尹文琤 張華 顧陽(yáng)春 易福梅 李倩 劉燕娥 姚艷紅 劉鎮(zhèn)濤 曹寶山

肺癌是我國(guó)發(fā)病率、死亡率最高的惡性腫瘤[1]，15%的患者初診時(shí)合并惡性胸腔積液[2]，大約20%的肺癌患者在首次接受計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）檢查時(shí)存在胸腔積液表現(xiàn)[3]。肺癌初診合并惡性胸腔積液意味著預(yù)后不良，5年生存率不到3%[4,5]。表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）的發(fā)現(xiàn)以及EGFR酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors, TKIs）在EGFR突變陽(yáng)性肺癌患者中療效顯著，開啟了肺癌靶向治療時(shí)代，EGFR‐TKIs已成為晚期含有EGFR敏感突變肺癌患者的一線治療首選。EGFR突變主要發(fā)生在肺腺癌患者中，惡性胸腔積液是肺腺癌患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，EGFR突變肺腺癌或肺癌合并惡性胸腔積液的研究報(bào)道較多，但關(guān)于初診EGFR突變陽(yáng)性且合并惡性胸腔積液的肺腺癌患者預(yù)后的相關(guān)報(bào)道較少。

隨著基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，EGFR基因突變目前已知存在多種亞型，其中EGFR外顯子19缺失突變（19del）和外顯子21 L858R突變（21L858R）被稱為EGFR經(jīng)典突變，對(duì)EGFR‐TKIs療效反應(yīng)較好；其他EGFR突變類型突變率低，又稱為罕見(jiàn)突變或非經(jīng)典突變，對(duì)EGFR‐TKIs反應(yīng)不一。關(guān)于初診時(shí)不同EGFR突變亞型且合并胸腔積液的肺腺癌患者的臨床特征、治療情況以及預(yù)后因素等尚缺乏報(bào)道。本研究回顧性分析了北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤化療與放射病科76例初診時(shí)含有EGFR不同突變亞型且合并胸腔積液的肺腺癌患者的臨床特征、治療及預(yù)后因素，旨在為此類患者提供診治參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2012年1月‐2021年6月期間北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤化療與放射病科收治的肺癌患者，通過(guò)電子病歷信息系統(tǒng)查詢?cè)\斷中含有“胸腔積液”，同時(shí)滿足以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診時(shí)胸部CT檢查示合并胸腔積液；②組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為肺腺癌；③組織或細(xì)胞學(xué)基因檢測(cè)證實(shí)存在EGFR突變；④至少接受過(guò)一線治療；⑤具有較完整的初始分期及療效評(píng)價(jià)時(shí)的影像學(xué)資料（如：胸腹部CT、腦核磁、骨掃描等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非初診時(shí)發(fā)生的惡性胸腔積液患者；②胸腔積液經(jīng)證明為非惡性的患者；③無(wú)EGFR突變；④未接受過(guò)一線治療；⑤臨床資料缺乏者。

1.2 資料收集 采集并記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別、發(fā)病時(shí)臨床癥狀、腫瘤原發(fā)灶‐淋巴結(jié)‐轉(zhuǎn)移（tumor‐node‐metastasis, TNM）分期、基因檢測(cè)方法、基因檢測(cè)結(jié)果、胸腔積液的影像學(xué)表現(xiàn)、胸腔積液的治療方法、一線治療方案、一線治療療效和一線治療的無(wú)進(jìn)展生存期（progression‐free survival, PFS）。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤分期依據(jù)國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)頒布的第8版分期標(biāo)準(zhǔn)[5]。療效評(píng)價(jià)依照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST）1.1版本，分為完全緩解（complete response, CR）、部分緩解（partial response, PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）和疾病進(jìn)展（progressive disease, PD）[6]。胸腔積液在診斷時(shí)均行16或64排螺旋CT明確，本研究中按胸腔積液在CT橫斷面上的最大深度，自定義為少量胸腔積液（最大深度≤2 cm）、中量胸腔積液（最大深度>2 cm，<1/2胸腔）、大量胸腔積液（最大深度≥1/2胸腔）。一線治療后胸腔積液深度增加20%定義為胸腔積液增加，減少20%定義為胸腔積液減少，增加或減少均不到20%定義為胸腔積液穩(wěn)定，CT未顯示胸腔積液定義為胸腔積液消失。

