紀(jì) 凱 ，唐 玲 ，朱 瑩，鄭 信，趙藍(lán)藍(lán)，白忠良，陳 任，2

1安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽合肥，230032；2安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院，安徽宿州，234000

作為分級診療制度核心的內(nèi)容，雙向轉(zhuǎn)診在優(yōu)化衛(wèi)生資源配置與利用、降低醫(yī)療費(fèi)用、提升醫(yī)療體系整體運(yùn)行效率等方面具有重要的作用，是解決我國“看病難，看病貴”重大民生問題的突破口。早在1997年，我國在《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中第一次提出要建立雙向轉(zhuǎn)診制度。國務(wù)院在2015年頒布的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提到要逐步建成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。2020年《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》再次強(qiáng)調(diào)，建立健全雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診流程。隨著國家對整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不斷重視與投入，雙向轉(zhuǎn)診取得了階段性成果，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力薄弱，大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)，利益分配機(jī)制不健全，醫(yī)保制度不適應(yīng)，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難等問題依然嚴(yán)峻[1-2]。許多學(xué)者提出國外政府不同程度的介入和關(guān)鍵的“守門人”全科醫(yī)生有效保障了其雙向轉(zhuǎn)診制度落實(shí)，但由于不同國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制存在差異，難以在我國復(fù)刻和推行[3]。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者結(jié)合了利益相關(guān)者理論、協(xié)同理論、資源依賴?yán)碚摗⒉┺恼摰壤碚撎剿麟p向轉(zhuǎn)診要素、路徑和對策，而運(yùn)用共生理論的研究甚少[4-6]。所以本研究在共生理論視域下，分別從共生單元、共生環(huán)境、共生模式3個(gè)要素探討我國雙向轉(zhuǎn)診推進(jìn)過程的阻力，提出完善雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施路徑，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療資源互補(bǔ)與整合，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的理想醫(yī)療服務(wù)模式。

1 共生理論的概念

1879年德國真菌學(xué)家安東·德貝里首次提出生物界廣義“共生”概念，他將其定義為“不同種屬密切生活在一起”，現(xiàn)代生物學(xué)認(rèn)為，“共生”的內(nèi)涵是兩種或多種生物由于生存發(fā)展的需要，會按照某種特定的模式相互依賴、作用、互補(bǔ)地生活在一起，進(jìn)而形成互惠共利、協(xié)同進(jìn)化的關(guān)系[7-8]。隨著社會科學(xué)的不斷發(fā)展，尤其20世紀(jì)中葉以來，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)“共生”并不僅僅是生物現(xiàn)象,也是普遍的社會現(xiàn)象,共生理論開始應(yīng)用于社會科學(xué)領(lǐng)域[8-10]。在社會科學(xué)領(lǐng)域，“共生”的內(nèi)涵是在共生環(huán)境中，各個(gè)共生單元按照某種特定的共生模式進(jìn)而發(fā)展形成的復(fù)雜社會關(guān)系，而且在人類社會生活中共生關(guān)系廣泛存在，其本質(zhì)是合作、互利、互補(bǔ)與和諧[11-12]。從其內(nèi)涵來看，“共生”可以劃分為3個(gè)要素，分別是共生環(huán)境、共生單元和共生模式，三者相互影響、相互作用[7]。

2 共生理論視角下雙向轉(zhuǎn)診共生邏輯

解決當(dāng)前我國“看病難，看病貴”的頑疾，不僅需要大醫(yī)院騰出資源去攻克疑難危重病例，還需要基層醫(yī)院去消化常見多發(fā)病例與上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的康養(yǎng)患者，二者有序銜接、上下聯(lián)動、高度協(xié)同，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的理想醫(yī)療服務(wù)模式，這與共生理論具有天然的契合性。本研究把雙向轉(zhuǎn)診體系視為一個(gè)共生體系，雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系即為共生關(guān)系(圖1)。所以從宏觀上看，雙向轉(zhuǎn)診體系主要包含上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩個(gè)共生單元。具體而言，上級醫(yī)院指大中型醫(yī)院和?？漆t(yī)院，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。共生關(guān)系是在特定的環(huán)境中形成和發(fā)展的，共生單元之外所有因素的總和構(gòu)成共生環(huán)境，包含政策法規(guī)、文化傳統(tǒng)等社會環(huán)境。共生單元相互作用或相互結(jié)合形成的共生模式，是共生系統(tǒng)與環(huán)境之間相互博弈的結(jié)果。因而雙向轉(zhuǎn)診共生模式是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院的聯(lián)結(jié)與互動，包含轉(zhuǎn)診服務(wù)、制度、資源、責(zé)權(quán)等方面的分配整合和價(jià)值共生，而資源又可以細(xì)化為人、財(cái)、物、信息等要素，體現(xiàn)著雙向轉(zhuǎn)診共生體系內(nèi)部的管理和實(shí)際運(yùn)行效果。

