潘思思 王娜 宋霞

如今，針對驅(qū)動基因變異的靶向治療藥物已經(jīng)為惡性腫瘤患者帶來了長期獲益和生存，近年來靶向治療因其獨特的作用機制、突破性的療效和較少的不良反應也一直是腫瘤藥物研發(fā)的方向，然而，隨之而來的便是靶向治療耐藥的問題，解決酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors, TKIs）類藥物的耐藥問題是精準醫(yī)學時代的關鍵挑戰(zhàn)。一些證據(jù)表明，間質(zhì)‐上皮細胞轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal‐epithelial transition factor, MET）擴增是表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）等驅(qū)動基因陽性非小細胞肺癌（non‐small cell lung cancer, NSCLC）患者接受TKIs類藥物治療后獲得性耐藥的一致性分子機制，雙靶聯(lián)合治療策略有望可以克服MET擴增介導的獲得性耐藥。本文就MET基因及其信號通路、MET擴增的檢測、獲得性耐藥現(xiàn)狀及其聯(lián)合治療策略進行了綜述。

1 MET基因和肝細胞生長因子（hepatocyte growth factor, HGF）/MET信號通路

MET基因，位于人類7號染色體長臂（7q21‐31）上，全長約125 kb，由21個外顯子和20個內(nèi)含子組成，其編碼分子量約150 kDa的c‐MET蛋白前體，經(jīng)局部糖基化后生成一個190 kDa的糖蛋白，該糖蛋白進一步剪切為α亞基（50 kDa）和β亞基（140 kDa），兩者以二硫鍵連接形成一個異源二聚體‐酪氨酸激酶受體，即為c‐MET蛋白，也被稱為肝細胞生長因子受體（hepatocyte growth factor receptor, HGFR）[1]。

HGF是目前發(fā)現(xiàn)的c‐MET的唯一配體，是間質(zhì)細胞在發(fā)育過程中產(chǎn)生和分泌的旁分泌信號分子。成熟的活性HGF是由α鏈和β鏈通過二硫鍵形成的二聚體。只有當c‐Met和HGF的α鏈完全結(jié)合時，才能完全誘導HGF/MET信號通路的激活[2]。在生理狀態(tài)下，HGF/MET信號通路的激活，負責調(diào)控多種生物學過程，包括細胞發(fā)育、增殖等，這對于多細胞生物體的完整性至關重要[2]。在胚胎發(fā)育過程中，MET‐HGF結(jié)合可以促進肌肉生長和神經(jīng)系統(tǒng)的形成[3]。在成年生物體內(nèi)，它具有促進傷口愈合、組織修復及阻礙器官纖維化的生物學功能[3]。而HGF/MET信號通路的失調(diào)不僅可以誘導腫瘤的發(fā)生，而且還會導致腫瘤的侵襲、增殖、血管生成和轉(zhuǎn)移擴散等[4]。c‐MET通路的異常激活主要包括三種類型：MET外顯子14跳躍突變、MET擴增和MET蛋白過表達[5]。

2 MET擴增

2.1 定義 MET擴增可以通過多倍體和局部擴增兩種方式來實現(xiàn)。攜帶MET基因的7號染色體出現(xiàn)全基因組異常復制時就會形成多倍體，多倍體除了會導致MET基因拷貝數(shù)（gene copy number, GCN）增加，也會使得位于7號染色體上其他基因（如EGFR等）的拷貝數(shù)平行增加，而局部擴增則不會因為整條染色體的復制使得其他基因的拷貝數(shù)增加[6]。

2.2 檢測方法 目前，對于MET擴增的檢測方法有很多，包括熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization, FISH）、二代測序（next‐generation sequencing, NGS）、實時定量聚合酶鏈反應（quantitative real time polymerase chain reaction, qRT‐PCR）和免疫組織化學（immunohistochemistry, IHC）等[7]。然而，上述的檢測方法界定MET擴增的閾值均沒有明確標準[7]。