1.4 研究終點(diǎn) 主要研究終點(diǎn)是一線治療的PFS，定義為從接受治療開始至治療后疾病進(jìn)展或者因各種原因出現(xiàn)死亡的這段時(shí)間。次要研究終點(diǎn)是一線治療的疾病控制率（disease control rate, DCR），DCR=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)。胸腔積液控制率定義為胸腔積液穩(wěn)定、減少及消失且維持30 d以上的患者占全部患者的比例。

1.5 隨訪 通過(guò)病史查閱和電話隨訪兩種方式收集資料。病史查閱是通過(guò)查閱患者住院及門急診病歷信息了解患者治療及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況；電話隨訪是由專職人員根據(jù)住院信息記錄的聯(lián)系方式定期聯(lián)系患者本人或家屬了解其療效及生存情況；隨訪截至2022年1月1日。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于偏態(tài)分布或分布情況不明的連續(xù)變量以中位數(shù)表示。用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行組間比較。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行單因素生存分析，使用R語(yǔ)言（v4.3.4）繪制生存曲線，應(yīng)用Log-rank法進(jìn)行檢驗(yàn)。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 76例初診EGFR陽(yáng)性合并胸腔積液肺腺癌患者的臨床特征 共篩選肺癌合并胸腔積液患者297例，剔除小細(xì)胞肺癌45例，肺鱗癌60例，肺腺鱗癌2例，肺低分化癌3例，治療進(jìn)展后發(fā)生胸腔積液者35例，未進(jìn)行一線治療者6例，胸腔積液細(xì)胞學(xué)證實(shí)為非惡性者2例，無(wú)EGFR基因突變者68例，符合入組條件的患者共76例。76例患者中EGFR經(jīng)典突變患者64例（84.2%），19del和21L858R突變分別為35例（46.0%）和29例（38.2%），非經(jīng)典突變12例（15.8%）。具體臨床特征見(jiàn)表1。

表1 76例初診EGFR陽(yáng)性合并胸腔積液肺腺癌患者的臨床特征［n (%)］Tab 1 Clinical characteristics of 76 lung adenocarcinoma patients harboring EGFR mutations with pleural effusion at initial diagnosis [n (%)]

其中19例患者進(jìn)行了二代測(cè)序（next generation sequencing, NGS）檢測(cè)，有14例患者存在共突變：7例僅合并TP53突變，占共突變者中的50%，1例合并CDK4/6擴(kuò)增，1例合并PIK3CA突變，1例合并CTNNB1突變，1例合并PIK3CA、TP53、FGFR3、SMAD4突變，1例合并CTNNB1、FGFR3、SMAD4突變，1例合并TP53、MET突變，1例合并TP53、RB1、MLH3突變。

2.2 76例初診EGFR陽(yáng)性合并胸腔積液肺腺癌患者的治療情況及療效分析 76例患者中19例（25.0%）接受了化療，19del、21L858R和非經(jīng)典突變患者的化療DCR分別為66.7%、50.0%和71.4%。57例（75.0%）患者接受了EGFR‐TKIs治療：49例（86.0%）接受一代藥物治療（包括吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼），19del、21L858R、非經(jīng)典突變患者接受一代治療的DCR分別為100.0%、82.6%、0%；6例（10.5%）接受了二代藥物阿法替尼治療，無(wú)21L858R患者，19del、非經(jīng)典突變患者接受阿法替尼的DCR分別為100.0%和33.3%；2例（3.5%）接受了三代藥物奧希替尼治療，均為19del患者，DCR為100.0%。43例（56.6%）患者在一線治療前或治療期間接受了胸腔積液的局部處理，局部處理的患者中：僅行胸腔引流23例，占53.5%；胸腔注藥14例，占32.5%，胸膜固定術(shù)6例，占14.0%。14例患者胸腔注射藥物分別為：3例順鉑，2例順鉑+重組人血管內(nèi)皮抑制素，2例重組人血管內(nèi)皮抑制素，4例貝伐珠單抗，1例順鉑+貝伐珠單抗，1例順鉑+白介素‐2，1例腫瘤壞死因子。具體治療方法及療效見(jiàn)表2。