圖1 共生理論視角下雙向轉(zhuǎn)診共生系統(tǒng)

3 共生理論視角下雙向轉(zhuǎn)診困境分析

3.1 雙向轉(zhuǎn)診的共生單元困境

3.1.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平不高。首先，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不清晰的職能定位，雙向轉(zhuǎn)診大中型醫(yī)院的定位理應(yīng)是攻堅(jiān)克難，治療疑難雜癥，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更應(yīng)專注于康復(fù)保健服務(wù)和全科功能，但現(xiàn)實(shí)情況是我國綜合性醫(yī)院承擔(dān)了很大一部分基礎(chǔ)性疾病的診治，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療功能萎縮。其次，長期以來我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平低下和醫(yī)療設(shè)備缺乏是制約患者下轉(zhuǎn)到基層的首要因素。由于基層醫(yī)療水平受限加之大型綜合醫(yī)院資源優(yōu)勢產(chǎn)生的“虹吸”效應(yīng)，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨人員學(xué)歷偏低、結(jié)構(gòu)不合理、專業(yè)技術(shù)缺乏，人才流失等困境[13]。除此之外，受醫(yī)保藥物目錄限制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少相應(yīng)藥品、診療設(shè)施不齊全、設(shè)備陳舊、醫(yī)療環(huán)境較差等方面也制約了雙向轉(zhuǎn)診順利實(shí)施?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不足不僅造成上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)患缺乏信任，降低下轉(zhuǎn)意愿，還使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于缺乏相應(yīng)的資源而面臨“接不住”的難題[14]。

3.1.2 上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)動力不足。缺乏統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診過程中無章可循，全靠醫(yī)生自由量裁，不同醫(yī)生認(rèn)可的轉(zhuǎn)診指征存在差異，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診缺乏有序性[15]。部分醫(yī)院雖然建立了轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但是流程繁瑣，激勵(lì)制度和監(jiān)管措施的缺位，同時(shí)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力缺乏信任，嚴(yán)重影響了醫(yī)生下轉(zhuǎn)的積極性。上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合理的利益分配機(jī)制未建立，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，為提高醫(yī)療業(yè)務(wù)、發(fā)展醫(yī)院及增加個(gè)人的績效獎(jiǎng)勵(lì)，大醫(yī)院往往不愿意下轉(zhuǎn)患者，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往成為大醫(yī)院的患者流量入口，造成“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”“單向轉(zhuǎn)診”，很大程度上阻礙了雙向轉(zhuǎn)診的順利開展[3]。

3.1.3 信息化建設(shè)落后，醫(yī)患認(rèn)可度低。作為推動分級診療發(fā)展的重要途經(jīng)之一，轉(zhuǎn)診平臺的建立和完善成為我國分級診療過程中亟待解決的問題。申穎等在對我國雙向轉(zhuǎn)診的系統(tǒng)評價(jià)中發(fā)現(xiàn)，232篇文獻(xiàn)中68篇強(qiáng)調(diào)了信息技術(shù)平臺發(fā)展滯后[1]。大型醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往有各自獨(dú)立的信息系統(tǒng)，彼此間尚做不到互聯(lián)互通，轉(zhuǎn)診過程中廣泛存在的信息壁壘導(dǎo)致上下級機(jī)構(gòu)間信息難以暢通的交流和共享，進(jìn)而產(chǎn)生重復(fù)檢驗(yàn)、檢查、隨訪困難、服務(wù)連續(xù)性缺乏等障礙影響雙向轉(zhuǎn)診的順利推進(jìn)。醫(yī)患雙方的認(rèn)可度不高是雙向轉(zhuǎn)診工作面臨的又一大難題，作為轉(zhuǎn)診過程中核心參與者，醫(yī)患的認(rèn)知和態(tài)度直接影響雙向轉(zhuǎn)診的順利開展。由于宣傳教育不到位，患者長期以來對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在偏見，甚至不知曉轉(zhuǎn)診制度，而醫(yī)生不熟悉轉(zhuǎn)診流程，供需雙方的認(rèn)知偏差嚴(yán)重制約雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)[2, 16]。