2.2.1 FISH FISH法主要通過兩種方式來定義MET擴增。其一依賴于測定MET GCN，現(xiàn)有臨床研究多采用Cappuzzo標準（MET GCN≥5）來界定MET擴增[8,9]，也有其他學者建議MET GCN≥6個[10]甚至是15個[11]才能定義為MET 擴增，此法不足之處是無法區(qū)分多倍體和局部擴增。其二通過計算MET位點數(shù)目與7號染色體探針（chromosome 7 probe, CEP7）的比值作為評估MET擴增的依據(jù)（MET/CEP7≥2.0），這也是目前最廣為接受的標準[10]。

2.2.2 NGS 目前基于NGS的檢測方法主要有兩種：擴增法和雜交捕獲法，兩種方法各有利弊，相較于擴增法，雜交捕獲法覆蓋的基因組區(qū)域更加廣泛，可識別和剔除重復序列，能夠更準確地評估MET和其他基因的拷貝數(shù)變異[12]。然而使用NGS檢測擴增時不僅需要考慮一些技術層面的問題，且NGS有時會出現(xiàn)難以解釋的結(jié)果，目前尚無研究證實FISH法和NGS法的一致性，因此FISH法迄今為止被認為是相對更可靠的技術[7]。

2.2.3 其他 IHC作為檢測MET擴增的另一種方法，有臨床研究對陽性的定義是評分為200或更高[12]，此外qRT‐PCR也是一種檢測MET擴增的方法，但是與FISH法、NGS方法相比，IHC、PCR法優(yōu)勢并不顯著。

3 MET擴增——獲得性耐藥機制

3.1 EGFR抑制劑耐藥與MET擴增 MET擴增是目前已經(jīng)明確的EGFR‐TKIs治療獲得性耐藥的重要機制之一，屬于旁路激活途徑。5%‐20%接受第一/二代TKIs治療的患者會發(fā)生MET擴增介導的耐藥[13,14]。接受第三代TKIs奧希替尼治療的患者，無論是一線還是后線治療，發(fā)生MET擴增的比例大致相同，占10%‐24%[15]。對于EGFR‐TKIs耐藥后MET擴增的患者，傳統(tǒng)化療[16]、MET抑制劑單藥療法[17]、免疫抑制劑療法[18]等效果均有限。而EGFR‐TKIs聯(lián)合MET‐TKIs的雙通路抑制已經(jīng)在多項臨床研究[16,19,20]中顯示出不錯的療效獲益。

2021年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology, ASCO）年會上公布了由我國研究者開展的一項真實世界研究[19]，70例接受過EGFR‐TKIs治療進展后出現(xiàn)MET擴增的晚期NSCLC患者，接受了三種治療方案：EGFR‐TKIs聯(lián)合克唑替尼（DT組，n=38）、克唑替尼單藥治療（ST組，n=10）、含鉑雙藥化療（CH組，n=22）。結(jié)果顯示：DT組的客觀緩解率（objective response rate, ORR）和疾病控制率（disease control rate, DCR）顯著優(yōu)于CH組（ORR: 48.6% vs 18.2%, P=0.026; DCR: 82.9% vs 50.0%, P=0.016），而與ST組相比，卻無顯著統(tǒng)計學差異（ORR: 48.6% vs 40.0%, P=0.73; DCR: 82.9% vs 70.0%, P=0.39）。生存分析結(jié)果顯示：DT組的無進展生存期（progression‐free survival, PFS）較ST組（5.0個月 vs 2.3個月，P=0.004）及CH組（5.0個月 vs 2.9個月，P=0.036）顯著延長，然而，三組的總生存期（overall survival, OS）無顯著差異（10.0個月 vs 4.1個月 vs 8.5個月，P=0.088）。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)合并TP53突變及EGFR擴增的分子特征均不會影響EGFR‐TKIs聯(lián)合克唑替尼的療效。