表2 76例初診EGFR突變陽(yáng)性合并胸腔積液肺腺癌患者的一線治療方案及療效［n (%)］Tab 2 First-line treatment and efficacy analysis of 76 lung adenocarcinoma patients harboring EGFR mutations with pleural effusion at initial diagnosis [n (%)]

2.3 12例EGFR非經(jīng)典突變合并胸腔積液患者的臨床特點(diǎn)12例非經(jīng)典突變患者中，外顯子20插入突變（20ins）5例，20Q787Q突變3例，21非L858R突變3例。9例外顯子20突變的患者中，3例（33.3%）選擇靶向治療，DCR為0%；6例（66.7%）選擇化療，DCR為83.3%。見(jiàn)表3。

表3 12例EGFR非經(jīng)典突變合并胸腔積液患者的臨床特點(diǎn)Tab 3 Clinical characteristics of 12 patients harboring EGFR non-classical mutations with pleural effusion at initial diagnosis

2.4 76例初診EGFR陽(yáng)性合并胸腔積液肺腺癌患者的生存分析 76例患者中，64例含有EGFR經(jīng)典突變：接受靶向治療的EGFR 19del和21L858R的患者mPFS分別為325 d vs 361 d（P=0.465）；接受化療的EGFR 19del和21L858R的患者mPFS分別為92 d和70 d（P=0.901）。在12例非經(jīng)典突變患者中，9例外顯子20突變患者的mPFS為98 d：一線化療和靶向治療的mPFS分別為120 d和31 d（P=0.015）；一線化療選擇培美曲塞為主方案和多西紫杉醇為主方案的mPFS分別為190 d和31 d（P=0.025）。19例接受NGS檢測(cè)的患者中，EGFR 19del、21L858R及非經(jīng)典突變聯(lián)合EGFR以外的共突變患者共有14例，mPFS分別為258 d、185 d和23 d，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.996）。全部76例患者的單因素生存分析顯示PFS與患者的EGFR突變類型、胸腔積液控制情況、一線治療藥物、一線治療療效顯著相關(guān)（P<0.05），但與患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)有無(wú)呼吸困難、是否合并其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、胸腔積液部位、胸腔積液量、是否合并其他部位的積液、TNM分期、有無(wú)合并其他基因突變和胸腔積液的治療方法均無(wú)顯著相關(guān)（P>0.05），見(jiàn)表4和圖1。Cox多因素分析顯示僅EGFR突變類型、一線治療療效是PFS的獨(dú)立預(yù)后因素，見(jiàn)表5。

圖1 76例初診EGFR陽(yáng)性合并胸腔積液肺腺癌患者的PFS曲線。A：EGFR 19del、21L858R及其他EGFR突變亞型一線治療的PFS；B：一線治療期間胸腔積液不同控制程度組間的PFS；C：一線靶向治療或化療的PFS；D：一線治療不同療效組的PFS。Fig 1 PFS curve of 76 lung adenocarcinoma patients harboring EGFR mutations with pleural effusion at initial diagnosis. A: The PFS of first-line therapy for EGFR 19del, 21L858R and non-classical mutations subtype; B: The PFS among patients with different response of pleural effusion during first-line therapy; C: The PFS of first-line targeted therapy or chemotherapy; D: The PFS of first-line therapy with different efficacy groups.

表4 76例初診EGFR突變合并胸腔積液肺腺癌患者的一線PFS單因素分析（續(xù)表）Tab 4 Univariate analysis of PFS of first-line therapy in 76 lung adenocarcinoma patients harboring EGFR mutations with pleural effusion at initial diagnosis (continued)

表4 76例初診EGFR突變合并胸腔積液肺腺癌患者的一線PFS單因素分析Tab 4 Univariate analysis of PFS of first-line therapy in 76 lung adenocarcinoma patients harboring EGFR mutations with pleural effusion at initial diagnosis

表5 76例EGFR突變初診合并胸腔積液肺腺癌患者的一線PFS多因素分析Tab 5 Multivariate analysis of PFS of first-line therapy in 76 lung adenocarcinoma patients harboring EGFR mutations with pleural effusion at initial diagnosis

