許吉祥 ，陳瑛瑋 ，王 一 ，閆慧慧 ，高澤龍 ，高俊嶺,2,3

1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032；

2國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心協(xié)同創(chuàng)新合作單位，上海，200032；

3上海市老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心核心單位，上海，200032

人口老齡化已成為世界各國(guó)面臨的重要挑戰(zhàn)之一[1]。中共中央國(guó)務(wù)院于2016年印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出“全民健康是建設(shè)健康中國(guó)的根本目的”，同時(shí)隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的不斷加速，促進(jìn)健康老齡化是推進(jìn)實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)的重要舉措[2]，此外中共中央國(guó)務(wù)院于2019年印發(fā)的《健康中國(guó)行動(dòng)(2019-2030)》也將老年友好環(huán)境建設(shè)作為“老年健康促進(jìn)行動(dòng)”的重要內(nèi)容?；诖死砟詈屠夏耆司蛹茵B(yǎng)老的現(xiàn)實(shí)需求，老年友好社區(qū)建設(shè)已成為實(shí)現(xiàn)健康老齡化的重要策略。

盡管不同國(guó)家或地區(qū)一直在推進(jìn)老年友好社區(qū)的建設(shè)活動(dòng)，但由于老年友好社區(qū)內(nèi)涵界定的差異性，老年友好社區(qū)的評(píng)價(jià)方法也不盡相同。目前，國(guó)內(nèi)外評(píng)價(jià)方法主要是以焦點(diǎn)訪談法為代表的定性分析方法和抽樣調(diào)查問(wèn)卷法為代表的定量分析方法為主[3]，前者雖然可以深入了解老年人作為社區(qū)居民對(duì)社區(qū)建設(shè)的看法，但這無(wú)法覆蓋到社區(qū)全體老年人，因此問(wèn)卷調(diào)查法被越來(lái)越多用于評(píng)價(jià)社區(qū)的老年友好性。然而目前國(guó)內(nèi)的研究更多集中在公共設(shè)計(jì)和資源可用性上[4-5]，但資源存在并不意味著老年人就能有效獲取。2017年，Park等研制的老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)量表將“人-環(huán)境適應(yīng)”理論融入其中[6]，具有良好的創(chuàng)新價(jià)值和研究意義，同時(shí)隨著我國(guó)城市和社區(qū)老年友好環(huán)境建設(shè)的不斷推進(jìn)，對(duì)其進(jìn)行修訂和驗(yàn)證可為我國(guó)老年友好社區(qū)的評(píng)價(jià)提供借鑒。

雙因子模型作為一種驗(yàn)證性因子分析方法相比于普通的單維模型在分析量表的維度問(wèn)題方面優(yōu)勢(shì)突出[7]。應(yīng)用雙因子模型不僅能同時(shí)探討特殊因子和一般因子的作用大小，還能分析特殊因子對(duì)效標(biāo)的獨(dú)立預(yù)測(cè)作用[8-10]，這對(duì)老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)量表的修訂提供了新的理論支撐。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

數(shù)據(jù)來(lái)源于2020年8月-2021年6月開(kāi)展的上海市和四川省攀枝花市老年衰弱篩查調(diào)查，抽樣方法為分層隨機(jī)抽樣，首先根據(jù)兩市城鄉(xiāng)老年人口數(shù)量的比例確定樣本量，并滿(mǎn)足最小單位居(村)委會(huì)至少200人的樣本量隨機(jī)選取街道社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)村)，聯(lián)系居委會(huì)及衛(wèi)生部門(mén)根據(jù)既定的隨機(jī)化原則(門(mén)牌號(hào)、生日等)隨機(jī)抽取家庭住址，確定和核實(shí)調(diào)查對(duì)象信息后開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。最終納入上海市松江區(qū)16個(gè)社區(qū)(村)共5000人以及攀枝花市13個(gè)社區(qū)(村)共3200人，總數(shù)8200人。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩市的65歲及以上常住居民(居住6個(gè)月以上)，無(wú)嚴(yán)重精神障礙并有能力配合調(diào)查員完成調(diào)查問(wèn)卷的填寫(xiě)，且對(duì)本次調(diào)查知情同意。本研究獲得復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)為IRB#2019-04-0741)。

1.2 研究方法

1.2.1 量表介紹。原老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)量表已公開(kāi)發(fā)表[8]，可供其他研究者自由使用。為了更好地適用我國(guó)文化特征，首先對(duì)量表進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的漢化翻譯，包括正譯、回譯與預(yù)調(diào)查等過(guò)程，最后的量表保持原有維度和條目；其中住宅3條、交通7條、社區(qū)環(huán)境6條、社會(huì)參與6條、社會(huì)包容6條、社區(qū)和健康服務(wù)4條。每個(gè)條目按Likert五分類(lèi)選項(xiàng)設(shè)置(“完全同意”計(jì)5分、“同意”計(jì)4分、“中立”計(jì)3分、“不同意”計(jì)2分、“完全不同意”計(jì)1分)。

