鄒彩霞

一、案例資料

田X，男，53歲，2018年7月18日，步行時與一輛小型轎車的右側(cè)反光鏡發(fā)生碰撞受傷，急診攝片示：右側(cè)第五跖骨基底部骨折。病程中無頭痛不適，無昏迷，無呼吸困難，無惡心嘔吐，無二便失禁；無四肢抽搐、麻木；否認(rèn)有其他部位外傷；訴咽喉部不適，在吞咽時明顯；項背部疼痛不適，活動正常；納眠可；查體發(fā)育良好，神志清，精神可，自主體位，正常面容，查體合作。專科檢查：右側(cè)足背外側(cè)局部腫脹，青紫，觸痛，骨擦感陽性，部分破潰結(jié)痂，活動受限，頭顱無畸形，局部略觸痛，余正常。CT檢查：顱內(nèi)未見明顯外傷性改變。右足予以石膏外固定，囑咽喉部及頸項部如癥狀不緩解建議至上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查和治療。2019年1月3日某醫(yī)院門診就診，主訴：頭昏，進(jìn)水嗆咳，言語不清3～4個月，夜間醒7～8次，頸痛。查體：神清；咽部（-）；雙側(cè)手大魚際肌萎縮；爪型手；上肢肌肉萎縮，無肌纖顫，肌力減退；肩胛肌無萎縮，余肢體肌力可。建議行頭顱MRI+頸椎MRI檢查，至神經(jīng)科進(jìn)一步診療。2019年3月28日，至某眼耳鼻喉科醫(yī)院就診，訴近5個月進(jìn)食困難，吞咽困難，口齒不清，無呼吸困難，無咽痛。CT檢查：雙側(cè)甲狀軟骨前端骨折后改變；雙側(cè)喉室擴(kuò)大，可符合聲帶固定表現(xiàn)；會厭舌面組織增厚。查體：口喉咽紅，會厭不腫，吞咽困難，難咽口水多。纖維喉鏡示：咽后壁隆起，舌根光滑，會厭光滑，雙室?guī)Ч饣?，雙皺裂光滑，雙聲帶光滑、外展活動受限，可小幅活動，聲門裂小，雙梨狀窩光滑、無積液。建議全麻下行氣管切開手術(shù)，患者拒絕。期間多次至多院耳鼻喉科就診，2019年7月5日因呼吸困難1天、吞咽困難進(jìn)行性加重住院，臨床診斷為“喉梗阻Ⅰ度，雙側(cè)聲帶麻痹（車禍外傷后）”；入院后擬行氣管切開術(shù)，患者及家屬拒絕，要求出院；囑出院后至綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，不適隨診。

2020年3月法醫(yī)臨床學(xué)查體：神志清，雙眼球運(yùn)動正常，鼻唇溝對稱，伸舌居中，構(gòu)音障礙，吞咽困難，頸伸屈、旋頸肌力稍差，雙上肢肌肉萎縮，以雙手部肌肉萎縮尤甚，肌力4級，上肢腱反射（-），病理征未引出，感覺正常。喉鏡檢查：軟腭運(yùn)動可，右側(cè)聲帶固定，左側(cè)聲帶活動障礙，聲門裂小。

肌電圖檢查報告結(jié)論：四肢廣泛神經(jīng)源性損害肌電改變（提示:頸、胸、腰段支配肌出現(xiàn)廣泛的正在進(jìn)行的失神經(jīng)或慢性神經(jīng)再生現(xiàn)象），請結(jié)合臨床考慮。

閱某醫(yī)院2019年1月2日頸椎MRI、顱腦MRI未見外傷性改變及明顯異常。閱2019年7月4日喉部CT示：甲狀軟骨見高密度影，骨皮質(zhì)欠規(guī)整，局部骨質(zhì)增生。

