王蓉 潘思思 宋霞

表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor, EGFR‐TKI）現(xiàn)已成為EGFR突變型晚期非小細(xì)胞肺癌（non‐small cell lung cancer, NSCLC）患者的一線治療首選。然而，部分患者表現(xiàn)出對EGFR‐TKI的原發(fā)性耐藥，部分患者即便初始有反應(yīng)，也存在顯著的異質(zhì)性結(jié)果。目前，關(guān)于EGFR‐TKI原發(fā)性耐藥的研究相對較少，其相關(guān)機(jī)制尚不清楚，既往研究表明，EGFR‐TKI原發(fā)性耐藥機(jī)制具有高度異質(zhì)性，其可能的機(jī)制包括：EGFR敏感突變（如外顯子20插入突變、T790M突變）[1,2]；EGFR通路下游基因突變（如KRAS、BRAF、PIK3CA等）[3,4]；共突變基因（如TP53突變、MET基因改變、ALK重排等）[5,6]；microRNA水平變化[7]；BIM基因缺失多態(tài)性[8,9]等。隨著二代基因測序（next‐generation sequencing, NGS）檢測技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，越來越多的共突變基因被發(fā)現(xiàn)。眾所周知，共突變在EGFR突變型NSCLC中對EGFR‐TKI的反應(yīng)和耐藥起著重要作用，部分解釋了異質(zhì)性的結(jié)果，同時也表明了擴(kuò)大基因檢測范圍對探索潛在耐藥機(jī)制的重要性。全面的基因組分析使我們能夠了解NSCLC患者的各種突變及共突變，并探索它們對臨床療效及預(yù)后的影響。本文綜述了近幾年國內(nèi)外關(guān)于EGFR-TP53共突變對晚期NSCLC患者EGFR‐TKI治療及其他非TKI治療療效及預(yù)后影響的研究，此外，還對目前關(guān)于EGFR-TP53共突變?nèi)巳旱穆?lián)合治療策略及新型TP53靶向治療藥物的研究進(jìn)展進(jìn)行了小結(jié)。

1 抑癌基因TP53與腫瘤蛋白p53

TP53是細(xì)胞內(nèi)一種重要的腫瘤抑制基因，它是包括肺腺癌、肺鱗癌在內(nèi)的多種不同類型腫瘤中突變頻率最高（>50%）的基因。TP53位于人類17號染色體（17p13.1）的短臂上，作為“基因組的守護(hù)者”，它是細(xì)胞生長周期中的負(fù)調(diào)節(jié)因子，與細(xì)胞周期的調(diào)控、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞分化、DNA修復(fù)和血管形成等重要的生物學(xué)功能有關(guān)[10,11]。

抑癌基因TP53由11個外顯子和10個內(nèi)含子構(gòu)成，編碼的腫瘤蛋白p53由393個氨基酸構(gòu)成，有3個不同的結(jié)構(gòu)域：反式激活結(jié)構(gòu)域、序列特異性DNA結(jié)合域（DNA‐binding domain, DBD）和C末端結(jié)構(gòu)域。反式激活結(jié)構(gòu)域是毛細(xì)血管共濟(jì)失調(diào)突變基因（ataxia telangiectasia mutated, ATM）或E3泛素蛋白連接酶鼠雙微體2（mouse double minute 2,MDM2）等轉(zhuǎn)錄后修飾的靶點(diǎn)[12]。DBD由TP53外顯子5‐8編碼，由102個‐292個殘基組成，識別與DNA修復(fù)、細(xì)胞周期阻滯或凋亡相關(guān)基因啟動子中的共同序列，DBD介導(dǎo)的序列特異性轉(zhuǎn)錄活性是腫瘤蛋白p53抑瘤活性的主要機(jī)制，其中，DBD的L2環(huán)（殘基163‐195）和L3環(huán)（殘基236‐251）與鋅原子結(jié)合，并在與DNA的相互作用中發(fā)揮關(guān)鍵作用[13]。最后，C末端結(jié)構(gòu)域負(fù)責(zé)蛋白質(zhì)的寡聚化和負(fù)調(diào)控[14]。

