陳 化，馬永慧

1南方醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，廣東廣州，510505； 2廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院，福建廈門，361102

十九屆五中全會明確提出“十四五”期間要實現(xiàn)“社會治理特別是基層治理水平明顯提高”的目標?！肮餐w”治理是處理醫(yī)患問題的源頭與樞紐，也是建構(gòu)命運共同體發(fā)出的時代邀請。醫(yī)患沖突與暴力傷醫(yī)事件說明，醫(yī)患共同體問題成為困擾醫(yī)療秩序的頑瘴痼疾。《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》(2018)表明：62%的醫(yī)師發(fā)生過不同程度的醫(yī)療糾紛；66%的醫(yī)師經(jīng)歷過不同程度的醫(yī)患沖突，絕大多數(shù)為偶爾的語言暴力(51%)[1]。如何有效治理醫(yī)患共同體，是治理理論與社會實踐需回應(yīng)的社會議題與公共關(guān)切。隨著醫(yī)患關(guān)系由醫(yī)療家長主義模式轉(zhuǎn)向知情同意模式，其治理范式與治理形態(tài)也相應(yīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變。知情同意作為生命倫理學(xué)領(lǐng)域的現(xiàn)代概念，要求臨床醫(yī)生告知患者或家屬的實質(zhì)信息，在雙方達成共識后實施臨床治療方案。從一項生命倫理原則演變?yōu)楣驳赖略捳Z，“知情同意”已經(jīng)成為治理醫(yī)患共同體的重要機制。這種可能性既是對當下醫(yī)患社會治理的回應(yīng)，也是知情同意功能的延展，有助于豐富知情同意的學(xué)術(shù)意蘊。

1 公共危機：醫(yī)患共同體的斷裂

關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的解讀，可以從共同體的視角出發(fā)。醫(yī)患共同體是指基于治療疾病和維護健康而形成的醫(yī)方和患者群體,具有利益、情感、道德與價值等多重向度。在不同階段，醫(yī)患共同體的形式和性質(zhì)或有差別。在醫(yī)療父權(quán)主義階段，醫(yī)患共同體是主動-被動型形式出現(xiàn)的；在患者權(quán)利階段，建構(gòu)了指導(dǎo)-合作型醫(yī)患共同體；共同決策模式預(yù)示著合作共同體的生成。共同體規(guī)定了醫(yī)患雙方的道德屬性、個體存在及其身份認同，并建構(gòu)了溫情脈脈的情感聯(lián)系與維系“健康善”的價值追求。正是在“善”的踐行中，疾病帶來的焦慮被消解，患者的期待獲得滿足，本體性安全得以確證；也是在共同體中，醫(yī)務(wù)人員的身份被肯定，社會價值得以實現(xiàn)，工作被賦予“以價值，把純粹的努力變成有意義的工作與有目的的行動”[2]。然而，讓人向往的醫(yī)患共同體，在流動的現(xiàn)代社會轉(zhuǎn)型進程中出現(xiàn)斷裂。信任的瓦解與共同體“善”的流失成為危機最深刻的注腳。