3 討論

EGFR基因是肺腺癌中最常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)基因，其中外顯子19缺失突變（19del）和外顯子21點(diǎn)突變（21L858R）最常見(jiàn)，分別占EGFR所有突變的45%和40%，被稱為經(jīng)典突變[7]，非經(jīng)典突變中最常見(jiàn)的3種是外顯子20插入突變（20ins），外顯子18 G719X突變（18G719X），外顯子21 L861Q突變（21L861Q），分別占所有EGFR突變的4.9%‐12%、3%‐4%和1%[8]。復(fù)合突變是指同時(shí)檢測(cè)到兩種或兩種以上EGFR突變，占所有EGFR突變的2.75%‐14%[9]。共突變是指同時(shí)檢測(cè)到EGFR和其他基因突變，最常見(jiàn)的為合并TP53突變，發(fā)生率為25%‐44%[10‐12]。本研究中經(jīng)典突變19del和21L858R突變分別占46.0%和38.2%；非經(jīng)典突變占15.8%，其中前三位分別是20ins（6.6%）、20Q787Q（3.9%）、21L861Q（2.6%）；EGFR復(fù)合突變患者2例（2.6%）；雖然NGS檢測(cè)技術(shù)更有利于發(fā)現(xiàn)EGFR復(fù)合突變和共同變[13]，但因NGS檢測(cè)價(jià)格較為昂貴、進(jìn)入臨床時(shí)間較短，本研究19例NGS檢測(cè)患者中14例含有共突變，涉及TP53、CDK4/6、PIK3CA等，其中僅合并TP53突變的占50.0%。本研究各類型突變的發(fā)生率與既往文獻(xiàn)[8,10‐12]基本一致，提示合并胸腔積液的EGFR突變陽(yáng)性肺腺癌在EGFR的表達(dá)分布上并無(wú)特殊；本研究還進(jìn)一步探討了初診時(shí)EGFR非經(jīng)典突變合并胸腔積液的肺腺癌患者的具體突變類型，但樣本量較小。關(guān)于初診EGFR突變陽(yáng)性合并胸腔積液患者各突變亞型的發(fā)生率、共突變情況仍需要大樣本研究驗(yàn)證。

本研究中各EGFR突變類型間的臨床特征無(wú)顯著差異，惡性胸腔積液的局部治療方式的比例無(wú)明顯差異，均有40%以上的患者未進(jìn)行任何胸腔治療。不同突變類型的胸腔積液控制率存在顯著差異，19del、21L858R和非經(jīng)典突變患者的胸腔積液控制率分別為94.3%、79.3%、66.7%（P=0.040），與全身治療的DCR呈一致趨勢(shì)。生存分析顯示，初診時(shí)胸腔積液量和胸腔積液局部處理方式、胸腔積液控制效果均與一線治療PFS無(wú)關(guān)。既往的一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究[14]顯示，在接受EGFR‐TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性的NSCLC患者中，早期滑石粉胸膜固定術(shù)可能不會(huì)降低胸腔積液復(fù)發(fā)率。一項(xiàng)中國(guó)研究[15]顯示，接受?？颂婺崧?lián)合胸膜固定術(shù)的患者中位PFS為8.4個(gè)月，而單獨(dú)接受?？颂婺嶂委煹幕颊咧形籔FS為9.0個(gè)月（P=0.996）；兩組客觀緩解率（objective response rate, ORR）也沒(méi)有顯著差異（64.29%vs67.57%,P=0.824）。日本的一項(xiàng)研究[16]則認(rèn)為EGFR突變陽(yáng)性肺腺癌合并惡性胸腔積液的患者僅接受一線EGFR‐TKIs治療可能比TKI治療同時(shí)接受胸膜固定術(shù)的患者預(yù)后更好，總生存期（overall survival, OS）為31.1個(gè)月vs21.8個(gè)月。結(jié)合既往文獻(xiàn)和本研究結(jié)果，提示相比局部治療，全身治療效果是影響患者胸腔積液控制率的重要因素，優(yōu)化一線治療方案顯得尤為重要。