在生理狀況下，p53蛋白可以通過轉(zhuǎn)錄依賴亦或是獨(dú)立的方式發(fā)揮其抗腫瘤作用。p53蛋白作為基因組穩(wěn)定性和正常細(xì)胞生理過程的“守護(hù)者”，其在調(diào)節(jié)各類型干細(xì)胞的分化、增殖和再編碼方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，p53蛋白還通過直接抑制某些葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（glucose transporters,Gluts）的表達(dá)或間接地整合代謝相關(guān)蛋白激酶等參與了代謝調(diào)節(jié)[15,16]。而細(xì)胞受到各種應(yīng)激刺激，如輻射誘導(dǎo)的DNA損傷、化療毒性、病毒感染、熱應(yīng)激、缺氧及原癌基因刺激等，都會激活p53蛋白，進(jìn)而通過促進(jìn)DNA修復(fù)、分化、細(xì)胞周期阻滯、衰老及凋亡等細(xì)胞活動，從而發(fā)揮其在腫瘤監(jiān)測中的關(guān)鍵作用[15]。p53蛋白功能的喪失是腫瘤中常見的改變，發(fā)生的機(jī)制有多種，包括TP53基因突變、負(fù)調(diào)控因子MDM2[17,18]對野生型p53蛋白的異常降解等。TP53基因突變作為許多腫瘤發(fā)生的重要原因之一，其突變類型主要為點(diǎn)突變和等位基因的缺失。研究[19,20]發(fā)現(xiàn)TP53基因突變不僅可以導(dǎo)致p53蛋白正常功能的缺失，引起顯性負(fù)向效應(yīng)，使得基因組不穩(wěn)定并下調(diào)凋亡；還可以獲得新的功能，如由抑制細(xì)胞增殖轉(zhuǎn)換為促進(jìn)細(xì)胞生長，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）分泌，對抗腫瘤藥物耐受，以及p53家族其他成員（p63和p73）的失活等，上述即被稱為突變p53蛋白的“功能增益”活性（gain of function, GOF），近年來關(guān)于“GOF”的探索已成為腫瘤治療的研究熱點(diǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)，在35%‐60%的NSCLC患者中發(fā)現(xiàn)了TP53突變，且肺鱗癌的發(fā)生率高于肺腺癌（38% vs 12%）[10,21,22]，與其他腫瘤抑制基因不同（如APC、BRCA1或RB1等基因突變以截斷突變?yōu)橹饕蛔冾愋停琓P53突變大多為錯義突變，占總突變的75%以上[23,24]。目前，隨著研究的不斷深入，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)TP53突變的位置和類型對預(yù)后有不同的影響，然而，現(xiàn)如今存在的主要問題是：缺乏對TP53基因突變統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，這可能是導(dǎo)致關(guān)于合并TP53的預(yù)后及預(yù)測價值存在爭議的原因之一。本文主要涉及到以下兩種TP53突變的分類標(biāo)準(zhǔn)，包括根據(jù)p53蛋白結(jié)構(gòu)和功能的紊亂程度，將突變分為破壞性突變和非破壞性突變。TP53的破壞性突變包括：①引入終止密碼子的改變，導(dǎo)致p53蛋白生產(chǎn)的中斷；②氨基酸從一種極性/電荷類別替換到另一種極性/電荷類別，以及L2或L3環(huán)內(nèi)的框內(nèi)缺失。非破壞性TP53突變包括所有未被歸類為破壞性突變的突變，包括L2或L3環(huán)外的突變，如錯義突變和框內(nèi)缺失，以及L2或L3環(huán)內(nèi)的突變，這些突變將一個氨基酸殘基替換為另一個相同極性的氨基酸殘基[25,26]。另一種分類為根據(jù)不同位點(diǎn)外顯子突變發(fā)生的頻率將其分為位置“熱點(diǎn)”外顯子與“非熱點(diǎn)”外顯子，外顯子5‐8是最常見的突變位點(diǎn)，即“熱點(diǎn)”外顯子突變，其他突變?yōu)椤胺菬狳c(diǎn)”外顯子突變[25,26]。

2 EGFR-TP53共突變

與標(biāo)準(zhǔn)化療[27‐30]相比，EGFR‐TKIs已經(jīng)顯著改善了EGFR突變型NSCLC患者的生存和生活質(zhì)量，一代、二代及三代EGFR‐TKI具有更高的客觀緩解率（objective response rate, ORR）及更長的無進(jìn)展生存期（progression‐free survival, PFS），現(xiàn)已成為晚期EGFR突變型NSCLC患者的一線治療首選。然而，大約20%的患者會發(fā)生EGFR‐TKI原發(fā)性耐藥[27]。此外，即使在初始有反應(yīng)的患者中，也觀察到顯著的異質(zhì)性結(jié)果，表現(xiàn)為有些患者只有幾周的療效，而一些患者可能受益多年而沒有出現(xiàn)進(jìn)展。如今，隨著NGS技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)了多種EGFR共突變基因。已有研究[31‐33]表明，共突變基因可能會減弱TKI的療效，這就部分解釋了異質(zhì)性患者的結(jié)果。共突變一般可以分為兩類，一類是腫瘤發(fā)生早期，癌細(xì)胞具有的EGFR、MET、TP53等基因突變，可能導(dǎo)致原發(fā)性耐藥；另一類則是抗腫瘤治療過程在基因?qū)用鎺怼皦毫x擇”，使癌細(xì)胞出現(xiàn)更多亞克隆基因改變，與潛在的獲得性耐藥機(jī)制有關(guān)。其中TP53是EGFR突變NSCLC患者中最常見的共突變基因，占55%‐65%[31,34]。