1.1 醫(yī)患信任坍塌是共同體危機最直接的表現(xiàn)形式

信任是醫(yī)患共同體建構(gòu)與價值敘事的基礎(chǔ)，也是醫(yī)患合法利益的保護墻與醫(yī)患復(fù)雜問題的簡約機制。在家長主義模式下，醫(yī)患因熟悉模式與對健康解讀的同質(zhì)化，而呈現(xiàn)較高的信任指數(shù)。在流動的現(xiàn)代社會中，因傳統(tǒng)道德權(quán)威的衰落，患者自主性得到充分張揚，醫(yī)患雙方由傳統(tǒng)的道德朋友流變?yōu)榈赖庐愢l(xiāng)人，對患者利益、健康認知、道德觀念等均存在價值分歧。這種分歧在市場經(jīng)濟的刺激與發(fā)酵中，以患者診療為目的的醫(yī)療綁架了醫(yī)務(wù)人員的個體利益，加劇沖突發(fā)生的現(xiàn)實性。以暴力傷醫(yī)為例，它所引發(fā)的“破窗效應(yīng)”，不僅傷害承載道德承諾的醫(yī)務(wù)人員，也傷害置于共同體中的患者，使彼此安全感依存的保護墻——醫(yī)患信任的坍塌。傳統(tǒng)社會環(huán)境下，醫(yī)患信任是本體性的，本體性的信任關(guān)乎個體的心理特質(zhì)、實踐體驗與人格結(jié)構(gòu)，并不必然構(gòu)成對社會大眾產(chǎn)生消極影響?，F(xiàn)代性語境中，醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)生與醫(yī)療體制的建構(gòu)、權(quán)利話語在醫(yī)療領(lǐng)域的生成等諸多元素的聚合，催生的醫(yī)患信任危機，不再是個體情感的簡單宣泄，已經(jīng)演繹為患者對醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療體制的信任危機。醫(yī)患信任危機已超越純粹的個體模式，擯棄了特定情境下處理信息的個人品質(zhì)，嬗變?yōu)閷︶t(yī)療專家系統(tǒng)、公共醫(yī)療機構(gòu)與衛(wèi)生醫(yī)療制度的懷疑與失望，正是在這種意義上說，醫(yī)患信任危機是現(xiàn)代公共危機的呈現(xiàn)。

1.2 共同體危機深層次表現(xiàn)為“善”的流失

作為“倫理共同體”，醫(yī)患共同體是以患者健康為道德承諾而展開互動的空間與場域，彼此存在不言而喻的共同理解的“溫馨的地方”，“善”成為醫(yī)患共同體根本的價值追求。善是一種價值，它是對人有用的好處與利益，是事物具有的能滿足人的需要、實現(xiàn)欲望、達到目的的效用性，是人們所贊許、所選擇、所欲望、所追求的東西[3]。然而，共同體危機弱化醫(yī)務(wù)人員安全感與身份認同感。暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生，執(zhí)業(yè)環(huán)境的惡化，醫(yī)務(wù)人員安全保障的不足，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員身份認同的弱化，近年來醫(yī)務(wù)人員流失現(xiàn)象就是最好的注解。不論是少部分“成功者的逃離”，抑或是大部分“堅守者的自?！保瑪⑹隽藢餐w“善”流失的反抗和無奈。于患者而言，共同體危機傷害“健康善”?！敖】瞪啤笔轻t(yī)療共同體的根本，自在地內(nèi)生于醫(yī)學(xué)結(jié)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的臨床實踐中，它的實現(xiàn)離不開醫(yī)患共同體的健康發(fā)展。當醫(yī)務(wù)人員的本體性安全暴露于醫(yī)療暴力中而依賴于自我保護時，過度醫(yī)療與責任轉(zhuǎn)嫁或成為堅守者無奈的選擇，這種選擇會導(dǎo)致在經(jīng)濟或醫(yī)療層面?zhèn)颊摺?/p>

共同體危機催生醫(yī)患雙方的排斥甚至敵視，維系共同體的集體性紐帶被割斷，這不僅剝奪醫(yī)務(wù)人員承載的“尊嚴、價值與榮譽”等意義，更傷害了患者的健康利益，“危險的潛伏”引發(fā)醫(yī)療生態(tài)的濫觴。然而，原有的共同體日漸式微，需要適應(yīng)社會形態(tài)的現(xiàn)代轉(zhuǎn)向，依托現(xiàn)代衛(wèi)生制度治理。但是我們必須承認，共同體的內(nèi)部治理是關(guān)鍵與核心。只有挖掘共同體內(nèi)在的治理機制，修復(fù)共同體的崩潰，塑造一個緊密結(jié)合的命運共同體。在現(xiàn)代語境下，知情同意成為治理醫(yī)患共同體重要機制。

2 知情同意:治理現(xiàn)代醫(yī)患共同體何以可能

社會體制的變革、醫(yī)療環(huán)境的凈化并非朝夕之功，醫(yī)患共同體的治理是當務(wù)之急。社會形成自組織治理能力，是協(xié)同治理的根本動力。埃莉諾·奧斯特羅姆認為，在“政府失靈”和“市場失靈”的情況下，社會治理應(yīng)該充分發(fā)揮社會組織自身的治理功能，通過社會本身的自組織來治理社會，進行“多中心治理”[4]。在醫(yī)患共同體中，知情同意與道德治理匯通的機緣，源于知情同意的道德基礎(chǔ)、問題視域與實踐進路。

