楊凌 石福霞 劉軼

近期以來，有報告[1]顯示醫(yī)院感染發(fā)生率較高，會嚴(yán)重影響醫(yī)院患者甚至社會人民群眾的安全。不僅如此，醫(yī)院感染還會嚴(yán)重增加患者和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。研究[2]指出，我國每年因醫(yī)院感染都會導(dǎo)致巨大的直接經(jīng)濟損失，若考慮到間接經(jīng)濟損失是無法計算的。因此，醫(yī)院感染已成為當(dāng)今需要高度重視的重大公共衛(wèi)生問題[3]。如果不能夠?qū)Τ霈F(xiàn)的感染情況進行及時地發(fā)現(xiàn)并采取適當(dāng)?shù)拇胧┻M行干預(yù)，極有可能使感染進一步加重，增加治療難度，甚至造成患者死亡。即使合理使用抗生素和積極治療，患者的病情也會迅速惡化，預(yù)后也會很差。醫(yī)院感染不是醫(yī)療護理不可避免的并發(fā)癥，而是一種潛在的可避免的不良事件。因此，實施早期風(fēng)險預(yù)警對于降低醫(yī)院感染的發(fā)生率意義重大。但是，在臨床實踐的過程中，護士會因缺乏科學(xué)準(zhǔn)確的評估工具以及結(jié)構(gòu)化的評估路徑而導(dǎo)致對患者的醫(yī)院感染風(fēng)險無法做出準(zhǔn)確的評估，導(dǎo)致很難預(yù)先性對患者實施相關(guān)的干預(yù)措施，患者的安全得不到保障[4]。近年來護理信息系統(tǒng)隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展而逐漸普及。近期甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院以重癥監(jiān)護信息平臺為基礎(chǔ)，自主開發(fā)了住院患者醫(yī)院感染預(yù)警決策支持系統(tǒng)，旨在實現(xiàn)對醫(yī)院感染高危住院患者的準(zhǔn)確識別、及時預(yù)警和決策支持，優(yōu)化護理干預(yù)計劃和保護患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)取分析2019年1月—2020年12月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院4 423例住院患者病歷資料，根據(jù)是否應(yīng)用醫(yī)院感染預(yù)警及決策支持系統(tǒng)將納入研究患者分為應(yīng)用前（2019年1—12月）2 165例和應(yīng)用后（2020年1—12月）2 258例住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：病例資料完整；患者住院時間≥48 h；患者年齡≥18周歲；本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或其家屬知情并同意參與本研究。應(yīng)用前2 165例住院患者中男性1 282例，女性883例，年齡20～82歲，平均（56.31±10.82）歲，來源科室：內(nèi)科811例，外科795例，婦科62例，產(chǎn)科82例，兒科66例，ICU 235例，其他科室114例，應(yīng)用后患者2 258例：男性1 326例，女性932例，年齡19～81歲，平均（56.36±10.69）歲，來源科室：內(nèi)科859例，外科822例，婦科71例，產(chǎn)科75例，兒科69例，ICU 210例，其他科室152例，上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 （續(xù)）

表1 患者臨床資料比較

1.2 住院患者醫(yī)院感染預(yù)警及決策支持系統(tǒng)的構(gòu)建

1.2.1 組建研發(fā)小組 醫(yī)院院內(nèi)感染管理科、公共衛(wèi)生管理科、臨床室護士長、護理部信息系統(tǒng)負(fù)責(zé)人、軟件研發(fā)工程師5名，由信息負(fù)責(zé)人、管理科室負(fù)責(zé)人和各科室護士長與工程師進行交流，告知工程師具體工作流程，并明確告知對系統(tǒng)的要求，模塊主要包括評估、預(yù)警、決策。

1.2.2 評估模塊 感染風(fēng)險評估等級表根據(jù)失效模式與效應(yīng)分析法（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）進行制定[5-6]，其評估指標(biāo)包括風(fēng)險的可能性（frequency of occasion，O）、嚴(yán)重性（severity，S）、可測性（1ikelihood of detection，D）進行賦分。觀察指標(biāo)從病歷、醫(yī)囑和影像檢查中拿到的非結(jié)構(gòu)化特征共計120余項，最終經(jīng)過特征分析得到的特征為50個左右，比較重要的特征有：性別、年齡、當(dāng)前住院天數(shù)、當(dāng)日最高體溫、中性粒細(xì)胞數(shù)目、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、糖尿病、低蛋白血癥等[7-9]。