3 EGFR-TP53共突變對NSCLC治療的影響

3.1 EGFR-TP53共突變對EGFR‐TKI治療的影響

3.1.1 不區(qū)分EGFR-TP53突變亞型 Kim等[34]的一項回顧性研究通過對兩個隊列的基因圖譜分析，探討了共同發(fā)生的基因突變分別對一/二代EGFR‐TKI及三代EGFR‐TKI治療晚期NSCLC療效的預(yù)測作用。隊列1中，TP53突變的頻率最高，與TP53野生型相比，TP53共突變有縮短PFS的趨勢（mPFS：12.5個月 vs 14.7個月，P=0.087），在調(diào)整了年齡、性別、吸煙狀況、美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）評分和EGFR亞型后，多變量分析進(jìn)一步證實(shí)了TP53突變預(yù)示著較短的PFS（HR=2.0, 95%CI: 1.0‐3.93, P=0.038）和更差的總生存期（overall survival, OS）（HR=3.6, 95%CI: 1.5‐8.77, P=0.004），提示對于接受一/二代EGFR‐TKI治療的患者來說，合并TP53突變是一個不良預(yù)后因素；隊列2的結(jié)果提示：TP53共突變是在一/二代EGFR‐TKI耐藥后出現(xiàn)T790M陽性且接受三代EGFR‐TKI治療患者中一個獨(dú)立不良預(yù)后因素。Xu等[35]的研究選擇了具有EGFR基因外顯子19的框架內(nèi)缺失（19del）與第858位的外顯子21的點(diǎn)突變（L858R突變）的晚期NSCLC患者，根據(jù)其接受一代EGFR‐TKI治療后的PFS長短將其分為兩組（PFS≤6個月組，PFS≥24個月組），在治療前和復(fù)發(fā)后（或最后一次隨訪）對其腫瘤樣本進(jìn)行了416個癌癥相關(guān)基因的NGS測序，他們發(fā)現(xiàn)，在PFS≤6個月的患者中，TP53突變的發(fā)生率很高（88% vs 13%, P<0.001），同樣提示TP53共突變可能是EGFR‐TKI治療晚期EGFR突變型NSCLC預(yù)后不良的因素之一。Canale等[36]在既往研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步證實(shí)了在接受一代、二代EGFR‐TKI一線治療的EGFR突變型NSCLC中，TP53外顯子8突變是其不良預(yù)后因素，此外，研究者們又進(jìn)一步探討了TP53共突變在預(yù)測一代/二代EGFR‐TKI一線治療后進(jìn)展出現(xiàn)T790M突變且接受三代EGFR‐TKI治療的患者預(yù)后中的作用，他們對符合條件的EGFR‐T790M突變患者進(jìn)行了亞組分析，發(fā)現(xiàn)TP53外顯子8突變組有著更差的PFS（HR=2.39, 95%CI:0.77‐7.45, P=0.134）和OS（HR=4.86, 95%CI: 1.25‐18.90,P=0.023），盡管可能由于樣本量小的緣故，差異并不顯著，但仍提示TP53外顯子8突變可能對三代EGFR‐TKI療效差也有一定的預(yù)測作用。

Zhang等[37]的薈萃分析納入了8項研究，共計2,979例患者，結(jié)果提示：與TP53野生型相比，TP53突變型患者有著較差的OS（HR=1.73, 95%CI: 1.22‐2.44, P=0.002），進(jìn)一步根據(jù)是否接受靶向治療進(jìn)行了亞組分析，同樣提示，在接受EGFR‐TKI治療的患者中，TP53突變是OS和PFS的不良預(yù)后因素（OS: HR=2.29, 95%CI: 1.39‐3.76, P=0.001;PFS: HR=2.18, 95%CI: 1.42‐3.36, P<0.001）。然而，可能由于有限的數(shù)據(jù)，該分析并未發(fā)現(xiàn)TP53突變亞型（非破壞性突變、錯義突變）對預(yù)后影響的陽性結(jié)果。Qin等[38]的薈萃分析納入15項研究，共計1,342例患者，整體而言，合并TP53突變的分子特征與較短的PFS和OS相關(guān)（PFS:HR=1.88, 95%CI: 1.59‐2.23, P<0.001; OS: HR=1.92, 95%CI:1.55‐2.38, P<0.001），且基于靶向治療類型的亞組分析顯示：合并TP53突變與接受EGFR‐TKI或ALK‐TKI治療患者較差的預(yù)后有關(guān)，尤其在一線接受EGFR‐TKI治療的患者中，合并TP53突變患者的預(yù)后更差（PFS: HR=1.69,95%CI: 1.25‐2.27, P<0.001; OS: HR=1.94, 95%CI: 1.36‐2.76,P<0.001）。來自我國學(xué)者的一項真實(shí)世界的數(shù)據(jù)分析[39]進(jìn)一步驗證了以上的結(jié)論，EGFR-TP53共突變的NSCLC患者有著更短的生存和預(yù)后。綜合以上研究，均提示我們TP53共突變是接受一代、二代、三代EGFR‐TKI治療NSCLC患者預(yù)后差的重要影響因素之一，其中TP53外顯子8突變可能與對EGFR‐TKI治療特別不敏感有關(guān)。