2.1 奠基于自主的同意為治理醫(yī)患共同體提供道德基礎(chǔ)

傳統(tǒng)奠基于醫(yī)療父權(quán)主義的醫(yī)患共同體是不斷積淀和演化的過程，其道德秩序的維系依賴于患者對醫(yī)者權(quán)威服從和醫(yī)者對患者健康利益的忠誠。然而，自由主義思潮的興起，醫(yī)患信任的坍塌，法律對醫(yī)療的介入解構(gòu)了宰制醫(yī)療領(lǐng)域的父權(quán)主義模式?；颊咧黧w性的覺醒以及相互尊重的道德義務(wù)，瓦解了傳統(tǒng)醫(yī)患共同體的道德基礎(chǔ)，決定了在面對他者利益的道德分歧時，需要通過同意來產(chǎn)生道德權(quán)威。比徹姆等在考察知情同意概念時指出，同意具有兩個層面的意義，意義1表示自主的同意；意義2表示有效的同意，但是意義2的社會要求應(yīng)最大限度地滿足意義1的條件，支配意義2的政策應(yīng)該以符合意義1來進行規(guī)范[5]。

自主包含自我管理、自由選擇，選擇自己的道德位置并承擔起選擇的責任。自主的道德合法性必須滿足一定道德條件，從道德角度看，自主必須滿足兩個條件：自由與主體[6]。自由意味著行為主體用自己的方式追求自己的利益，且不受外界的強迫和影響。即使這種選擇可能會對其本人造成傷害，他者也不能對此選擇進行干預(yù)。我們所能采取的行動是提高他們的自我決定能力，而不應(yīng)該阻止他們的行動，除非他們明顯是受到他人的脅迫[7]。從主體看，個體理應(yīng)成為宰制關(guān)乎自身事務(wù)的主體，在于個體處于自我利益的最佳評判位置，對于自身事務(wù)的判斷最為深刻。密爾作為功利主義和自由主義的代表為個體決策提供深刻的道德辯護，他指出，對于一個人的福祉，本人是關(guān)切最深的人；除在一些私人聯(lián)系很強的事情上，任何他人對于他的福祉所懷有的關(guān)切，和他自己所懷有的關(guān)切比較起來，都是微薄而膚淺的[8]。不論是社會、政府或他者對于個體事務(wù)的判斷，只是一種臆斷，這種臆斷往往是錯誤的，即使是對的也可能是一種巧合。在醫(yī)患共同體中，患者自主作為一種權(quán)利已得到承認，患者是自由意志的主體，他們具有充分選擇的自由與空間，并對其選擇承擔應(yīng)有的道德責任。

當然，個體自主也有其道德邊界，即不能傷害他者利益與公共利益，否則，政府具有干預(yù)的合法性。事實上，新冠疫情期間的個體自主就受限于政府干預(yù)。在此意義上說，自主不僅是自我管理，更含有現(xiàn)代公共理性的元素。因此，基于權(quán)利與責任內(nèi)在統(tǒng)一的理性自主是患者對其醫(yī)療決策的參與意愿的表達，與現(xiàn)代治理中的“自我管理”與公共理性產(chǎn)生的共鳴，為醫(yī)患共同體的治理提供理論基礎(chǔ)與基本框架。

2.2 在問題視域上，知情同意能為醫(yī)患共同體秩序提供程序性的治理框架

歸根結(jié)底，治理是對社會秩序的建構(gòu)與理順，是處理公共事務(wù)的一種可靠而透明的處理框架。治理是個人與權(quán)力機關(guān)、社會與私人之間管理共同事務(wù)多種方式的總和，包括使人們服從正規(guī)權(quán)力機關(guān)的管理與享有共同利益的非正規(guī)措施，是沖突與對立的利益得到協(xié)調(diào)，人們之間相互協(xié)作的持續(xù)過程[9]?，F(xiàn)代性語境下，醫(yī)患共同體因其空間的公共化與發(fā)生模式的制度化，而成為一種平等信任、彼此尊重且承載著“善目”的公共關(guān)系。建構(gòu)共同體的現(xiàn)代秩序需要相應(yīng)的秩序模式，知情同意是反抗家長主義模式的產(chǎn)物，能為現(xiàn)代醫(yī)療實踐提供必要程序。