1.2.3 預(yù)警模塊 將風(fēng)險發(fā)生的可能性分為無（系數(shù)為0）、低（系數(shù)為1）、中（系數(shù)為2）、高（系數(shù)為3）4個級別；風(fēng)險的嚴(yán)重性是指發(fā)生風(fēng)險時的潛在嚴(yán)重性，分為低（系數(shù)為1）、中（系數(shù)為2）、高（系數(shù)為3），風(fēng)險的可測量性是指醫(yī)院當(dāng)前預(yù)防和控制措施在風(fēng)險發(fā)生時的準(zhǔn)備程度，分為低（系數(shù)為1）、中（系數(shù)為2）、高（系數(shù)為3）。計算風(fēng)險優(yōu)先數(shù)（risk priority number，RPN）=O×S×D，分值為0～27分。根據(jù)RPN值的范圍，風(fēng)險等級分為高、中、低，RPN值越高，風(fēng)險等級越高[10]。根據(jù)患者的不同氣管插管非計劃性拔管（unplanned endotracheal extubation，UEE）風(fēng)險水平，醫(yī)院的感染預(yù)警和決策支持系統(tǒng)會發(fā)出相應(yīng)的預(yù)警信號。若患者處于高風(fēng)險的醫(yī)院感染狀態(tài)，系統(tǒng)會通過3種方式提醒護理人員：紅色警告 “醫(yī)院感染高風(fēng)險，請注意” ；在系統(tǒng)主頁上向下滾動 “醫(yī)院感染高風(fēng)險患者XXX” 出現(xiàn)，患者信息列表上出現(xiàn)一個紅色感嘆號，單擊感嘆號后出現(xiàn) “醫(yī)院感染高風(fēng)險” ；若患者處于中風(fēng)險的醫(yī)院感染狀態(tài)，系統(tǒng)會以2種方式對護理人員發(fā)出警告：在患者界面會顯示一個對話框，指示 “醫(yī)院感染風(fēng)險，請注意” ，或會有黃色的感嘆號出現(xiàn)在患者信息欄上，然后在信息欄中出現(xiàn) “醫(yī)院感染中風(fēng)險” ；如果患者處于低風(fēng)險狀態(tài)，則沒有任何警告。

1.2.4 決策模塊 根據(jù)預(yù)警模塊指示的不同風(fēng)險等級，制定相應(yīng)的護理干預(yù)模式：在低風(fēng)險等級，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，對于中、高風(fēng)險患者，系統(tǒng)將顯示護理行動對話框，供護理人員選擇。護理措施根據(jù)《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[11]制定：評估患者體內(nèi)炎癥因子的程度，并根據(jù)炎癥反應(yīng)的程度規(guī)范抗生素的使用；評估患者感染風(fēng)險，對感染風(fēng)險高的患者實施單室隔離管理，或使用物理屏障間距和限制患者流量，盡可能規(guī)范通道流程；評估患者咳嗽和呼吸分泌物的能力，保持氣道通暢，定期更換一次性氧氣管，改變體位并鼓勵患者出院后用漱口水漱口，可減少口腔內(nèi)殘留的病原微生物數(shù)量，有效預(yù)防醫(yī)院感染；日常檢查環(huán)境中物體表面的清潔、消毒、衛(wèi)生和無菌操作；當(dāng)護士 “完成” 時系統(tǒng)返回上一個界面進行其他操作。

1.3 運行及完善

試運行時間為期1個月，試運行前由各科室護士長對科室護士進行培訓(xùn)，熟悉系統(tǒng)的操作流程；護士長對運行過程中出現(xiàn)的問題進行及時的匯總，經(jīng)院內(nèi)感染管理科、公共衛(wèi)生管理科審核并通報工程師進行完善。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 護士滿意度評價 采用由趙永信等[12]編寫制定的臨床護理信息系統(tǒng)有效性評價量表對護理滿意度進行評價，該量表主要由5個維度組成：服務(wù)質(zhì)量、凈效益、用戶滿意度、系統(tǒng)質(zhì)量和信息質(zhì)量，共23個項目，量表的克朗巴赫α測量系數(shù)為0.768，內(nèi)容效度指數(shù)為0.975，重測信度為0.849。每個項目評分采用5分評分法，從 “完全不同意” 到 “完全同意” ，評分由從1～5分，分為23～115分。評分越高，護士對系統(tǒng)的滿意度越高。

1.4.2 醫(yī)院感染發(fā)生情況比較 參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[13]判定醫(yī)院感染發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件進行分析與處理，計量資料（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用后護士對系統(tǒng)滿意度評價

在有效回收的316份調(diào)查問卷中，護士對該系統(tǒng)的總體滿意度為（90.32±8.20）分。其中，服務(wù)質(zhì)量維度為（17.26±3.10）分，凈收益維度為（19.07±2.68）分，用戶滿意維度為（21.64±2.41）分，信息質(zhì)量維度為（18.59±2.34）分，系統(tǒng)質(zhì)量維度為（16.71±2.35）分。

2.2 應(yīng)用前后醫(yī)院感染發(fā)生情況比較

應(yīng)用前發(fā)生醫(yī)院感染113例，占比5.22%，應(yīng)用后發(fā)生醫(yī)院感染36例，占比1.59%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=44.618，P＜0.05），應(yīng)用前后感染種類占比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 應(yīng)用前后醫(yī)院感染發(fā)生情況比較 [例（%）]

