鄭港森 江素香 練明建 逯曉輝

大腸埃希菌是臨床分離最多的病原菌，也是引起醫(yī)院感染最主要的致病菌之一，能引起多種醫(yī)院感染如血流感染、尿路感染、腹部感染和盆腔炎等疾病。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）依然是大腸埃希菌對臨床β內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥主要的原因之一，但是其他耐藥機制（如產(chǎn)AmpC酶和碳青霉烯酶等）呈上升趨勢，尤其是耐碳青霉烯類抗菌藥物的大腸埃希菌已經(jīng)在臨床分離菌株中不斷檢出[1-2]，導(dǎo)致臨床面臨無藥可用的尷尬情況。另外，以往細菌耐藥分析比較單一，對于不同標(biāo)本來源和臨床科室分離菌株，缺乏具體分析，因此擬對醫(yī)院感染2020年臨床分離大腸埃希菌統(tǒng)計細分進行比較差異性分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1—12月廈門某三甲醫(yī)院臨床送檢培養(yǎng)標(biāo)本中分離大腸埃希菌，共1 614株（同一患者同類標(biāo)本分離株不重復(fù)計入）。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和大腸埃希菌ATCC35218，由衛(wèi)生部臨檢中心提供。

1.2 試劑和儀器

哥倫比亞血平板為鄭州安圖公司產(chǎn)品；GN鑒定卡和ASTGN67和AST-GN04藥敏卡為法國梅里埃公司產(chǎn)品。

1.3 儀器與試劑

法國BioMerieux VITEK2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進行細菌的鑒定和藥物敏感性分析。藥敏檢測方法為微量稀釋法測定最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC），結(jié)果判讀按照2015年CLSI制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]，以敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）報告結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Excel軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料表示為n（%），采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布

2020年臨床分離大腸埃希菌1 614株，標(biāo)本分布尿液分離947株，占58.7%，全血255株，占15.8%，體液（包括膽汁、腹水、胸腔積液、關(guān)節(jié)液等）375株，占23.2%，痰液37株，占2.3%；科室分布門急診489株，占30.3%，內(nèi)科病房472株，占29.2%，外科病房407株，占25.2%，ICU 133株，占8.2%，婦產(chǎn)科113株，占7.0%；ICU中體液來源最多占51.1%（68/133），門急診中尿液來源最多88.1%（431/489），外科體液最多51.8%（211/407），婦產(chǎn)科尿液最多50.4%（57/113）；尿液標(biāo)本中門急診分離最多45.5%（431/947），全血中內(nèi)科分離最多39.2%（100/255），體液中外科最多56.3%（211/375），痰液內(nèi)科分離最多59.5%（22/37）。具體詳見表1。

表1 大腸埃希菌臨床分離菌株分布情況

2.2 耐藥分析

2.2.1 產(chǎn)ESBLs情況 產(chǎn)ESBLs菌株710株占44.0%，不產(chǎn)ESBLs菌株890株占55.1%，其余非ESBLs有14株占0.9%；從科室分離大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株情況看，ICU檢出率最高；從標(biāo)本分離菌株看，痰液分離菌株產(chǎn)ESBLs最高，詳見圖1和圖2。

圖1 不同科室分離大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs情況

圖2 不同標(biāo)本類型分離大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs情況

2.2.2 耐藥性分析 從總體結(jié)果顯示，大腸埃希菌仍保持對亞胺培南極高敏感性，敏感率在98.9%（1 597/1 614），從標(biāo)本來源，除了全血未分離耐碳青霉烯類菌株，其他標(biāo)本均可檢出，耐碳青霉烯類菌株主要來自ICU和婦產(chǎn)科，門急診患者也可檢出；對頭孢噻肟和頭孢他啶敏感率分別是56.4%（910/1 614）和79.2%（1 279/1 614），兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=193.252，P＜0.000 5）。ICU對頭孢噻肟的敏感率只有37.6%（50/133），體液和痰液標(biāo)本來源均低于50%；對3種酶抑制劑組合（哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦）的敏感率分別是92.3%（1 489/1 614）、76.8%（1 240/1 614）和35.3%（569/1 614），ICU和婦產(chǎn)科敏感性均相對比較低，全血敏感性最好而痰液最差；對左氧氟沙星的敏感率46.3%（748/1 614），ICU和內(nèi)科敏感性均接近40%，尿液來源敏感性最差已接近40%；對氨曲南和阿米卡星敏感率分別是72.8%（1 175/1 614）和95.8%（1 547/1 614）。詳見表2和表3。