INSIGHT研究[16]是第一項比較替泊替尼聯(lián)合吉非替尼和標準化療用于MET過表達和MET擴增晚期NSCLC的多中心隨機臨床研究。研究結(jié)果顯示，在接受替泊替尼和吉非替尼聯(lián)合治療的MET擴增患者中，近67%的患者在該研究的IB期和II期均取得了客觀緩解，同時聯(lián)合用藥也是安全和可耐受的，聯(lián)合治療組及化療組的中位PFS分別為16.6個月、4.2個月（HR=0.13），中位OS分別為37.3個月、13.1個月（HR=0.08），該研究還強調(diào)了替泊替尼聯(lián)合吉非替尼對MET高水平擴增患者的療效更加顯著。

2021年世界肺癌大會（World Congress of Lung Cancer, WCLC）上，發(fā)布了國際多中心TATTON研究[20]的部分結(jié)果，該研究入組既往接受EGFR‐TKIs治療后出現(xiàn)MET擴增的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者。擴展隊列的結(jié)果表明奧希替尼聯(lián)合賽沃替尼安全性良好，同時對于既往未經(jīng)過三代EGFR‐TKI治療耐藥后出現(xiàn)MET驅(qū)動突變的NSCLC患者療效確切，其中對于伴有T790M陽性的患者，療效最為顯著（PFS：11.1個月，ORR=67%）。此外，該研究中B1部分顯示，既往經(jīng)過三代EGFR‐TKI治療的患者使用聯(lián)合方案療效并不顯著（PFS：5.5個月，ORR=33%），可能與既往接受多線治療及較重的疾病轉(zhuǎn)移負擔有關。

2021年歐洲腫瘤內(nèi)科學會年會（European Society for Medical Oncology, ESMO）公布了II期ORCHARD研究[21]A組部分（MET基因變異組）療效數(shù)據(jù)，入組的20例患者均接受奧希替尼聯(lián)合賽沃替尼的治療方案，17例可評估療效，其中7例患者經(jīng)研究者評估達到了客觀緩解，其ORR達到了41%（95%CI: 25%‐59%），體現(xiàn)了初步的抗腫瘤活性，同樣并未發(fā)現(xiàn)新的安全性事件。

Science Translational Medicine上發(fā)表了一項臨床前研究[22]，與我們傳統(tǒng)認知相悖，表明部分同時存在EGFR突變和MET擴增的肺癌患者，可能僅依賴于MET的激活，對于這部分人群，僅需要使用單藥MET‐TKIs治療，而并非目前所認可的EGFR‐TKIs聯(lián)合MET‐TKIs的治療方案。研究[22]進一步發(fā)現(xiàn)對MET‐TKIs單藥治療敏感的細胞相較于對EGFR‐TKIs敏感的細胞以及EGFR‐TKIs和MET‐TKIs聯(lián)合處理敏感的細胞，其EGFR:MET mRNA的比率更低，臨床中似乎可以通過評估EGFR:MET mRNA的比率來預測其對MET‐TKIs單藥治療的敏感性。因其僅是一項臨床前研究，結(jié)論尚需在未來更多的前瞻性臨床試驗中來驗證。

3.2 間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）抑制劑耐藥與MET擴增 ALK融合是NSCLC中又一種常見的分子亞型，目前，ALK抑制劑已經(jīng)發(fā)展到第三代，與EGFR‐TKIs類似，克唑替尼等ALK抑制劑雖療效顯著，但同樣面臨著耐藥的問題，研究[23,24]發(fā)現(xiàn)約50%的NSCLC患者對ALK‐TKIs的耐藥是通過非ALK依賴途徑實現(xiàn)的，其中最常見的原因是旁路信號途徑的激活，包括MET、EGFR、SRC和IGF‐1R等。