3.1.2 區(qū)分EGFR-TP53突變亞型 目前，根據(jù)已有的研究結(jié)果，我們知道并非所有類型的EGFR突變和TP53突變都對EGFR‐TKI治療的生存及預(yù)后有影響，通過突變亞型來考慮TKI類藥物對晚期NSCLC生存及預(yù)后的影響無疑是十分明智的。

Jiao等[40]的研究基于癌癥基因圖譜數(shù)據(jù)庫探討了TP53突變以及不同位點(diǎn)外顯子突變在晚期NSCLC中的預(yù)后價值，共收集了1,441例NSCLC患者數(shù)據(jù)。該研究首次根據(jù)突變位點(diǎn)不同將TP53突變分為四組：分別為A組：TP53野生型；B組：TP53外顯子2、3、10突變（少見突變組）；C組：TP53外顯子5、7、8、9突變（預(yù)后良好的突變組）；D組：TP53外顯子4、6，多個外顯子突變及1個未知外顯子突變（預(yù)后不良的突變組）。這四組的OS分別為27個月、未達(dá)到、21個月和13個月，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。OS的數(shù)據(jù)結(jié)果提示D組突變位點(diǎn)患者的預(yù)后較B組差。該研究又分析了EGFR突變類型與發(fā)生TP53共突變頻率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)EGFR突變型患者的TP53突變率較高，其中EGFR外顯子19/21突變型較非外顯子19/21突變型的TP53突變率高（66.2% vs 62.7%, P<0.001），進(jìn)一步結(jié)合EGFR突變類型（野生型、外顯子19/21突變型、非外顯子19/21突變型）與TP53突變類型（野生型、預(yù)后良好突變型和預(yù)后不良突變型）將患者分為9組，分別為野生‐野生、野生‐好、野生‐差、外顯子19/21‐野生、外顯子19/21‐好、外顯子19/21‐差、非外顯子19/21‐野生、非外顯子19/21‐好和非外顯子19/21‐差，這9組的中位OS分別為27個月、18個月、12個月、未達(dá)到、未達(dá)到、21個月、未達(dá)到、16個月和21個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)果提示在不同類型的EGFR突變型患者中，呈現(xiàn)出這樣的趨勢：TP53野生型的患者預(yù)后最好，TP53外顯子5、7、8、9突變的患者預(yù)后中等，TP53外顯子4、6，多個外顯子突變及未知突變的患者預(yù)后最差。然而令人奇怪的是，在EGFR非外顯子19/21突變的患者中，與總體趨勢不同，TP53外顯子5、7、8、9突變的患者似乎預(yù)后最差，這種異?，F(xiàn)象可能與非外顯子19/21突變組中存在的幾種生物學(xué)和遺傳學(xué)亞型有關(guān)。Jiao等[40]的研究表明TP53突變可作為晚期NSCLC的不良預(yù)后因素，且不同位點(diǎn)外顯子的突變對臨床預(yù)后的影響不同，因此，在未來的臨床診療工作中，對EGFR-TP53共突變進(jìn)行細(xì)化分型對于評估NSCLC患者的預(yù)后有重要的臨床價值。

Hou等[41]進(jìn)行了一項在中國晚期或復(fù)發(fā)NSCLC患者中觀察TP53共突變對一代EGFR‐TKI療效影響的研究，納入了71例接受EGFR‐TKI治療的EGFR陽性晚期NSCLC患者，其中TP53共突變有43例（60.6%），相較于TP53野生型患者，TP53突變型的患者有著顯著更短的中位PFS和OS（mPFS：6.5個月 vs 14.0個月，P=0.025；mOS：28.0個月vs 52.0個月，P=0.023），而且TP53突變型患者的疾病控制率（disease control rate, DCR）和ORR也均低于TP53野生型患者（DCR: 76.7% vs 89.3%, P=0.160; ORR: 25% vs 28%,P=0.374），此外，在對TP53突變型患者的亞組分析中，發(fā)現(xiàn)TP53非錯義突變、非破壞性突變，以及外顯子6、7和非DBD區(qū)突變的NSCLC患者有著更差的預(yù)后，該研究提示TP53共突變降低了EGFR突變型晚期NSCLC對EGFR‐TKI的反應(yīng)性，其中TP53非錯義突變、非破壞性突變，以及外顯子6、7和非DBD區(qū)的突變是提示晚期NSCLC患者接受一代EGFR‐TKI治療預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素。然而Labbe等[42]的一項研究納入了105例EGFR突變型NSCLC患者，其中43例合并TP53突變，32例TP53突變?yōu)殄e義突變，該研究評估了TP53突變狀態(tài)對接受EGFR‐TKI治療患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示：接受EGFR‐TKI治療的TP53突變型（n=24）患者的PFS相較于TP53野生型（n=36）縮短了6.8個月（10個月 vs 16.8個月，HR=1.74，95%CI：0.98‐3.10，P=0.06），但差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義；當(dāng)限制TP53突變?yōu)殄e義突變時，分析發(fā)現(xiàn)合并TP53錯義突變（n=17）患者的PFS相較于TP53野生型（n=36）顯著縮短（HR=1.91, 95%CI: 1.01‐3.60, P=0.04）。該研究結(jié)果表明攜帶TP53錯義突變的NSCLC患者，而不是非錯義突變，其接受EGFR‐TKI治療的PFS顯著縮短，這兩項研究有相矛盾的地方，我們認(rèn)為與這兩項研究的樣本量較少有關(guān)系，未來有必要進(jìn)行更大規(guī)模的隊列分析，以進(jìn)一步研究TP53的細(xì)化分型及分類對預(yù)后的影響。