3.2 雙向轉(zhuǎn)診的共生模式困境

3.2.1 統(tǒng)一高效的雙向轉(zhuǎn)診模式缺乏。在國家政策的大力推動下，全國各地都因地制宜探索適合本地社會經(jīng)濟(jì)文化狀況的雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)，發(fā)展形成了形式多樣的雙向轉(zhuǎn)診模式[3, 17]。雙向轉(zhuǎn)診模式研究逐年增多，通過文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn)我國主要有醫(yī)院托管模式、院辦院管模式、政府主導(dǎo)模式、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以利益為導(dǎo)向的松散式模式及醫(yī)聯(lián)體模式(分松散型和緊密型)5種較為成熟的雙向轉(zhuǎn)診模式[1, 3]，各轉(zhuǎn)診模式的特點(diǎn)見表1。由于當(dāng)前我國的雙向轉(zhuǎn)診仍然處于探索階段，各地區(qū)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診有不同的做法，所以發(fā)展不均衡，轉(zhuǎn)診模式過于寬泛，難以形成統(tǒng)一高效的雙向轉(zhuǎn)診模式。紛亂的轉(zhuǎn)診模式增添了雙向轉(zhuǎn)診的頂層政策設(shè)計(jì)的難度，同時(shí)也阻礙了部分先進(jìn)模式的推廣和落地。

表1 雙向轉(zhuǎn)診模式的特點(diǎn)

3.2.2 雙向轉(zhuǎn)診互惠共生模式難以實(shí)現(xiàn)。共生理論視角下，從行為方式上看，存在寄生、偏利共生和互惠共生3種模式，區(qū)別在于共生單元之間是否相互作用產(chǎn)生新的能量及其分配的情況；從組織程度上看，存在點(diǎn)共生、間歇共生、連續(xù)共生和一體化共生，其本質(zhì)是共生單元之間相互依存、相互聯(lián)結(jié)的緊密程度[7]。寄生模式下不會產(chǎn)生新能量，偏利共生模式會產(chǎn)生新能量但僅有一方能分配，互惠共生模式產(chǎn)生新能量且雙方都能分配。依據(jù)新能量在共生單元之間是否均衡分配，互惠共生模式又可以細(xì)分為對稱性和非對稱性兩種形式。綜上所述，一體化對稱性互惠共生模式是最理想的共生狀態(tài)，共生單元緊密聯(lián)結(jié)、協(xié)作共贏、利益共享。

綜合分析比較現(xiàn)行較為成熟的5種雙向轉(zhuǎn)診模式發(fā)現(xiàn)，除緊密型醫(yī)聯(lián)體模式外，大部分利益分配機(jī)制仍然不健全，難以實(shí)現(xiàn)資源的合理分配[1, 18-19]，屬于非一體化偏利共生模式。雙向轉(zhuǎn)診上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間雖然存在一定互動和聯(lián)系并且能夠產(chǎn)生新能量，但臨時(shí)性、間歇性、不連續(xù)性和局部性現(xiàn)象普遍存在。由于二者長期不平衡、不充分的發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生資源呈現(xiàn)倒三角分布的現(xiàn)實(shí)困境，在配套政策、財(cái)政投入、機(jī)構(gòu)數(shù)量和人力資源等方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)始終處于弱勢地位，導(dǎo)致大量資源涌向大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)重影響了雙向轉(zhuǎn)診共生體系的發(fā)展和落實(shí)。