知情同意的程序性要求醫(yī)療實踐必須通過同意獲得其合法性，也為其解決醫(yī)患主體間的道德沖突、確定道德權(quán)威和明確責任邊界提供普遍性。美國生命倫理家恩格爾哈特考察生命倫理學(xué)“允許和行善沖突”這一根源問題后，指出二者具有不同的道德結(jié)構(gòu)并支撐相應(yīng)的道德生活形式。一種能得到合理辯護的道德結(jié)構(gòu)應(yīng)該與個體事業(yè)福祉緊密相連，而衛(wèi)生保健領(lǐng)域中行善義務(wù)并未得到確立，面對道德異鄉(xiāng)人的道德分歧和倫理沖突難以提供實質(zhì)性的解釋框架。允許原則通過相互尊重提供俗世社會中贊譽或責備道德語言的必要條件，在這種意義上，它(允許原則)是形式的：它為俗世的人們提供了通過互相同意來產(chǎn)生道德權(quán)威的程序[10]。具體就診療過程而言，醫(yī)患雙方對疾病診療結(jié)果、醫(yī)療措施等信息進行交談，并在患者自主理解的基礎(chǔ)上雙方達成一致。在臨床語境中，達成同意的程序如下：①確定患者的病理狀態(tài)、目標與價值;②醫(yī)務(wù)人員將ABC等治療方案及其優(yōu)缺點并提供建議；③醫(yī)患雙方協(xié)商并達成同意共識；④醫(yī)務(wù)人員提供最終的醫(yī)療方案[11]。知情同意的程序性框架是以實質(zhì)行善為價值導(dǎo)向的，承載著一定的“質(zhì)料價值”，內(nèi)在地且自在地包含著健康善的價值。一般情況下，只有獲得患者賦權(quán)的醫(yī)療行為才具有合法性；緊急情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當遵循患者利益至上原則可以免除知情同意。從這個意義上說，程序性為知情同意的實施確定了自主與善的限度，能為醫(yī)患共同體治理提供可靠的框架。

2.3在實踐進路上，知情同意為治理醫(yī)患共同體沖突提供“權(quán)利-義務(wù)”路徑

沖突是現(xiàn)代醫(yī)患共同體必須面臨的問題，而明晰的權(quán)利義務(wù)是治理沖突的重要路徑。作為一個現(xiàn)代權(quán)利范疇，知情同意是患者的道德權(quán)利，規(guī)約患者權(quán)利的邊界、責任承擔的條件與醫(yī)者履行義務(wù)的方式。尊重患者權(quán)利要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該承認患者的主體地位與權(quán)利價值，履行其道德義務(wù)。

具體說，知情同意權(quán)利賦予其患者相應(yīng)的身份或道德價值，患者選擇的態(tài)度與行為規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員如實告知和尊重的義務(wù)，正是在權(quán)利義務(wù)的互動中使得道德共同體得以建構(gòu)并賦予其合理性。從同意主體角度看，在患者具有法定行為能力包含意志自由、基本認知能力和明確同意的基礎(chǔ)上，其同意行為成為擔責的充分條件；從醫(yī)方看，至少應(yīng)該避免欺騙、威脅或強迫等不合理方式導(dǎo)致同意的無效。醫(yī)方的尊重不僅是一種規(guī)范訴求和道德義務(wù)，更獲得了善和德性的意蘊。當且僅當人們把對人的同等尊重付諸實踐時，這些人以及他們的意向才是道德上善的或有德性的，他們的行為才是符合道德的[12]。在現(xiàn)代語境下，不論從道德層面還是法律向度，醫(yī)患權(quán)利與義務(wù)的互動所彰顯對應(yīng)的醫(yī)患關(guān)系，早已超越了純粹個體層面，毋寧說是個體與社會的協(xié)調(diào)關(guān)系，并推動是醫(yī)患共同體的公共性走向。醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)時無需考慮患者的社會身份與特殊關(guān)系，從而完成了從身份到“契約”的轉(zhuǎn)換，而這是現(xiàn)代治理的核心。