Liu等[43]首次采用兩種分類系統(tǒng)（基于突變的位置和類型）進(jìn)行比較TP53共突變對預(yù)后的價值，且均在預(yù)后不良組中發(fā)現(xiàn)了TP53外顯子8的存在，表明發(fā)生在外顯子8位點(diǎn)上的突變可以作為晚期NSCLC的預(yù)后生物標(biāo)志物，更進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)在接受三代EGFR‐TKI治療的患者中，TP53突變的潛在預(yù)后價值只存在于EGFR 19del突變的患者中。此外，對于TP53外顯子8突變對預(yù)后的影響，Canale等[36]同樣也發(fā)現(xiàn)TP53外顯子8突變與DCR顯著降低和OS縮短有關(guān)，但數(shù)據(jù)僅在EGFR 19del突變的患者中有差異。

Yu等[44]進(jìn)行了一項開放、單臂、前瞻性、多中心的II期臨床試驗，對180例EGFR突變型患者的血漿循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）進(jìn)行了NGS分析，其中115例（63.9%）攜帶TP53突變，秉承既往研究[25,26]對TP53分型的定義，進(jìn)一步對TP53突變進(jìn)行了細(xì)化分型，53例患者（46.1%）存在TP53破壞性突變，62例（53.9%）存在TP53非破壞性突變。研究分析了在不同EGFR突變亞型分組中TP53突變對EGFR‐TKI臨床療效的影響，發(fā)現(xiàn)EGFR外顯子19‐TP53突變患者的DCR和ORR均高于EGFR L858R‐TP53突變患者（DCR: 80.00% vs 58.33%; ORR: 94.55% vs 86.67%），且在EGFR外顯子19突變亞群中，TP53“熱點(diǎn)”外顯子突變患者的ORR（94.5%）和DCR（80.0%）較高，TP53非破壞性突變患者的ORR（87.1%）和DCR（67.0%）最低。進(jìn)一步對TP53突變對EGFR‐TKI預(yù)后價值進(jìn)行了分析，TP53突變型患者的OS和PFS均顯著低于TP53野生型患者（OS：21.2個月 vs 32.0個月，P<0.001，HR=0.54；PFS：8.4個月 vs 12.81個月，P=0.007，HR=0.66），在TP53突變亞群中，根據(jù)EGFR不同突變狀態(tài)進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)EGFR 19‐TP53突變的患者比EGFR L585R‐TP53突變的患者有更長的PFS和OS（PFS：9.47個月 vs 7.17個月，HR=1.532；OS：22.6個月 vs 17.2個月，P=0.369，HR=0.769），因大多數(shù)TP53突變是在外顯子5‐8發(fā)現(xiàn)的，該研究又比較了TP53外顯子5‐8突變患者的預(yù)后差異，結(jié)果提示：與野生型TP53相比，TP53外顯子6、7的突變與較差的PFS和OS顯著相關(guān)。隨后，研究又分析了TP53的破壞性/非破壞性突變與預(yù)后之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)與野生型患者相比，TP53破壞性和非破壞性突變患者的OS和PFS均顯著縮短，然而，破壞型和非破壞型患者的生存差異卻無統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步聯(lián)合TP53突變類型和不同外顯子突變對患者進(jìn)行生存分析，發(fā)現(xiàn)在TP53非破壞性突變患者中外顯子5突變患者的OS最高，然而在TP53破壞性突變患者中外顯子5突變患者的OS較低（24.10個月 vs 14.47個月，P<0.05，HR=2.04）。因此，TP53破壞性突變和外顯子5突變可以被認(rèn)為是影響患者預(yù)后的一個因素。

以上研究均表明，TP53突變的位置和類型對預(yù)后有不同的影響，作為一種熱門的預(yù)后指標(biāo)，目前關(guān)于TP53破壞性突變及非破壞性突變對預(yù)后的影響存在爭議，我們期待未來有更大規(guī)模的隊列分析，以進(jìn)一步研究TP53的細(xì)化分型及分類對預(yù)后的影響。