3.2.3 雙向轉(zhuǎn)診緊密型醫(yī)聯(lián)體模式發(fā)育不全。作為推動分級診療有序發(fā)展和優(yōu)化衛(wèi)生資源合理配置的有效手段，健康共同體模式尤其是緊密型醫(yī)聯(lián)體模式逐漸受到政府和相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的關(guān)注和重視，將成為雙向轉(zhuǎn)診未來發(fā)展的新常態(tài)[20-22]。緊密型醫(yī)聯(lián)體模式的關(guān)鍵是雙向轉(zhuǎn)診發(fā)生于醫(yī)療集團(tuán)的內(nèi)部，將上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)榧瘓F(tuán)內(nèi)部關(guān)系，將機(jī)構(gòu)間的競爭關(guān)系轉(zhuǎn)化為合作關(guān)系，消除利益矛盾，構(gòu)建利益共同體。理論上緊密型醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診模式能夠?qū)崿F(xiàn)一體化對稱性互惠共生關(guān)系，但是在醫(yī)聯(lián)體的實(shí)際運(yùn)作過程中，追求片面的形式整合，關(guān)系松散，合作不穩(wěn)定，缺乏統(tǒng)籌管理和規(guī)范，工作效率低下，導(dǎo)致連體不連心，雙向轉(zhuǎn)診效果大打折扣[23]。

3.3 雙向轉(zhuǎn)診的共生環(huán)境困境

3.3.1 政策措施不完善，約束和激勵(lì)機(jī)制不健全。國家和地方政府雖然出臺了一系列文件去鼓勵(lì)雙向轉(zhuǎn)診的建立，但是目前仍然處于摸索階段，在推行方面尚未形成統(tǒng)一有效的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和配套的支持政策[24]。第一，轉(zhuǎn)診要滿足各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的利益及發(fā)展規(guī)劃需求，主管部門缺乏對上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診制度的規(guī)范與監(jiān)督。第二，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在雙向轉(zhuǎn)診制度中承擔(dān)的職責(zé)與任務(wù)不明確，功能職責(zé)易缺乏相應(yīng)的指導(dǎo)規(guī)范。導(dǎo)致各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的責(zé)任主體不明晰，難以對整個(gè)轉(zhuǎn)診制度過程進(jìn)行管理與考核，因而無法保障雙向轉(zhuǎn)診制度的順利實(shí)施。第三，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不匹配，雙向轉(zhuǎn)診中醫(yī)保報(bào)銷比例不統(tǒng)一、不合理，基層基本藥物覆蓋不全面，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥在雙向轉(zhuǎn)診中沒有實(shí)現(xiàn)有效的聯(lián)動，發(fā)揮不了積極的引導(dǎo)作用。

3.3.2 社會就診觀念固化，公民轉(zhuǎn)診意識淡薄。近年來，我國社會經(jīng)濟(jì)水平飛速發(fā)展，社會對于高質(zhì)量、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的需求愈加強(qiáng)烈。由于醫(yī)保政策的長期放開，公民自由就醫(yī)的習(xí)慣已經(jīng)固化，同時(shí)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任，所以即使身體出現(xiàn)輕微不適，也往往會選擇去大醫(yī)院找專家，而處于康復(fù)期的患者同樣會拒絕下轉(zhuǎn)[25]。公民意識淡薄是影響雙向轉(zhuǎn)診制度推進(jìn)的另一大因素，大量研究發(fā)現(xiàn)居民對雙向轉(zhuǎn)診制度的知曉率低下，包括許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對雙向轉(zhuǎn)診的概念、流程與方法也缺乏了解[26]。由于信息不對稱，部分慢性疾病或者處于術(shù)后康復(fù)期的患者，雖然可以轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，但由于患者對自身診療情況和相關(guān)政策的把握度不足，即使有轉(zhuǎn)診意愿也很難提出自身的意見，影響雙向轉(zhuǎn)診工作的順利開展。

4 共生理論視角下雙向轉(zhuǎn)診路徑與對策

本文在共生理論視角下，基于共生單元、共生模式和共生環(huán)境3個(gè)共生要素，探討構(gòu)建推動雙向轉(zhuǎn)診制度向好發(fā)展的路徑和對策。見圖2。

