于腰背肌筋膜炎治療后的效果觀察提供了進(jìn)一步的證據(jù)支持。唐學(xué)章等[28]應(yīng)用IRT 評(píng)價(jià)推拿治療背肌筋膜炎的效果，結(jié)果顯示，推拿手法治療后患者背肌筋膜炎癥狀效果更好，該研究客觀評(píng)估了推拿手法對(duì)背肌筋膜炎有明顯的改善作用，解決了過(guò)去對(duì)背肌筋膜炎治療中推拿手法的有效性評(píng)價(jià)缺乏客觀指標(biāo)的問(wèn)題。

5 IRT 用于痛風(fēng)的療效評(píng)價(jià)

痛風(fēng)是由不同致病因素引起的嘌呤代謝紊亂，以局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛、畸形和活動(dòng)障礙等為主要表現(xiàn)。該病的評(píng)估指標(biāo)為尿酸和超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reaction protein，hs-CRP）[29]。楊瑞宇等[30]為探討IRT 是否可作為痛風(fēng)治療效果的評(píng)價(jià)手段，觀察竹葉石膏湯治療痛風(fēng)部位的溫度變化，結(jié)果顯示，痛風(fēng)部位的溫度熱值與hs-CRP 的變化呈正相關(guān)，提示IRT 可作為痛風(fēng)治療效果的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，且該技術(shù)檢測(cè)時(shí)不受主客觀因素的影響，優(yōu)于抽血檢驗(yàn)生化指標(biāo)或CT 檢測(cè)。

6 IRT 用于骨化性肌炎的療效評(píng)價(jià)

骨化性肌炎是肌腱、韌帶、腱膜等發(fā)生異常骨化現(xiàn)象，大多由外傷或炎癥病變誘發(fā)，以關(guān)節(jié)溫度增高、腫脹、疼痛等為主要表現(xiàn)[31]。目前該病尚無(wú)統(tǒng)一的康復(fù)訓(xùn)練方法，也缺乏客觀的參考指標(biāo)以衡量患者功能鍛煉強(qiáng)度。王國(guó)杰等[32]研究表明，IRT 能夠有效指導(dǎo)肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎患者采用松解術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，可根據(jù)紅外熱圖結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，繼而改善肘關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)度。然而，該技術(shù)能否用于其他骨傷科疾病治療后的康復(fù)訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)，還需要更多研究證據(jù)的支持。

7 小結(jié)

通過(guò)綜述IRT 在常見(jiàn)骨傷科疾病的應(yīng)用現(xiàn)狀，筆者總結(jié)如下三點(diǎn)，供研究者參考：首先，IRT 作為一種現(xiàn)代化的診療技術(shù)，其具有無(wú)創(chuàng)、高靈敏性、科學(xué)性，符合中醫(yī)從能量代謝變化的角度研究生物體生命過(guò)程的思維方式。近年來(lái)，該技術(shù)發(fā)展迅猛，目前已成為骨傷科功能影像檢查的主要手段之一，填補(bǔ)了X 線、CT、MRI 等結(jié)構(gòu)性檢查中功能性檢查的不足，也取得了一定的研究成果，特別是在常見(jiàn)骨傷科疾病的療效評(píng)價(jià)方面，常被用于評(píng)估中醫(yī)藥療法或各種物理療法治療骨傷科疾病的臨床效果。其次，IRT 在骨科疾病的應(yīng)用大多集中在中醫(yī)藥治療KOA 方面，分析原因可能是傳統(tǒng)的KOA 療效評(píng)價(jià)主要以患者主觀感受、量表的評(píng)定及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等為主，不能及時(shí)且可視化地反映KOA 患者的病情特點(diǎn)和嚴(yán)重情況，標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)量化的問(wèn)題仍然存在，因此，臨床大力推廣IRT 對(duì)中醫(yī)骨傷科疾病的用藥指導(dǎo)和療效評(píng)價(jià)具有較大的積極意義。最后，和其他任何一項(xiàng)技術(shù)一樣，IRT 在應(yīng)用中亦有不足之處，如受檢者的狀態(tài)、紅外檢測(cè)儀的采圖環(huán)境及臨床科研工作者對(duì)紅外熱圖的分析解讀能力等，均會(huì)影響紅外熱成像檢測(cè)的精準(zhǔn)度。此外，目前對(duì)于不同季節(jié)不同體質(zhì)常見(jiàn)骨傷科疾病人群的紅外熱圖的研究較少，臨床工作者今后可朝這一方向做進(jìn)一步的探索。