3.2 EGFR-TP53共突變對非EGFR‐TKI治療的影響 有一項研究[42]對105例EGFR突變NSCLC進(jìn)行組織NGS或Sanger測序，發(fā)現(xiàn)105例患者中有43例（41%）存在EGFR-TP53共突變，43例共突變患者中，32例（74%）TP53突變?yōu)殄e義突變。研究評估了TP53突變狀態(tài)對預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)在76例早期接受手術(shù)切除的患者中，TP53突變型及野生型的PFS與OS均無顯著差異（PFS: HR=0.99, 95%CI: 0.56‐1.75,P=0.96; OS: HR=1.39, 95%CI: 0.70‐2.77, P=0.35）；在接受輔助化療的患者中（n=34），15例突變型，19例野生型，PFS（HR=1.52, 95%CI: 0.75‐3.09, P=0.25）與OS（HR=1.79,95%CI: 0.80‐4.03, P=0.16）均不受TP53突變的影響。Wang等[45]進(jìn)行了一項關(guān)于TP53共突變對免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）療效影響的研究，該研究基于“cBioPortal”數(shù)據(jù)庫納入了240例接受免疫治療的NSCLC患者，其中206例患者接受抗程序性死亡受體1/程序性死亡受體配體1（programmed death‐1/programmed death‐ligand‐1, PD1/PD‐L1）單一治療，34例患者接受的是PD‐1/PD‐L1抑制劑聯(lián)合細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte‐associated antigen 4, CTLA‐4）抑制劑的雙免治療方案。結(jié)果顯示：在PD‐1/PD‐L1抑制劑單藥治療隊列中，TP53突變型NSCLC患者的PFS顯著優(yōu)于TP53野生型患者（4.3個月 vs 2.5個月，P=0.001,9），同樣在雙免聯(lián)合治療隊列中觀察到了TP53突變型NSCLC的PFS獲益趨勢（6.3個月 vs 5.4個月，P=0.12），但差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明在整個隊列中，相較于TP53野生型患者，TP53突變型NSCLC患者接受免疫治療均可以獲得更長的PFS，這與Assoun等[46]報道的TP53突變型NSCLC患者的mPFS顯著延長（4.5個月 vs 1.4個月，P=0.03）的結(jié)果相一致。同時，該研究又根據(jù)TP53共突變的基因類型進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示：在EGFR-TP53共突變亞組中，與EGFR野生型‐TP53野生型患者相比，EGFR野生型‐TP53突變型患者的PFS顯著延長（4.3個月 vs 2.5個月，P=0.001），然而EGFR突變型‐TP53突變型患者的PFS卻沒有顯著改善（3.4個月vs 2.5個月，P=0.707）。結(jié)合已有研究[47]報道的EGFR突變與ICIs的療效差相關(guān)，這似乎說明EGFR突變的“負(fù)性效應(yīng)”可能會部分抵消TP53突變對ICIs療效的“正面效應(yīng)”，可能是EGFR-TP53共突變NSCLC患者免疫治療療效差的原因之一。因此，近年來，以ICIs為主的免疫療法已成為NSCLC治療中不可或缺的部分，關(guān)于尋找預(yù)測其療效特異生物標(biāo)志物的研究更是如火如荼地進(jìn)行，已有不少重要發(fā)現(xiàn)，未來我們期待對更多的患者開展研究，進(jìn)一步探索不同的共突變模式對ICIs療效的影響。

4 EGFR-TP53共突變的治療策略

4.1 以EGFR‐TKI為核心的聯(lián)合療法

4.1.1 EGFR‐TKI+抗血管生成治療 RELAY研究[48]是一項探索雷莫蘆單抗聯(lián)合厄洛替尼治療EGFR陽性NSCLC患者療效及預(yù)后的全球多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的III期研究，入組未經(jīng)治療的EGFR突變晚期NSCLC患者（突變類型限于外顯子19del及外顯子21L858R），按1:1隨機(jī)分入試驗組（雷莫蘆單抗+厄洛替尼）和對照組（安慰劑+厄洛替尼）。該研究基線測序顯示43%的患者合并TP53突變，同樣發(fā)現(xiàn)TP53是最常見的共突變之一，且無論是外顯子19del還是外顯子21L858R突變患者，基線合并TP53共突變的患者接受聯(lián)合治療的PFS均優(yōu)于對照組（EGFR外顯子19del‐TP53突變組：18個月 vs 9.9個月，HR=0.50，95%CI：0.29‐0.85；EGFR外顯子21L858R‐TP53突變組：14.7個月 vs 10.8個月，HR=0.56，95%CI：0.34‐0.95），該研究亦證實(shí)加入抗血管生成治療之后，部分療效、預(yù)后較差的患者也可以顯著獲益，提示TKIs聯(lián)合抗血管生成治療可能作為EGFR敏感突變合并TP53突變?nèi)巳旱膬?yōu)選治療策略之一。此外，我國學(xué)者牽頭開展的使用吉非替尼聯(lián)合小分子抗血管生成藥物阿帕替尼一線治療的ACTIVE研究[49]是一項多中心、雙盲、安慰劑對照、隨機(jī)的III期研究，試驗組和對照組分別有73例（46.5%）和72例（46.8%），患者有基線TP53 NGS檢測數(shù)據(jù)。TP53突變和TP53外顯子8突變的患者在EGFR外顯子19缺失的患者中分別占43.0%（34/79）和16.5%（13/79）；在EGFR外顯子21L858R患者中分別占54.5%（36/66）和7.6%（5/66）。分析顯示，TP53突變的患者接受吉非替尼聯(lián)合阿帕替尼治療的PFS有獲益趨勢（mPFS：12.5個月 vs 10.1個月，HR=0.56，95%CI：0.31‐1.01；P=0.051,6），此外，該研究還發(fā)現(xiàn)TP53外顯子8突變的患者采用吉非替尼聯(lián)合阿帕替尼治療的PFS獲益更加顯著（mPFS：15.7個月 vs 11.9個月，HR=0.24，95%CI：0.06‐0.91；P=0.024,1），研究表明EGFRTP53共突變患者更適合聯(lián)合治療，特別是TP53外顯子8突變患者聯(lián)合治療獲益更大。