表2 不同科室分離大腸埃希菌抗菌藥物敏感率

表3 不同標(biāo)本類型分離大腸埃希菌抗菌藥物敏感率

3 討論

大腸埃希菌在環(huán)境中分布廣泛，也是人類腸道中正常菌群之一，是引起醫(yī)院感染中最主要的病原菌之一[4-5]。從臨床分離來源分析，最主要是尿液標(biāo)本，說明尿路感染是大腸埃希菌主要的感染方式，也是最主要的致病菌[6]，尤其是門急診患者。另外，體液分離標(biāo)本主要來自外科科室，而在外科不同標(biāo)本來源中的占比也很大（51.8%），外科手術(shù)一個很大風(fēng)險是術(shù)后引起的感染，尤其是腹部腸道的手術(shù)，容易引起大腸埃希菌感染，對于該部位術(shù)前用藥預(yù)防應(yīng)根據(jù)該來源耐藥數(shù)據(jù)分析。

細菌耐藥問題一直是臨床治療中無法回避的問題，且呈日趨嚴(yán)重。大腸埃希菌雖然相較于鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥問題沒有那么棘手，但是隨著碳青霉烯酶的出現(xiàn)，其耐藥問題也日益突出。產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶是大腸埃希菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要原因，其中ESBLs和AmpC酶是最主要機制[7]。從本次數(shù)據(jù)分析，與往年和其他地區(qū)相比，ESBLs的陽性率呈相對穩(wěn)定狀態(tài)，但ICU的ESBls的檢出率還是相對比較高。對于臨床主要三代頭孢菌素頭孢噻肟和頭孢他啶敏感性相差比較大，兩兩比較有顯著性差別，大腸埃希菌產(chǎn)生ESBLs

的耐藥基因型主要是CTX-M型有關(guān)[8-9]，對于一般左右產(chǎn)ESBLs菌株，頭孢他啶也表現(xiàn)出敏感性。3種酶抑制劑復(fù)合物，敏感性從高到低依次為TZP、AMC和SAM，也符合3種酶抑制劑對β-內(nèi)酰胺酶水解能力，也說明了除了產(chǎn)生ESBLs，還有AmpC酶等β-內(nèi)酰胺酶耐藥機制[10-11]。而碳青霉烯酶的產(chǎn)生，是臨床面臨比較棘手問題，使得本來大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素敏感性100%出現(xiàn)耐藥菌株，雖然不像肺炎克雷伯菌表現(xiàn)那么突出[12]，但這種呈上升趨勢已經(jīng)不可避免。另外從臨床研究發(fā)現(xiàn)[13-15]，其產(chǎn)碳青霉烯酶多數(shù)屬于金屬酶，有別于肺炎克雷伯菌主要是產(chǎn)絲氨酸酶，對目前新的酶抑制劑頭孢他啶/阿維巴坦的敏感性比較差，但對氨曲南的敏感，本次數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)17株耐碳青霉烯類抗菌藥物菌株有11株對氨曲南是敏感的，有待于進一步耐藥基因檢測進行驗證。對于常用其他抗菌藥物如左氧氟沙星，總體敏感率已低于50%，門急診患者也是如此，尤其從尿液標(biāo)本分離菌株對左氧氟沙星的敏感率只有40%左右，對于門急診尿路感染患者，如沒有進行培養(yǎng)和藥敏檢測，臨床經(jīng)驗用藥則謹(jǐn)慎選擇[16]。

總之，通過回顧性分析最近臨床分離大腸埃希菌對抗菌藥物敏感性情況，從標(biāo)本類型和主要科室來源細分，觀察其中差異性，得到更加豐富的敏感性分析數(shù)據(jù)，充分及時監(jiān)測醫(yī)院感染大腸埃希菌耐藥菌株的流行情況，同時為臨床治療相關(guān)性感染提供比較具體用藥依據(jù)。