Shi等[25]建立了對ALK抑制劑耐藥的晚期肺腺癌來源的人源性腫瘤組織異種移植（patient‐derived xenograft, PDX）模型，全外顯子測序證實，在PDX模型中，MET擴增是阿來替尼的獨立耐藥機制，ALK抑制劑聯(lián)合MET抑制劑的雙通路抑制在PDX模型克服耐藥中十分有效。Ji等[26]報道了1例ALK陽性肺腺癌患者，一線接受阿來替尼治療6個月后疾病進展，腎上腺轉(zhuǎn)移灶活檢組織NGS檢測提示：MET高水平擴增，未發(fā)現(xiàn)ALK突變，給予克唑替尼治療10個月后再次進展，二次腎上腺活檢行MET FISH檢測示：MET/CEP7=9.6，同時循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）NGS檢測提示：EML4-ALK陽性，且未發(fā)現(xiàn)其他耐藥突變。隨后給予阿來替尼聯(lián)合克唑替尼的聯(lián)合治療策略，2周后隨訪行正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission tomography‐computed tomography, PET‐CT）檢查示：腎上腺、縱隔及胸膜的轉(zhuǎn)移性病灶較前顯著改善，直到4個月后患者出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性病灶。Dagogo‐Jack等[27]分析了來自136例ALK陽性NSCLC患者ALK‐TKIs治療后的207個組織（n=101）和血漿（n=106）樣本，采取FISH檢測或NGS檢測來評估MET擴增的基因改變。結(jié)果顯示，11例（13%）患者的活檢組織樣本檢測出MET擴增，相較于克唑替尼耐藥后二線接受第二/三代ALK抑制劑的患者，一線接受第二/三代ALK‐TKIs治療的患者更容易出現(xiàn)MET擴增的基因改變（33% vs 9%, P=0.019）。該研究[27]進一步在臨床前模型中證實了MET‐TKIs卡馬替尼或賽沃替尼可部分抑制細胞增殖，而勞拉替尼和卡馬替尼或賽沃替尼的聯(lián)合使用抑制細胞增殖的效力更強，表明ALK/MET的雙重阻斷可強效抑制ALK及其下游的信號通路?；谏鲜鼋Y(jié)果，本研究中2例因MET改變而發(fā)生獲得性耐藥的患者，接受勞拉替尼聯(lián)合克唑替尼的治療方案后迅速獲益，進一步驗證了雙靶聯(lián)合方案在ALK抑制劑耐藥后出現(xiàn)MET改變患者中的治療潛力，但最佳聯(lián)合方案仍需在更多的前瞻性臨床試驗中進行評估。

3.3 c-ros原癌基因1（c‐ros oncogene 1, ROS1）抑制劑耐藥與MET擴增 ROS1重排占NSCLC的1%‐2%，已逐漸成為NSCLC的重要致癌驅(qū)動基因以及治療靶點之一[28,29]。隨著研究的深入，越來越多的ROS1抑制劑已被獲批用于臨床。目前關于ROS1重排NSCLC對TKIs耐藥機制的研究中，已發(fā)現(xiàn)了ROS1激酶結(jié)構(gòu)域外顯子的繼發(fā)突變。而隨著恩曲替尼和勞拉替尼在美國和日本的上市，其耐藥模式又有了新的發(fā)現(xiàn)。

Lin等[30]對晚期ROS1融合陽性NSCLC患者接受克唑替尼或勞拉替尼治療進展后的組織或血漿樣本進行了重復基因檢測，以探索其耐藥機制，結(jié)果表示在部分未發(fā)現(xiàn)ROS1激酶結(jié)構(gòu)域耐藥突變的患者中，可能存在ROS1非依賴性耐藥機制，2例患者的組織NGS檢測結(jié)果提示出現(xiàn)了MET擴增，1例為治療前胸水FISH檢測提示未見MET擴增（FISH: MET/CEP7=1），接受勞拉替尼治療耐藥后的腦轉(zhuǎn)移灶組織NGS檢測結(jié)果提示：MET擴增（FISH: MET/CEP7=6.3），另一例患者的腎上腺轉(zhuǎn)移灶組織NGS檢測同樣出現(xiàn)了MET擴增（FISH: MET/CEP7>25），提示MET擴增可能為ROS1非依賴性耐藥機制。Yang等[31]報道了1例ROS1重排轉(zhuǎn)移性肺腺癌患者，一線接受克唑替尼治療19個月后，腦轉(zhuǎn)移灶迅速進展（期間給予勞拉替尼治療，腦轉(zhuǎn)移相關癥狀較前加重），隨后進行了緊急的腦轉(zhuǎn)移灶手術，術后病理標本NGS檢測回報提示：高水平MET擴增（GCN: 32），為進一步驗證MET擴增為TKIs治療后出現(xiàn)，研究者們又對肺部原發(fā)灶再次進行了FISH檢測，結(jié)果并未檢測出MET擴增。該研究同樣提示MET擴增可能為ROS1‐TKIs的潛在耐藥機制，而遺憾的是，該患者最終死于嚴重腦水腫和腦疝，未嘗試ROS1‐TKIs聯(lián)合MET‐TKIs的聯(lián)合治療策略。目前尚無公開的研究數(shù)據(jù)表明ROS1抑制劑耐藥后MET擴增的患者中雙靶聯(lián)合治療策略的可行性與安全性，未來有必要繼續(xù)探索ROS1非依賴的耐藥機制及應對策略。