4.1.2 EGFR‐TKI+化療 Yang等[50]的一項回顧性研究探討了EGFR‐TKI聯(lián)合化療相較于EGFR‐TKI單藥治療能否使EGFR突變型NSCLC患者受益，同時分析了TP53共突變的分子特征對其治療方案的影響。該研究納入了137例EGFR突變型晚期肺腺癌患者，研究人群均在一線治療前接受了NGS檢測，其中75例患者合并了TP53突變。結(jié)果顯示：在96例接受EGFR‐TKI單藥治療的患者中，合并TP53突變的患者有著顯著縮短的PFS（11.4個月 vs 16.6個月，P=0.003），在聯(lián)合治療組中，無論是否合并TP53突變，其PFS結(jié)果相差不大（18.9個月 vs 19.1個月，P=0.552）。在合并TP53突變的患者中，相較于單藥治療，聯(lián)合治療的PFS獲益更為顯著（合并TP53突變：11.4個月 vs 19.1個月，P=0.001，HR=0.407；未合并TP53突變：16.6個月 vs 18.9個月，P=0.379，HR=0.706）。此外，該研究進(jìn)一步根據(jù)TP53突變位點(diǎn)不同將其分為兩組：A組：外顯子4、6位點(diǎn)突變（n=20，可能預(yù)后差的突變類型）；B組：非外顯子4、6位點(diǎn)突變（n=55，可能預(yù)后良好的突變類型），分析顯示，在單藥治療組，A組的PFS顯著低于B組（8.0個月 vs 12.7個月，P=0.045）；在聯(lián)合治療組，兩組均可從聯(lián)合治療中獲益，但A組的獲益更為顯著（A組：8.0個月 vs 21.0個月，P=0.004，HR=0.181；B組：12.7個月 vs 18.3個月，P=0.044，HR=0.555），該研究提示，在EGFR-TP53共突變?nèi)巳褐校珽GFR‐TKI單藥治療療效不佳，EGFR‐TKI聯(lián)合化療的治療方案可能使患者受益更多，目前關(guān)于此方面研究仍較少，我們期待未來有更多的研究進(jìn)一步驗證EGFR‐TKI聯(lián)合化療在EGFR-TP53共突變?nèi)巳褐械墨@益趨勢，為我們的臨床決策提供更加充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4.2 新型TP53通路靶向治療 在以EGFR‐TKI為核心的聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，近年來，專門靶向TP53突變的新型藥物也有一定進(jìn)展。p53蛋白會因基因突變、缺失或者異常降解，導(dǎo)致p53抑制腫瘤功能的喪失，這已得到大家公認(rèn)，在一些腫瘤細(xì)胞中E3泛素蛋白連接酶MDM2過度表達(dá)，與p53蛋白結(jié)合并促進(jìn)其泛素化降解，直接降低p53蛋白的穩(wěn)定性和活性，幫助腫瘤逃避打擊[51]?；诖?，以MDM2‐p53為靶點(diǎn)設(shè)計開發(fā)全新機(jī)制的抗腫瘤藥物，是當(dāng)下全球腫瘤藥物研發(fā)領(lǐng)域熱點(diǎn)與重點(diǎn)之一[52]。此外，MDM2還具有獨(dú)立于p53的致癌活性，針對靶向MDM2的藥物也在研究開發(fā)中[53]，目前，仍沒有批準(zhǔn)針對靶向MDM2的治療藥物，MDM2的相關(guān)信號通路在腫瘤免疫學(xué)中仍知之甚少。因此，Zhou等[54]的一項研究一方面揭示了MDM2調(diào)控CD8+T細(xì)胞中的信號傳導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄活化子5（signal transducers and activators of transcription 5, STAT5）的穩(wěn)定性，這對于有效的抗腫瘤免疫至關(guān)重要；另一方面，從臨床的角度，靶向p53和MDM2相互作用小分子藥物APG115，可誘導(dǎo)CD8+T細(xì)胞中的MDM2表達(dá)，穩(wěn)定STAT5，增強(qiáng)T細(xì)胞功能，并與免疫療法協(xié)同作用，誘導(dǎo)抗腫瘤免疫，且這類藥物的療效不依賴于腫瘤p53狀態(tài)，目前APG‐115已經(jīng)進(jìn)入臨床試用。