圖2 共生理論視角下雙向轉(zhuǎn)診共生路徑

4.1 建立協(xié)同聯(lián)動、高質(zhì)的共生單元

4.1.1 明確功能定位，夯實(shí)基層基礎(chǔ)。發(fā)展滯后、底子薄弱，基層醫(yī)療服務(wù)水平一直是醫(yī)改關(guān)注的重點(diǎn)，強(qiáng)基層是實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診制度的主要路徑。首先，要明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能定位，基層醫(yī)務(wù)人員尤其是全科醫(yī)生要重點(diǎn)負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)健康教育、慢性病管理、健康干預(yù)、疾病狀態(tài)識別以及適時(shí)轉(zhuǎn)診服務(wù)，而不是專注于全方位解決人群疾病與健康管理的所有問題。其次，人才是關(guān)鍵，基層衛(wèi)生人才的使用、激勵(lì)和能力的提升是強(qiáng)基層最核心的因素，不僅要強(qiáng)化對口支援，上級醫(yī)院向下輸送優(yōu)質(zhì)人才和醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)人才、資源“雙下沉”，還要建立和完善競爭激勵(lì)機(jī)制，不斷提升基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇，在編制、職稱、人才福利、進(jìn)修學(xué)習(xí)培訓(xùn)等方面給予基層更多的傾斜，調(diào)動基層醫(yī)務(wù)工作者的積極性。最后，強(qiáng)化信息技術(shù)在基層衛(wèi)生服務(wù)中的作用，如“智醫(yī)助理”等可以實(shí)現(xiàn)智能輔助診斷和慢病智能管理、異常指標(biāo)預(yù)警、健康檔案存儲、在線獲得技術(shù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)推送等功能，切實(shí)提升基層診療服務(wù)質(zhì)量和效率。

4.1.2 統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，激發(fā)下轉(zhuǎn)動力。雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的缺乏和不統(tǒng)一，是導(dǎo)致分級診療下轉(zhuǎn)不暢的重要原因。一方面，要制定一套統(tǒng)一明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建立完善疾病輕、重、緩、急的判定標(biāo)準(zhǔn)，制定科學(xué)的轉(zhuǎn)診指征，讓雙向轉(zhuǎn)診尤其是上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生下轉(zhuǎn)有據(jù)可依。另一方面，繁瑣的轉(zhuǎn)診流程嚴(yán)重制約了醫(yī)患轉(zhuǎn)診的積極性，要簡化轉(zhuǎn)診流程，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益分配機(jī)制也是雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)的重點(diǎn)，建立以公益性為導(dǎo)向、長效激勵(lì)為目的績效考核機(jī)制，通過調(diào)整服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付等途徑來激發(fā)大中型醫(yī)院下轉(zhuǎn)內(nèi)生動力，將常見病、慢性病、術(shù)后康復(fù)患者下轉(zhuǎn)至基層，切實(shí)緩解上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的困境。

4.1.3 搭建轉(zhuǎn)診平臺，破除信息壁壘。信息化作為雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)的輔助工具，是促進(jìn)信息共享和醫(yī)療衛(wèi)生資源整合的最佳實(shí)現(xiàn)途徑。第一，要自上而下推動分級診療信息系統(tǒng)的構(gòu)建，搭建雙向轉(zhuǎn)診信息平臺，打破不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息孤島現(xiàn)象，破除雙向轉(zhuǎn)診信息壁壘。第二，搭建雙向轉(zhuǎn)診平臺要以實(shí)現(xiàn)上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的檢查結(jié)果、電子病歷、醫(yī)囑等健康數(shù)據(jù)及時(shí)共享和互認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)，減少非必要的重復(fù)檢查，為提供優(yōu)質(zhì)連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，進(jìn)而提高雙向轉(zhuǎn)診的可操作性和效率。

4.2 構(gòu)建一體化對稱性互惠共生模式

4.2.1 加強(qiáng)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診共生組織機(jī)制。在共生理論下，緊密型對稱性互惠共生模式是共生單元及共生關(guān)系在與外部共生環(huán)境相互作用下協(xié)同進(jìn)化達(dá)成的最優(yōu)形態(tài)，在雙向轉(zhuǎn)診中對應(yīng)的是人、財(cái)、物、信息等資源高度整合的緊密型醫(yī)聯(lián)體。在緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體框架內(nèi)，革新當(dāng)前層級化、條塊化的管理體制，打破機(jī)構(gòu)間的經(jīng)濟(jì)壁壘，為實(shí)現(xiàn)共同的利益而提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的整合與共享，能有效推動雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)。但目前我國醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診建設(shè)普遍存在的共生關(guān)系松散、聯(lián)而不通、動而乏力、共生單元受惠不均、流于形式化的情況，應(yīng)該進(jìn)一步厘清大中型醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，做細(xì)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，做簡轉(zhuǎn)診流程，進(jìn)一步建立和完善目標(biāo)一致、職責(zé)明確的組織體系、協(xié)作機(jī)制和管理體制，通過行政、法律、經(jīng)濟(jì)等綜合途徑，有效推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)聯(lián)動、深度共生。