3.4 選擇性轉(zhuǎn)染重排（rearranged during transfection, RET）抑制劑耐藥與MET擴增 我國NSCLC患者中RET基因融合的發(fā)生率占1.4%‐2.5%[32]。塞爾帕替尼（Selpercatinib）和普拉替尼（Pralsetinib）是特異性RET抑制劑，已被美國食品藥物監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準用于轉(zhuǎn)移性RET融合陽性的NSCLC成人患者。根據(jù)NSCLC靶向治療的經(jīng)驗，耐藥的發(fā)生是不可避免的，目前RET抑制劑耐藥相關的分子機制尚不完全清楚。

Lin等[33]對一組RET融合陽性NSCLC患者接受塞爾帕替尼和普拉替尼治療耐藥后的腫瘤組織和血漿進行了詳細分析，其中3例（15%）耐藥患者檢測出MET擴增，2例（10%）檢測出RET耐藥突變（為已知的RET G810S和G810C突變），1例檢測出KRAS擴增。由此可見，MET擴增可能是這些新型RET抑制劑的潛在耐藥機制。Rosen等[34]的一項研究進一步在體外模型中表明，MET擴增是塞爾帕替尼獲得性耐藥的潛在機制，且塞爾帕替尼和克唑替尼的聯(lián)合治療可以克服其耐藥性。同樣該研究中4例接受塞爾帕替尼耐藥的NSCLC患者，二次組織NGS檢測提示MET擴增，鑒于聯(lián)合使用EGFR和MET抑制劑可以有效克服MET驅(qū)動的耐藥性已被大家所熟知，研究者們隨后采取了嘗試塞爾帕替尼聯(lián)合克唑替尼的雙靶抑制策略，結(jié)果也證實了這種聯(lián)合治療的有效性，其中1例患者的治療緩解時間更是達到了10個月。遺憾的是，該研究的病例數(shù)（n=4）太少。然而Meng等[35]報道了1例RET融合陽性（KIF5B-RET, FOXD1-RET）IV期肺腺癌患者，一線接受貝伐珠單抗聯(lián)合培美曲塞和卡鉑治療14個月后進展，二線接受塞爾帕替尼靶向治療9個月后再次進展，二次基因檢測提示MET擴增，隨后接受了塞爾帕替尼聯(lián)合克唑替尼的雙靶治療方案，然而患者的一般狀況迅速惡化，4個月后死于癌癥。因此，這更加凸顯了未來進行更大規(guī)模前瞻性研究的重要性，以探索RET抑制劑聯(lián)合MET抑制劑的療效及安全性，為我們帶來更加準確的循證醫(yī)學證據(jù)。

3.5 Kirsten大鼠肉瘤（Kirsten‐RAS, KRAS）抑制劑耐藥與MET擴增 KRAS是一種癌癥常見突變基因，2021年5月，F(xiàn)DA批準Sotorasib（AMG 510）[36]用于治療先前已經(jīng)接受過至少一種系統(tǒng)療法、經(jīng)FDA批準的檢測方法證實存在KRASG12C突變、局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC成人患者。其臨床研究CodeBreak（NCT03600883）[37]在后線治療中ORR達到了36%，中位PFS為6.8個月，中位OS為12.5個月。同樣，探索耐藥突變譜至關重要，但CodeBreak研究[37]中尚未報道連續(xù)活檢數(shù)據(jù)和連續(xù)ctDNA數(shù)據(jù)。