3 知情同意如何治理醫(yī)患共同體

知情同意治理醫(yī)患共同體成為一種現(xiàn)實，它演變?yōu)橐环N治理機制，必須依托患者參與、共同決策與理性對話3種規(guī)范，處理醫(yī)患公共事務(wù)。

3.1 患者參與為治理醫(yī)患共同體提供責任主體

患者參與是指患者通過一定參與渠道，自由且知情地表達自己的話語和觀點，使其意見影響臨床決策中的行動過程。它彰顯了患者主體性，是患者身份從醫(yī)療客體到?jīng)Q策主體的升華。缺失患者的有效參與，醫(yī)患共同體的治理則會退化到家長主義路徑中?，F(xiàn)代共同體的治理需要與其相應(yīng)的主體模式。患者參與顛覆了傳統(tǒng)語境下單一的醫(yī)生主體模式，有助于合理表達患者訴求和平衡道德天平，提升醫(yī)療決策的回應(yīng)性與質(zhì)量，培植患者共同體意識與責任擔當，促進患者的決策能力與公共精神。證據(jù)表明，參與醫(yī)療決策相關(guān)問題的患者能更有效地從醫(yī)生那兒獲得診療信息，得到更好的診療結(jié)果，并對其所接受的服務(wù)呈現(xiàn)更高的滿意度[13]?；颊邊⑴c需要克服醫(yī)療家長主義弊病，提升患者參與意愿，拓展制度供給空間。

從醫(yī)方看，醫(yī)方在醫(yī)患共同體的醫(yī)療權(quán)威性不可動搖，患者參與需要得到醫(yī)方的配合與肯定。雖然市場經(jīng)濟催化了患者的主體意識和參與意愿，但是醫(yī)患不平衡性并未得到根本性扭轉(zhuǎn)。醫(yī)務(wù)人員不能將患者當作治療的對象與客體，漠視患者的能動作用，為此必須轉(zhuǎn)變觀念，認識到患者參與的價值，建立暢通對話與有效的溝通機制，有助于患者知情同意權(quán)的實現(xiàn)[14]。從患方看，患者進入醫(yī)患共同體的臨時身份，成為影響共同體治理的重要維度。然而，患者參與意愿和參與能力不足是根本缺陷。調(diào)查表明，患者權(quán)利已被得到充分認同，但是患者知情同意能力不足也是不爭的事實[15]?；颊咭蚣膊≡斐缮眢w功能的退化，技術(shù)上的無力與情感上的被剝奪，患者的脆弱性地位決定了他們的依從性。當患者……出現(xiàn)在道德哲學(xué)的著作中，幾乎唯一地總是作為道德行為者仁慈的對象。由于人的脆弱性與苦痛，所以相應(yīng)的是對他者的依賴性[16]?；颊叩囊蕾囆灾萍s了患者在醫(yī)療決策中的參與，加之普遍缺乏參與公共事務(wù)的操練與家庭文化的遮蔽，導(dǎo)致患者“主人翁意識”與責任感的落寞，淪落為簽字同意的“表決機器”。對于患者身份依賴性向度的消極解讀，弱化了患者的責任意識和公共意識，造成“有病成為一切行為包括傷害他人的道德理由”的道德假象。隨著醫(yī)患共同體的公共性向度日益凸顯，我們需要理性看待疾病的角色以及患者的責任?！坝兴枷?、有判斷力與共同感”的患者，成為醫(yī)患共同體建構(gòu)中不可或缺的角色。他們關(guān)心醫(yī)療公共領(lǐng)域，能為醫(yī)患共同體的治理提供“共同體”精神。提升患者的參與意愿，既需要醫(yī)務(wù)人員的引導(dǎo)、寬松醫(yī)療環(huán)境的營造和人性化醫(yī)療制度的設(shè)計，也需要患者改變自我身份的認同以喚醒自身的公共意識。