二、討論

（一）傷病因果關(guān)系認(rèn)定的重要性

人身損害賠償糾紛中，患者因外傷可能出現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥，還可能同時伴發(fā)自身疾病。因外傷致原發(fā)性損傷后，還會繼發(fā)損傷，隨著病程進(jìn)展出現(xiàn)各種并發(fā)癥，同時伴發(fā)疾病發(fā)生，患方往往將傷前無癥狀、傷后出現(xiàn)的病情一律歸咎于外傷所致，致雙方當(dāng)事人對此產(chǎn)生巨大分歧。因此，需通過法醫(yī)臨床鑒定來明確原發(fā)性損傷、繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥，從而為案件解決提供科學(xué)依據(jù)。

1.原發(fā)性損傷及其并發(fā)癥。

“原發(fā)性損傷”是指外傷時直接引起人體組織器官結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙，于傷后立即發(fā)生的病理性損害，且常伴有相應(yīng)的臨床癥狀及體征表現(xiàn)。[1]“并發(fā)癥”是一個復(fù)雜的臨床醫(yī)學(xué)概念，是指原發(fā)性損傷發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸過程中發(fā)生了與其有關(guān)聯(lián)性的另一種或另幾種疾病或癥狀，具有可預(yù)見性和不可控性。[2]并發(fā)癥是否發(fā)生帶有一定的或然性，即并非在每一個體都必然會發(fā)生。在人身損害賠償案及鑒定實務(wù)中，對原發(fā)性損傷與外傷間的因果關(guān)系的認(rèn)定爭議不大。對于損傷后所發(fā)生的病情是否為繼發(fā)性損傷或并發(fā)癥的認(rèn)定，需要關(guān)注是否符合原發(fā)性損傷發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的規(guī)律。

2.鑒定分析。

案例中，患者因車禍致右側(cè)第五跖骨基底部骨折的原發(fā)性損傷明確，住院期間曾主訴咽喉部不適，無相應(yīng)診療，半年后癥狀加重，出現(xiàn)言語不清、進(jìn)食嗆咳，病情呈進(jìn)行性加重。鑒定時行肌電圖誘發(fā)電位檢查，示四肢廣泛神經(jīng)源性損害肌電改變。根據(jù)病歷資料記載，患者受傷當(dāng)時無明確的頭頸部外傷史，顱腦、脊柱影像學(xué)資料未見外傷性改變及明顯異常，后多次至國內(nèi)多家權(quán)威醫(yī)院就診，醫(yī)院建議至神經(jīng)科進(jìn)一步診療，但患者均未進(jìn)行相應(yīng)的診療及檢查。半年后國內(nèi)權(quán)威的耳鼻喉科醫(yī)院曾臨床診斷“雙側(cè)甲狀軟骨前端骨折后改變”，1年后臨床診斷“喉梗阻Ⅰ度，雙側(cè)聲帶麻痹（車禍外傷后）”。鑒定時邀請多科專家會鑒，詳閱喉部CT認(rèn)為雙側(cè)甲狀軟骨前端骨折的依據(jù)不足，即使甲狀軟骨存在骨折，也不會導(dǎo)致上述病情發(fā)展。綜合病程發(fā)展及病理改變、肌電圖誘發(fā)電位檢查分析，田某病情考慮為運(yùn)動神經(jīng)元?。∕otor Neuron Disease，MND，俗稱“漸凍癥”）可能性大。MND是一類主要累及大腦皮質(zhì)、腦干、錐體束以及脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元的慢性進(jìn)行性加重神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要有肌萎縮側(cè)索硬化、進(jìn)行性肌萎縮、進(jìn)行性延髓麻痹和原發(fā)性側(cè)索硬化4種臨床類型。[3]該病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其診斷沒有特異性標(biāo)準(zhǔn)，主要依賴臨床癥狀體征、體格檢查、電生理檢查、影像學(xué)檢查，并排除其他疾病。因病情復(fù)雜，早期癥狀不典型，臨床上易誤診，無特殊治療方法，病情只會逐漸加重，最終因呼吸衰竭死亡。綜上所述，田X的病情考慮為“運(yùn)動神經(jīng)元病”，與交通事故不存在因果關(guān)系。