在Awad等[38]的研究中，10例被評估為疾病進展的KRASG12C突變NSCLC患者中，2例（20%）患者中發(fā)現(xiàn)了MET擴增。同樣另一項研究[39]發(fā)現(xiàn)，在23例對KRASG12C抑制劑Adagrasib產(chǎn)生耐藥的NSCLC患者中，2例患者檢測出MET擴增，并未發(fā)現(xiàn)其他可能的耐藥機制，包括KRAS繼發(fā)性突變等。Suzuki等[40]在構(gòu)建的耐Sotorasib的KRASG12CNSCLC細胞株中檢測到了MET擴增的亞克隆進化，深入探索發(fā)現(xiàn)MET擴增既可以促使RAS由非活性狀態(tài)向活性狀態(tài)轉(zhuǎn)換，通過激活せS‐せF‐MEK‐ERK途徑來實現(xiàn)對Sotorasib的耐藥，還可以通過RAS非依賴性途徑激活AKT來誘導對KせSG12C抑制劑的耐藥性。且在細胞株模型中，MET抑制劑克唑替尼可通過抑制Ras‐MEK‐ERK和AKT信號通路來恢復對Sotorasib的敏感性；在耐Sotorasib的異種移植腫瘤小鼠模型中，MET抑制劑及KRASG12C抑制劑的聯(lián)合治療可使移植瘤縮小，且并未發(fā)現(xiàn)毒性作用。因此，MET擴增作為選擇性小分子KRASG12C抑制劑耐藥可能的驅(qū)動因素，雙通路阻斷同樣有希望成為克服MET擴增所介導KRASG12C突變NSCLC耐藥性的一種有前景的治療選擇。

3.6 神經(jīng)營養(yǎng)因子受體酪氨酸激酶（neurotrophic tyrosine receptor kinase, NTRK）抑制劑與MET擴增 NTRK基因融合作為NSCLC的一個獨特分子亞型，與獲批藥物數(shù)量眾多的EGFR等靶點相比，患者生存情況并不樂觀。原肌球蛋白受體激酶（tropomyosin receptor kinase, TRK）抑制劑作為針對NTRK基因融合的靶向治療藥物，為無法使用常規(guī)靶向治療藥物的患者提供了新的選擇[41]。有研究[42]表明，對TRK抑制劑的耐藥性是由絲裂原活化蛋白激酶（mitogen‐activated protein kinase, MAPK）通路的基因組改變所介導的，而MET擴增已被確定為耐藥的關鍵。目前，關于NTRK融合陽性肺癌患者TKIs治療后耐藥的研究報道相對較少，Cocco等[42]報道了1例NTRK融合陽性的膽管癌患者，一代TRK抑制劑耐藥后檢測出MET擴增，且對NTRK的測序并未發(fā)現(xiàn)激酶結(jié)構(gòu)域點突變。

4 小結(jié)與展望

MET擴增是目前已經(jīng)明確的EGFR陽性NSCLC獲得性耐藥的機制之一，而近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，MET擴增不僅存在于EGFR陽性患者中，而且在ALK、RET、ROS1等驅(qū)動基因陽性NSCLC患者的獲得性耐藥機制中同樣發(fā)揮著關鍵作用。目前，在EGFR陽性NSCLC患者中，EGFR和MET的雙通路抑制在國內(nèi)外幾項大型臨床研究中均取得了不錯的療效和安全性數(shù)據(jù)；在ALK、RET、ROS1等驅(qū)動基因陽性NSCLC患者中，通過前文所述不難發(fā)現(xiàn)，雙靶聯(lián)合治療策略也有望成為克服MET擴增所介導獲得性耐藥的最佳治療選擇之一。因此，未來期待有更多的前瞻性臨床試驗來繼續(xù)驗證該雙靶聯(lián)合治療策略的療效和安全性。精準治療時代下，隨著MET抑制劑的不斷推陳出新，相信在不久的將來，不同的藥物組合可以最大化發(fā)揮其療效。