1.2.2 資料收集方法。調(diào)查問(wèn)卷除老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)量表外，還包括性別、年齡、文化程度，以及主觀幸福感、失能和自我效能等問(wèn)題。所有問(wèn)卷均由統(tǒng)一培訓(xùn)后的調(diào)查員入戶(hù)一對(duì)一訪問(wèn)調(diào)查，剔除存在超過(guò)85%條目空缺或無(wú)基本信息的問(wèn)卷(有效記錄應(yīng)用序列平均值填補(bǔ)缺失值)[11]；存在前后邏輯錯(cuò)誤等無(wú)效問(wèn)卷，最終獲得上海市有效記錄4284條(有效率92.2%)，攀枝花市有效記錄2987條(有效率93.3%)，共計(jì)7271人納入了本研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用EpiData 3.1和問(wèn)卷星建立和收集數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SAS 9.4、SPSS 20.0和Mplus 7.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先經(jīng)探索性因子分析對(duì)量表進(jìn)行維度修訂；其次將老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)量表的變量當(dāng)作連續(xù)型變量處理并選用穩(wěn)健估計(jì)的MLM法擬合雙因子模型進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析[12]，進(jìn)一步對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行修訂確定最終模型而后計(jì)算量表的信效度；最后以老年人主觀幸福感、失能和自我效能為校標(biāo)變量，老年友好社區(qū)的特殊因子和全局因子為預(yù)測(cè)變量，分析闡明老年友好社區(qū)與主觀幸福感和失能的相關(guān)性以及老年友好社區(qū)在預(yù)測(cè)相關(guān)校標(biāo)變量的意義和作用。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次調(diào)查對(duì)象的男女比為1∶1.19；平均年齡為(73.9±5.9)歲；文化程度以小學(xué)及以下層次居多；月收入水平大多為2000-5000元/月。見(jiàn)表1。

表1 上海市和四川省攀枝花市被調(diào)查老年居民人口學(xué)特征分布

2.2 量表的探索性因子分析

為了進(jìn)行量表的維度修訂，隨機(jī)抽取總樣本量的70%并將量表全部32個(gè)條目納入進(jìn)行探索性因子分析[13]，結(jié)果顯示KMO系數(shù)為0.967，Bartlett檢驗(yàn)結(jié)果χ2=110743.317，P<0.001，表示該量表的各條目之間并非獨(dú)立[14]，因此可對(duì)其進(jìn)行因子分析。

本研究應(yīng)用主成分分析和最大方差法進(jìn)行分析，并根據(jù)以下原則確定最終公因子及其條目：①公因子特征根>1；②剔除只有1個(gè)條目的公因子；③剔除在各公因子上負(fù)荷接近或多重負(fù)荷的條目；④剔除在任何公因子上的負(fù)荷小于0.500的條目。最終所有條目被納入并得到5個(gè)公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率68.650%，其中32個(gè)條目中除條目23和條目25上的負(fù)荷分別為0.586和0.598，其余條目的負(fù)荷在各自公因子均高于0.600。修訂版量表的5個(gè)公因子根據(jù)其條目含義及內(nèi)容，可歸納為5個(gè)維度——住宅、交通、社區(qū)環(huán)境、社會(huì)參與、社會(huì)包容與健康服務(wù)。見(jiàn)表2。

表2 老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)量表探索性因子分析的因子負(fù)荷矩陣

2.3 量表的驗(yàn)證性因子分析

總樣本量剩余的30%用于驗(yàn)證性因子分析，通過(guò)調(diào)整條目間相關(guān)關(guān)系對(duì)模型進(jìn)一步修正，按照修正系數(shù)(modification indices，MI)進(jìn)行調(diào)整(MI>100時(shí))[15]，對(duì)條目11、12、13和條目14、16共4對(duì)條目進(jìn)行誤差相關(guān)修正，最終獲得最優(yōu)雙因子模型，各條目的標(biāo)準(zhǔn)化負(fù)載系數(shù)。見(jiàn)圖1。

圖1 老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)量表雙因子模型的標(biāo)準(zhǔn)化因子負(fù)荷

雙因子模型的驗(yàn)證結(jié)果中，32個(gè)條目的雙因子模型擬合結(jié)果良好，修正后的指標(biāo)更接近推薦值：χ2=2422.5；df=428；RMSEA=0.047(90%CI=0.045，0.048)；CFI=0.918；TLI=0.905；SRMR=0.055，且AIC和BIC指標(biāo)數(shù)值都有下降。見(jiàn)表3。