Hsiue等[55]利用內(nèi)源性抗原的呈遞機(jī)制，鑒定了腫瘤細(xì)胞表面的p53抗原肽‐主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex, MHC）復(fù)合物，并利用該復(fù)合物成功研制出了一種靶向TP53基因常見突變的雙特異性抗體，此抗體的一端與腫瘤細(xì)胞結(jié)合，另一端以腫瘤選擇性的方式觸發(fā)T細(xì)胞的細(xì)胞毒作用和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，并證實(shí)了該雙特異性抗體可以有效識別含有突變型p53的腫瘤細(xì)胞，激活T細(xì)胞以發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，鑒于這種雙特異性抗體可以靶向傳統(tǒng)方法難以瞄準(zhǔn)的腫瘤細(xì)胞內(nèi)抗原，勢必會在未來揭開多種抑癌基因驅(qū)動腫瘤的治療新篇章，再者，我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了TP53突變的“GOF”活性，即部分TP53突變會產(chǎn)生突變體，該突變體不僅會抑制剩余野生型P53蛋白的功能，同時自身還擁有新的功能，我們稱之為“功能獲得性突變”，不僅可激活雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin, mTOR）信號通路而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的存活，還可激活細(xì)胞遷移相關(guān)的信號通路，來促進(jìn)癌癥的侵襲和轉(zhuǎn)移。因此，靶向TP53突變的“功能獲得性突變”也有望為治療攜帶TP53突變腫瘤的藥物研發(fā)提供一個新的視角[56]。

目前TKI類藥物已經(jīng)成為EGFR陽性晚期NSCLC患者一線治療的優(yōu)選方案，但大多數(shù)患者仍會出現(xiàn)耐藥，進(jìn)一步破解耐藥機(jī)制無疑是提升靶向治療效果的關(guān)鍵，其中一部分耐藥機(jī)制就包括共突變，超過90%的EGFR陽性患者存在共突變，且共突變的種類和數(shù)量對治療應(yīng)答和耐藥機(jī)制有顯著影響?；诒疚乃龅呐R床證據(jù)，TP53共突變尤其是外顯子8突變對EGFR‐TKI的療效有明顯影響，而以EGFR‐TKI為核心的聯(lián)合治療可能更適合這類患者，目前，臨床上針對其的治療已不局限于EGFR‐TKI單藥治療，EGFR‐TKI聯(lián)合抗血管生成治療或化療已經(jīng)顯示出對EGFR-TP53共突變的人群有著更佳的臨床獲益。但需要精準(zhǔn)識別共突變類型和個數(shù)，以實(shí)現(xiàn)真正意義上的個體化治療，未來更需要專門針對共突變患者開展臨床研究。另一方面，到目前為止還沒有專門針對NSCLC TP53突變的藥物上市，但已有藥物進(jìn)入臨床試用，我們期待其有令人滿意的臨床價值，為治療EGFR-TP53突變型NSCLC患者提供一個新的視角。

5 小結(jié)

近年來，隨著NGS技術(shù)的快速發(fā)展及廣泛應(yīng)用，越來越多的EGFR共存基因突變被我們發(fā)現(xiàn)，許多研究也已經(jīng)表明共突變在EGFR突變型NSCLC中對EGFR‐TKI的反應(yīng)及耐藥起著重要作用，其中，EGFR-TP53共突變作為晚期NSCLC中最常見的共突變類型，迫切需要了解EGFR-TP53共突變與EGFR‐TKI療效及預(yù)后之間的關(guān)系，指導(dǎo)臨床醫(yī)生為這部分患者選擇最佳的治療策略。本文描述了多項關(guān)于TP53共突變在EGFR突變型NSCLC患者中的研究，提示TP53突變的位置和具體突變類型對EGFR‐TKI療效、生存及預(yù)后有著不同的影響。針對EGFR-TP53共突變晚期NSCLC的治療策略選擇，尚且沒有規(guī)范化指南對其進(jìn)行指導(dǎo)，通過本文所述研究不難發(fā)現(xiàn)，EGFR‐TKI聯(lián)合療法可能對EGFR-TP53共突變的人群有著更佳的臨床獲益。而且，令人期待的是，對于靶向TP53突變的藥物研發(fā)，可能是一種有潛力的TP53突變腫瘤的特異性治療策略。未來更需要專門針對EGFR-TP53共突變NSCLC患者開展臨床研究，以實(shí)現(xiàn)更加精準(zhǔn)的個體化治療。