3 討論

醫(yī)院感染監(jiān)測是實施醫(yī)院感染防控的基本組成部分和重要措施，也是確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全、提高醫(yī)院管理水平的重要手段[14]。大多數(shù)醫(yī)院感染最初由臨床醫(yī)生報告，漏報率高，削弱了監(jiān)測的敏感性和有效性。隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，不斷有新的技術(shù)手段對醫(yī)院感染發(fā)生情況進行監(jiān)測。倪曉華[15]介紹了一種基于深度學(xué)習(xí)的醫(yī)院感染診斷和治療決策支持系統(tǒng)[16]，結(jié)果表明，該支持系統(tǒng)對醫(yī)院感染診斷和治療決策的正確率為98.4%。信息技術(shù)手段確實提高了醫(yī)院感染診斷和治療的性能和自動化。隨著 “云大物移智” 和智能等技術(shù)的快速發(fā)展，一些人工智能技術(shù)已被用于監(jiān)測和預(yù)警[17]。

本研究中的醫(yī)院感染預(yù)警及決策支持系統(tǒng)是在臨床決策支持系統(tǒng)（clinical decision support system，CDSS）[18-19]的基礎(chǔ)上開發(fā)的，它集成了大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，確保了感染病例的預(yù)警，診斷及時、準(zhǔn)確、可靠，適用于快速干預(yù)和反饋，能及時預(yù)防感染暴發(fā)。預(yù)警病例可人工確認(rèn)或排除，并自動統(tǒng)計感染頻率、感染部位、病原體、抗生素使用等指標(biāo)，有效監(jiān)控重要病例或科室，提高感染及時發(fā)現(xiàn)率。結(jié)果顯示，用前發(fā)生醫(yī)院感染113例，占比5.22%，應(yīng)用后發(fā)生醫(yī)院感染36例，占比1.59%，應(yīng)用后發(fā)生率顯著低于應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。醫(yī)院感染通過評估模塊風(fēng)險進行分級，并對中高風(fēng)險等級患者制定相應(yīng)的護理干預(yù)模式，評估患者體內(nèi)炎癥因子的程度，并根據(jù)炎癥反應(yīng)的程度規(guī)范抗生素的使用；評估患者感染風(fēng)險，對感染風(fēng)險高的患者實施單室隔離管理，或使用物理屏障間隔，盡可能規(guī)范通道流程；評估患者咳嗽和呼吸分泌物的能力，保持氣道通暢，定期更換一次性氧氣管，改變體位并鼓勵患者出院后用漱口水漱口，可減少口腔內(nèi)殘留的病原微生物數(shù)量，有效預(yù)防醫(yī)院感染；日常檢查環(huán)境中物體表面的清潔、消毒、衛(wèi)生和無菌操作。醫(yī)院感染預(yù)警與決策支持系統(tǒng)整合了多個科室的信息資源，如臨床特征、流行病學(xué)、病原檢測、診療等信息系統(tǒng)。控制信息和醫(yī)療信息可以有效聯(lián)動，保證信息傳輸?shù)募皶r性、完整性和客觀性。盡管醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性較高，但是主要針對的是患者在發(fā)生醫(yī)院感染時的相關(guān)干預(yù)和治療，早期發(fā)現(xiàn)困難，沒有大量數(shù)據(jù)分析也難以保證良好的結(jié)果。醫(yī)院感染預(yù)警與決策支持系統(tǒng)還可以具備一定的早期體征識別感染患者的能力，具有實時、靈活、準(zhǔn)確等優(yōu)點。作為該研究系統(tǒng)的主要使用者，護士對系統(tǒng)的滿意度是重要的評價指標(biāo)，也作為關(guān)鍵因素決定系統(tǒng)能否正常運行[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護士對該系統(tǒng)的總體滿意度為（90.32±8.20）分。提示護士對此系統(tǒng)具有較高的滿意度，護士能夠以更積極的態(tài)度使用該系統(tǒng)，提高系統(tǒng)的使用效率。向洋等[21]指出，護士熟練地使用早期預(yù)警和決策支持系統(tǒng)，避免了護士的負(fù)面體驗。在系統(tǒng)運行期間，研發(fā)團隊建立微信群討論。如果護士在系統(tǒng)運行過程中遇到問題，可以隨時提供反饋，軟件工程師可以對問題進行及時的糾正和優(yōu)化。在系統(tǒng)的使用過程中，護士只需按照系統(tǒng)說明完成風(fēng)險評估，簡化了護理工作流程，提高了工作效率。

綜上所述，住院患者醫(yī)院感染預(yù)警及決策支持系統(tǒng)的應(yīng)用整合了評估、預(yù)警、決策，提高了護理工作的準(zhǔn)確性及效率，醫(yī)院感染發(fā)生情況也有顯著降低，值得臨床推廣。