2.4 量表的信效度檢驗(yàn)

2.4.1 量表的信度檢驗(yàn)。修正后的老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)量表包含5個(gè)維度共32個(gè)條目，量表的解釋公共方差比例(explained common variance，ECV)以及未受影響的相關(guān)比例(percentage of uncontaminated correlations，PUC)指標(biāo)結(jié)果分別是0.645和0.800，表明量表的維度劃分合理。此外，總量表合成信度和總量表同質(zhì)性系數(shù)分別是0.972和0.871，總體上可看出量表的內(nèi)部一致性較好。最后，分量表的合成信度和同質(zhì)性系數(shù)結(jié)果也表明修正后的量表可靠性較好。見(jiàn)表4。

2.4.2 量表的效度檢驗(yàn)。①量表的結(jié)構(gòu)效度：探索性因子分析中，KMO=0.967>0.7(P< 0.001)[16-18]，另外驗(yàn)證性因子分析中雙因子模型的擬合指標(biāo)均優(yōu)于推薦值，這都說(shuō)明量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度[19]。見(jiàn)表3。②量表的區(qū)分效度：應(yīng)用兩個(gè)地區(qū)的總數(shù)據(jù)對(duì)修訂版量表進(jìn)行區(qū)分效度檢驗(yàn)的結(jié)果，以量表得分的上下50%分別作為社區(qū)評(píng)價(jià)維度評(píng)分的高低組，發(fā)現(xiàn)修訂版量表總得分及各分量表得分在高低組間均存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；并且結(jié)果在不同收入組的人群分布中也存在較好的區(qū)分度。采用偏相關(guān)分析，控制性別與年齡變量，社區(qū)各評(píng)價(jià)維度均與老年人的主觀幸福感和失能存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，且在不同收入群體中結(jié)果一致；除住宅維度之外，社區(qū)評(píng)價(jià)各維度和總體與失能呈顯著負(fù)相關(guān)，該結(jié)果在中低收入組中得到驗(yàn)證，但在高收入組中各評(píng)價(jià)維度均與失能無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。見(jiàn)表5和表6。③雙因子模型的預(yù)測(cè)效應(yīng)：以老年人主觀幸福感、失能和自我效能3個(gè)變量合并為校標(biāo)潛變量，預(yù)測(cè)老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)量表6個(gè)因子對(duì)效標(biāo)變量的預(yù)測(cè)作用，預(yù)測(cè)系數(shù)即為標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)系數(shù)。結(jié)果表明除了“住宅”和“社會(huì)環(huán)境”這兩因子的P<0.05，其他幾個(gè)因子的結(jié)構(gòu)系數(shù)都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中“總量表”這個(gè)一般因子的系數(shù)最大為0.549。見(jiàn)表7。

表3 老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)量表雙因子模型的驗(yàn)證結(jié)果

表4 老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)量表信度檢驗(yàn)結(jié)果

表5 老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)量表高低組間得分比較以及與主觀幸福感和失能的偏相關(guān)分析

表6 老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)量表在不同收入人群間與主觀幸福感和失能的偏相關(guān)分析

表7 老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)量表各因子的預(yù)測(cè)效度

3 討論

3.1 修訂版老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)量表具有良好的信效度

通過(guò)探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析修訂后的老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)量表的信效度檢驗(yàn)結(jié)果表明量表的維度劃分合理，內(nèi)部一致性較好，也具有較好的區(qū)分度和結(jié)構(gòu)性。此外，修訂版量表與原量表的維度保持一致，但增加了一些條目間的關(guān)聯(lián)， 在分析中能夠很好優(yōu)化結(jié)構(gòu)模型，得到較為良好的結(jié)果。在社區(qū)環(huán)境維度中，將條目11、12、13相互關(guān)聯(lián)，其皆為涉及人行道路的相關(guān)方面，老年人每日活動(dòng)大多為步行，在步行過(guò)程中其他交通對(duì)其的禮讓和關(guān)懷是體現(xiàn)敬老、友好的一種主觀形式，而良好的步行道設(shè)計(jì)能夠提供老年人的安全保障，也是作為評(píng)價(jià)老年友好環(huán)境的重要方面[20]。此外，處在同一維度的條目15和條目16分別側(cè)重于馬路上機(jī)動(dòng)車(chē)和非機(jī)動(dòng)車(chē)是否能禮讓行人，具有關(guān)聯(lián)統(tǒng)一性，都體現(xiàn)了對(duì)老年人行路安全的重視度。而在修訂版量表中的社會(huì)包容與健康服務(wù)維度，結(jié)合了原英文量表中的兩個(gè)維度，融入了條目23-32，可歸納為社會(huì)層面對(duì)老年群體提供的幫助，包含社區(qū)街道和公共機(jī)構(gòu)、部門(mén)等對(duì)老年人的日常態(tài)度，同時(shí)涉及社區(qū)提供的活動(dòng)與幫助，給予老年人充分的社會(huì)參與度，這不僅有益于身心健康、促進(jìn)人際交往，并且能夠構(gòu)建社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)，高水平的社會(huì)參與對(duì)老年人提升其生活品質(zhì)和主觀幸福感有著顯著影響[21-23]，這也是衡量社區(qū)這一基本單位環(huán)境友好的重要方面。