4.2.2 構(gòu)建一體化對稱性互惠共生模式，建立雙向轉(zhuǎn)診共生運(yùn)行機(jī)制。雙向轉(zhuǎn)診一體化對稱性互惠共生模式的運(yùn)行要求服務(wù)聯(lián)、利益聯(lián)，信息聯(lián)和緊密聯(lián)。第一，在服務(wù)上，以患者為中心，將上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的包括門診、檢查、住院、轉(zhuǎn)診等服務(wù)緊密銜接，通過建立可視化的規(guī)章制度，明確慢性病、常見病、疑難重癥以及康復(fù)患者相關(guān)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)流程和工作機(jī)制，保障服務(wù)的質(zhì)量、連續(xù)性和便捷性。第二，在利益關(guān)系上，要深刻體會公平合理的利益分配制度是提升各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診積極性的重要措施，需充分考慮各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間差異化的利益訴求，并建立和完善監(jiān)督和考核指標(biāo)體系，強(qiáng)化過程性考核，將患者滿意度、相關(guān)制度的建立、轉(zhuǎn)診數(shù)量、基層首診量等情況與醫(yī)院等級評審、部門績效、財(cái)政投入掛鉤，確保雙向轉(zhuǎn)診落到實(shí)處。第三，在信息上，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的優(yōu)勢，建立區(qū)域內(nèi)不同機(jī)構(gòu)的信息互聯(lián)互通機(jī)制。要更進(jìn)一步破除技術(shù)瓶頸和行政壁壘，整合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息數(shù)據(jù)平臺，暢通信息渠道，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)健康信息共享共用、結(jié)果互認(rèn)。最后，要做好轉(zhuǎn)診雙方合作的緊密性、穩(wěn)定性和可持續(xù)性，避免蜻蜓點(diǎn)水般偶然、間歇的聯(lián)結(jié)，充分挖掘健康服務(wù)共同體的巨大潛能，打開雙向轉(zhuǎn)診新局面。

4.3 營造正向積極的共生環(huán)境

4.3.1 加大政策扶持力度，發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用。要引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診向緊密型對稱性互惠共生關(guān)系發(fā)展，必須對共生環(huán)境給予優(yōu)化。首先，政府部門應(yīng)積極釋放政策利好信號，充分發(fā)揮其統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和頂層設(shè)計(jì)的職能，加強(qiáng)相應(yīng)的配套措施支持，突出雙向轉(zhuǎn)診在進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要作用，著力營造高效、和諧的共生環(huán)境。其次，加強(qiáng)醫(yī)保制度約束性、改革支付方式，大幅提升分級診療中轉(zhuǎn)診患者或者降低非轉(zhuǎn)診患者醫(yī)保報(bào)銷比例，積極探索按疾病診斷分組和按病種分值付費(fèi)為主，按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方面的付費(fèi)方式為輔的復(fù)合型醫(yī)保支付方式。最后，加快推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社會藥房托管等辦法的實(shí)施，切實(shí)解決基層因缺乏相應(yīng)治療藥物而面臨接不住下轉(zhuǎn)患者的問題，使醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥在雙向轉(zhuǎn)診中真正實(shí)現(xiàn)有效聯(lián)動。

4.3.2 積極宣傳引導(dǎo)，提升醫(yī)患轉(zhuǎn)診意識。作為分級診療重要的組成部分，對雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行正確宣傳和引導(dǎo)非常重要。從供方來看，應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診制度的學(xué)習(xí)，使其深刻認(rèn)識雙向轉(zhuǎn)診制度的重要意義，并在日常工作中積極主動引導(dǎo)患者進(jìn)行上轉(zhuǎn)和和先轉(zhuǎn)，樹立以患者為中心的理念，最大限度滿足患者多元化、連續(xù)性的醫(yī)療需求，從而促進(jìn)患者合理分流和醫(yī)療衛(wèi)生資源有效利用。從需方來看，要通過互聯(lián)網(wǎng)等媒介和方式，大力宣傳雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)政策，提升居民對雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知水平，糾正患者不合理就醫(yī)觀念，牢固形成“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的意識。