3.歸納總結(jié)。

此類疾病病情極其復(fù)雜、罕見，早期癥狀不明顯或較輕，傷后出現(xiàn)癥狀或癥狀進(jìn)一步顯現(xiàn)，病情呈進(jìn)行性加重，伴發(fā)嚴(yán)重后遺癥，由于病情嚴(yán)重，涉及高額醫(yī)療費(fèi)用，患方認(rèn)知上的偏差往往將疾病歸咎于外傷所致，對于不利己的鑒定意見反應(yīng)極其強(qiáng)烈，有的甚至不斷投訴、上訪，甚至演變成嚴(yán)重的社會問題。本案患者50歲男性，系外來農(nóng)民工，有兩個孩子上學(xué)，是家里頂梁柱，發(fā)病后逐漸喪失勞動能力，后就如何賠償，與賠償義務(wù)方引發(fā)激烈爭議。該案曾多次委托多家鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，由于案件復(fù)雜，矛盾劇烈，鑒定機(jī)構(gòu)均以退案處理。筆者所在的鑒定機(jī)構(gòu)收到委托后，多次組織文證資料審核，確定鑒定焦點，與委托方多次溝通，并召開委托方、患方、賠償義務(wù)人、臨床專家共同參與的案件陳述會，組織多科權(quán)威專家（耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科）會鑒，多方聯(lián)動溝通，最后得到患方配合，作出了客觀、公正、科學(xué)的鑒定意見。各方當(dāng)事人均未對鑒定結(jié)論提出異議，并在法院的主持下達(dá)成調(diào)解協(xié)議，最終歷經(jīng)一年多，該棘手案件得到圓滿解決。此案患方曾多次至全國最權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，臨床考慮為“外傷性”，是原被告雙方矛盾所在，也是法醫(yī)學(xué)臨床鑒定的焦點、難點。因此在鑒定中，對于病歷資料記載的信息（包括臨床診斷）只能作為參考，不能迷信權(quán)威，需要綜合完整的病歷資料，對其科學(xué)性、客觀性、關(guān)聯(lián)性驗證方能確認(rèn)。

（二）病歷資料等證據(jù)材料的重要性

司法鑒定人必須具備法律素養(yǎng)，樹立證據(jù)意識。對于受傷當(dāng)時無明確外傷史，或者受傷當(dāng)時因傷情嚴(yán)重掩蓋了相對較輕的病情，傷后一段時間發(fā)現(xiàn)的損傷，需要要求委托方提供完整的經(jīng)過法庭質(zhì)證的完整的病歷和影像學(xué)資料，根據(jù)受傷機(jī)制，結(jié)合受傷當(dāng)時的基本案情、原發(fā)性損傷，綜合各因素認(rèn)定損傷與外傷的關(guān)聯(lián)性。對于證據(jù)不充分，就診記錄不連續(xù)，又難以用損傷形成原因解釋的，不能輕易下結(jié)論。對于可能涉及誤診、漏診，或第三方因素（醫(yī)療因素、自身就醫(yī)依從性等），應(yīng)該明確外傷在損傷后果中的因果關(guān)系及參與程度。

（三）注意問題

外傷后出現(xiàn)的疾病，有可能傷前即存在基礎(chǔ)疾病，而外傷誘發(fā)、加重癥狀顯現(xiàn)，或者外傷與自身疾病相互影響、共同作用引起。有的疾病傷前即存在，因癥狀不明顯或者較輕，未進(jìn)行相關(guān)檢查而未發(fā)現(xiàn)，但也有為了賠償而隱瞞病情。這些病情的發(fā)生與外傷在時間間隔上重疊，加之就診資料不全面，鑒定機(jī)構(gòu)無權(quán)偵查，無法全面掌握案情，給鑒定帶來難度。而此類案件往往矛盾突出，成為影響社會安定因素。因此，遇到此類案件，要加強(qiáng)與委托方、案件雙方當(dāng)事人的溝通，全面了解案情，必要時召開聽證會，邀請臨床專家會鑒，明確原發(fā)性損傷，剖析發(fā)病機(jī)制，綜合認(rèn)定疾病與外傷是否存在關(guān)聯(lián)性，涉及第三因素的，特別是涉及醫(yī)療因素的，不在此次委托鑒定范疇，僅分析外傷在損傷后果的因果關(guān)系及參與程度，對其他因素不作具體評價，可以口頭告知當(dāng)事人另行申請鑒定。