3.2 修訂版老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)量表具有良好的外推性

社區(qū)作為老年人活動(dòng)的主要場(chǎng)所，老年人的心理健康容易受到諸多社區(qū)內(nèi)的環(huán)境因素影響[24]，建設(shè)好老年友好社區(qū)是應(yīng)對(duì)老齡化進(jìn)程及預(yù)防老年人群心理疾病的重要舉措。在失能的相關(guān)性分析中，除了住宅，其他的各評(píng)價(jià)維度和總量表均與老年人群的失能情況呈負(fù)相關(guān)。本研究的評(píng)價(jià)量表中，住宅維度的條目偏向涉及經(jīng)濟(jì)水平和日常需求，而失能更多與老年人的自身健康狀態(tài)密切相關(guān)，故住宅可能與失能缺乏相關(guān)性。此外，在不同收入的老年人群分組中，社區(qū)評(píng)價(jià)各維度與失能情況在高收入組人群中無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)。由于高收入組老年人對(duì)于生活有更多樣的選擇，且普遍更加注重自身健康，能夠通過(guò)較多的機(jī)會(huì)和方式來(lái)保持活動(dòng)能力[25]；而相對(duì)地，中低收入組在生活中的選擇相較局限，更依賴(lài)于社區(qū)環(huán)境，更能體現(xiàn)在此維度中的各因素與失能的相關(guān)性[26]。

3.3 老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)量表具有一定的預(yù)測(cè)意義

此外，基于預(yù)測(cè)視角下分析評(píng)價(jià)老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)量表也具有現(xiàn)實(shí)意義。人-環(huán)境適應(yīng)理論指出一個(gè)人的健康和獨(dú)立老化的能力取決于他的內(nèi)在能力與環(huán)境之間的關(guān)系[27]。人-環(huán)境適應(yīng)在自我核心評(píng)價(jià)與健康生活之間起到關(guān)鍵的中介作用，人群對(duì)外部環(huán)境的適應(yīng)一定程度上能夠引導(dǎo)心理健康和社會(huì)滿(mǎn)意度[28]。 環(huán)境支持對(duì)老年人及弱勢(shì)群體具有顯著補(bǔ)償作用，或?qū)⒊蔀樯鐣?huì)實(shí)現(xiàn)適老化的關(guān)鍵，弱勢(shì)群體適應(yīng)良好的外在環(huán)境對(duì)其自身的健康能夠產(chǎn)生積極影響[29]。因此，老年友好社區(qū)評(píng)價(jià)不僅應(yīng)當(dāng)融合環(huán)境的各個(gè)方面，還應(yīng)當(dāng)注重環(huán)境與老年人的內(nèi)在需求相結(jié)合。因此，本文選取主觀幸福感、失能和自我效能的組合為校標(biāo)潛變量，同時(shí)結(jié)合雙因子模型在預(yù)測(cè)方面的優(yōu)勢(shì)及相關(guān)性分析結(jié)果，預(yù)測(cè)得到在該量表的5個(gè)維度中，“社會(huì)包容與健康服務(wù)”對(duì)于預(yù)測(cè)老年人主觀幸福感、失能和自我效能方面最為突出，其次是社區(qū)參與和交通。但綜合來(lái)看，全局因子的預(yù)測(cè)系數(shù)是最大的，達(dá)到了0.549，這也表明計(jì)算本量表的總分來(lái)預(yù)測(cè)老年人的主觀幸福感、失能和自我效能這些校標(biāo)變量是較為合理的。

本研究也存在一些局限性，不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)于老年友好環(huán)境建設(shè)有不同的側(cè)重，因此本文引用的老年友好社區(qū)的評(píng)價(jià)條目有限，現(xiàn)實(shí)中可能還遠(yuǎn)不止這些，未來(lái)的研究可能還有待與我國(guó)不同地區(qū)的實(shí)際發(fā)展情況相結(jié)合進(jìn)一步地補(bǔ)充以應(yīng)用在社區(qū)的評(píng)價(jià)中，并探索其他適用于國(guó)內(nèi)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以及不同維度對(duì)居民不同健康方面的影響機(jī)制。