在EGFR基因敏感突變的晚期肺腺癌患者中，一線使用EGFR‐TKIs治療已列入多個(gè)指南，本研究因含有部分非經(jīng)典突變患者，且入組時(shí)間跨度大，在靶向治療藥物進(jìn)入中國(guó)醫(yī)保之前，部分患者一線使用了化療。單因素分析示一線靶向治療和化療的PFS分別為331 dvs98 d（P<0.001）；但多因素分析僅EGFR突變類型及一線療效與一線PFS有關(guān)，19del和21L858R對(duì)比非經(jīng)典突變，其疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，HR分別為0.364和0.419。19del和21L858R兩組患者，無(wú)論接受靶向治療還是化療，PFS均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一項(xiàng)薈萃分析[17]顯示，對(duì)于接受TKI治療的EGFR突變陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌患者，19del突變患者的PFS優(yōu)于21L858R突變患者（HR=0.59, 95%CI: 0.38‐0.92,P=0.019）。但在另一項(xiàng)臨床研究中，中國(guó)學(xué)者Zheng等[18]回顧性分析了203例在初始或一線進(jìn)展后出現(xiàn)惡性胸腔積液的EGFR突變陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌患者，19del突變和21L858R突變患者一線使用TKI治療后PFS分別為9.4個(gè)月和8.8個(gè)月（P=0.53）?？赡茉蚴牵汉喜⑿厍环e液總體預(yù)后差，導(dǎo)致PFS差異不明顯[19]；合并惡性胸腔積液者EGFR‐TKIs治療敏感性下降[20]。對(duì)于非經(jīng)典突變，不同類型的突變適合的治療不同，如18G719X、20S768I、21L861Q對(duì)于二代EGFR‐TKI阿法替尼更敏感，20ins對(duì)EGFR‐TKIs敏感性均差，更適合首選化療[8]。本研究非經(jīng)典突變患者中以外顯子20突變居多，主要為20ins和20Q787Q突變，患者一線治療方案以化療為主，占66.7%；9例外顯子20突變患者中，靶向治療的DCR為0，化療的DCR為83.3%，靶向治療和化療的PFS分別為31 d和120 d（P=0.015）；在化療方案的選擇上，培美曲塞為主的方案對(duì)比多西紫杉醇方案，PFS分別為190 d和31 d（P=0.025）。既往文獻(xiàn)[10‐12,21]顯示存在共突變的患者生存期和藥物敏感性大多較差，但本研究中19del、21L858R及非經(jīng)典突變發(fā)生共突變率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，患者PFS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究樣本量較少有關(guān)?？傮w而言，對(duì)于EGFR經(jīng)典突變及非經(jīng)典突變合并胸腔積液肺腺癌患者的治療方案仍有待進(jìn)一步探討和優(yōu)化。

本研究不足之處有：①本研究為單中心的回顧性研究，樣本量偏小，可能存在選擇偏倚；②OS由于隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，失訪、刪失比例高，未對(duì)OS進(jìn)行比較；③胸腔積液量的分類目前尚無(wú)基于CT圖像的定量標(biāo)準(zhǔn)，由本研究的研究者參考既往文獻(xiàn)[22‐24]設(shè)定，因肺癌患者確診后往往不再做X片，已有的文獻(xiàn)[25]也顯示胸片在檢測(cè)積液方面不太敏感，故未按教科書上胸片定量的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)界定胸腔積液量，未來(lái)可考慮應(yīng)用體積計(jì)算法進(jìn)行精準(zhǔn)分型。

綜上，初診時(shí)EGFR突變陽(yáng)性且合并胸腔積液的肺腺癌患者，EGFR不同突變亞型的臨床特征無(wú)顯著區(qū)別，胸腔局部治療方式在不同突變亞型及一線PFS中未見(jiàn)顯著差異，經(jīng)典突變19del和21L858R的胸腔積液控制率顯著優(yōu)于非經(jīng)典突變患者，與全身DCR一致；EGFR突變亞型和一線治療療效是一線PFS的獨(dú)立預(yù)后因素。因此，未來(lái)在精準(zhǔn)檢測(cè)的前提下，優(yōu)化一線治療方案，提高一線療效，是延長(zhǎng)EGFR突變陽(yáng)性合并胸腔積液肺腺癌患者PFS的關(guān)鍵。

Author contributions

Yin WC and Cao BS conceived and designed the study.Yin WC and Cao BS performed the experiments. Yin WC,Zhang H and Cao BS analyzed the data. Yin WC and Zhang H contributed analysis tools. Zhang H, Gu YC, Yi FM, Li Q,Liu YE, Yao YH and Liu ZT provided critical inputs on design,analysis, and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.