3.2 醫(yī)患協(xié)商為實現(xiàn)知情同意治理提供新的框架

醫(yī)患共同體治理是醫(yī)患互動的管理過程，通過合作協(xié)商、確定認同和共同體目標等方式實施對醫(yī)患公共事務(wù)的管理。它不僅追求程序的合法性，更強調(diào)共識達成的協(xié)商過程，以患者利益為出發(fā)點、以尊重自主為保障條件，以協(xié)商為途徑[17]。醫(yī)患協(xié)商是指醫(yī)方與患者在共同體內(nèi)部進行的直接互動的協(xié)商過程，是患者參與治理的拓展。隨著市場經(jīng)濟體制改革的深入，社會結(jié)構(gòu)逐步分化和異質(zhì)化?；颊吡鲃有猿蔀楫斚箩t(yī)療的新常態(tài)，不同民族、地域、階層與利益群體往往有不同的習俗信仰與價值觀念，醫(yī)患矛盾與利益沖突不可避免。為此，理性協(xié)商成為解決相互差異的居民愿望及訴求的基本方法，它構(gòu)成了實現(xiàn)各種合作，找到各種合情合理優(yōu)化方案的基礎(chǔ)。

知情同意治理架構(gòu)的形成，意味著醫(yī)患共同體的治理模式正在發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。它解構(gòu)了傳統(tǒng)權(quán)威型與依附型的“中心-邊緣”的治理框架，摒棄了傳統(tǒng)醫(yī)生單中心主導(dǎo)下信息流動的垂直運行模式，將其重構(gòu)為權(quán)利的平等享有、醫(yī)患事務(wù)的平等參與、信息共享的分享型治理結(jié)構(gòu)。醫(yī)患協(xié)商的治理框架克服了家長主義與告知決策下的單邊模式之缺憾，將醫(yī)患關(guān)系置于具體的語境下并考察醫(yī)患互動的偶然事件，從而將共同決策與闡釋框架更好地延伸至醫(yī)患雙方[18]。協(xié)商通過對話建構(gòu)醫(yī)患信任，解決醫(yī)患糾紛，凝聚醫(yī)患共識。在臨床實踐中，協(xié)商要求雙方不僅關(guān)注自身利益，還應(yīng)具有公共精神。共同體治理就是建構(gòu)起相應(yīng)的公共性，推動共同體的公共性的發(fā)展[19],只有醫(yī)患共同體內(nèi)部充分展開對話與協(xié)商，才能使醫(yī)患事務(wù)得到合理解決與妥善處理。在協(xié)商過程中，醫(yī)患雙方相互尊重其主體、獨立與平等地位，使協(xié)商主體之間能夠有機會充分地、自由地表達自己的意愿和要求，并愿意在聆聽他者意愿和要求的過程中修正自己的價值偏好，以謀求共識[20]。協(xié)商對話基礎(chǔ)上的同意并非一個簡單的事件，它避免了患者利益訴求表達的梗塞現(xiàn)象，追求最大限度地達成“重疊理性共識”。它強調(diào)醫(yī)患雙方的相互信任與彼此依賴，摒棄了自然主義的家長主義模式與主觀主義的自主模式。

3.3 知情同意的制度安排為治理現(xiàn)代醫(yī)患共同體提供依托

在實踐進路上，知情同意為治理醫(yī)患共同體提供制度支撐。治理方式是一種關(guān)于治理主體在社會公共事務(wù)中作用、職責權(quán)限、相互關(guān)系與運行方式的制度安排?，F(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)的出現(xiàn)，使醫(yī)患共同體由傳統(tǒng)的個體醫(yī)療關(guān)系發(fā)展為現(xiàn)代的公共醫(yī)療關(guān)系，由傳統(tǒng)褊狹的個體空間拓展為現(xiàn)代的公共空間。在共同體的治理模式上，單一的醫(yī)生道德模式難以為繼，而必須依托于規(guī)范人的組織行為與公共行為的強制性制度。知情同意制度取代傳統(tǒng)的道德模式發(fā)揮其治理功能。

知情同意制度建設(shè)已成為我國醫(yī)患共同體治理的重要路徑。自20世紀90年代，知情同意獲得我國相關(guān)衛(wèi)生領(lǐng)域的合法身份，成為《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》的重要內(nèi)容；《中華人民共和國醫(yī)師法》與《中華人民共和國侵權(quán)責任法》亦從醫(yī)務(wù)人員的視角界定了患者知情同意權(quán)及其相關(guān)要求，明確規(guī)定了告知內(nèi)容與同意方式。2016年底實施的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》明確將“尊重患者權(quán)利”作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要維度；2017年《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十八條明確規(guī)定了特殊情形下醫(yī)療機構(gòu)責任；2018年的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》第十三條和十四條規(guī)定特殊情況下醫(yī)務(wù)人員告知的先后順序以及作為方式，將知情同意作為預(yù)防醫(yī)患糾紛的重要舉措。2021年實施的《中華人民共和國民法典》則進一步完善了患者同意規(guī)則，第一千二百一十九條規(guī)定：需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者近親屬說明，并取得其明確同意。該規(guī)定明確說明了保障患者知情同意權(quán)，及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該履行的說明義務(wù)；否則構(gòu)成對患者權(quán)利的侵犯，需要承擔侵權(quán)責任或賠償責任。它用“明確同意”取代了《中華人民共和國侵權(quán)責任法》中的“書面同意”，并增加了“不能”向患者說明的情況，為權(quán)利和義務(wù)的確定提供了明確的法律框架。2022年實施的《中華人民共和國醫(yī)師法》延續(xù)了《民法典》對于臨床診療的告知內(nèi)容和“明確同意”方式，同時強調(diào)臨床試驗和研究必須獲得“書面知情同意”。與時俱進的法律法規(guī)以制度形式確認了患者知情同意權(quán)的合法性，將知情同意作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，預(yù)防和處理醫(yī)患糾紛的重要形式。既明確了醫(yī)患雙方在共同體治理過程中的權(quán)利、義務(wù)及其邊界，也為醫(yī)患權(quán)益糾紛處理提供了制度依據(jù)。正是基于知情同意作為一種公共制度的建構(gòu)與治理發(fā)生的機緣，為其作為醫(yī)患共同體的治理提供了具體可行方案。

4 結(jié)論

醫(yī)患共同體的形成經(jīng)歷了“從情感共同體經(jīng)過利益共同體最終抵達健康共同體”的變遷,奠基于人的生命價值和健康存在的公共性認識[20]。醫(yī)患共同體治理順應(yīng)了社會治理現(xiàn)代化發(fā)展趨勢求，成為破解醫(yī)患難題、增進醫(yī)患福祉與建構(gòu)和諧醫(yī)患關(guān)系的應(yīng)然選擇。從治理視角解讀知情同意，為闡釋知情同意范疇提供新的路徑，這意味著知情同意已經(jīng)超越于純粹的倫理與法律范疇，成為具有公共性的分析框架與治理機制。知情同意作為患者權(quán)利和公共政策，適應(yīng)了現(xiàn)代社會的發(fā)展要求，是一種基于陌生人社會的“自我與他者同在、平等并為他者負責”的現(xiàn)代共同體治理機制[21]。實現(xiàn)知情同意的治理價值，需要良善的醫(yī)療制度與健康的社會環(huán)境，需要醫(yī)患雙方不斷磨合與適應(yīng)，培育具有公共理性的患者與醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的醫(yī)生。為此，需要防止醫(yī)務(wù)人員中心主義與純粹患者偏好兩種傾向。前者容易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員用醫(yī)學(xué)邏輯解決患者的非醫(yī)學(xué)問題，忽視患者的心理與社會需求，還會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員追求經(jīng)濟利益，而罔顧患者的健康利益。后者容易導(dǎo)致患者參與的非理性因素、無序化以及無責任化。如果說，醫(yī)療中心主義否定患者的合理訴求，那么患者偏好遺忘個體的公共理性甚至契約精神，均是共同體治理中的障礙。要防止這兩種傾向，既離不開制度的完善，也需要“激活”醫(yī)患雙方的公共理性。在醫(yī)患共同體的治理實踐中，不斷完善知情同意制度的操作性，減少其規(guī)制的漏洞與盲區(qū)，提高不同法律法規(guī)關(guān)于知情同意制度設(shè)置的銜接性與自洽性；加強醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)精神與患者公共理性、契約精神的培育，建構(gòu)健康和諧的醫(yī)患關(guān)系，實現(xiàn)醫(yī)患共同體的“善治”。