倪錦萍 康利 秦洋 仲志棟 王立仁 尹述洲

目前臨床上的內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是一項非常成熟的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療膽胰系統(tǒng)疾病的手術(shù)[1]。此項技術(shù)是使用十二指腸鏡經(jīng)咽喉、食道進入胃，再進入十二指腸降段，到十二指腸大乳頭后，再通過十二指腸的活檢孔道插入這個特殊的器械，如切開刀和導(dǎo)絲，把導(dǎo)絲沿切開刀插進膽道里面后，再打入造影劑進行造影[2-4]。造影之后再用X光機來拍片進行透視，觀察造影劑在整個膽道的情況，來診斷疾病[5]。同時也可以用來進行治療如膽管結(jié)石或者膽管狹窄，甚至膽管癌的患者，都可以通過ERCP的方式來進行治療，該技術(shù)的出現(xiàn)大大減少了開腹手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，行ERCP術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)快，是患者的福音，是目前臨床上對膽道和胰管等部位疾病治療效果較好的一種治療方法[6]。目前很多行ERCP術(shù)時采用的是局麻，但術(shù)中患者比較痛苦，往往做這類手術(shù)時高齡患者居多，因此如何既能達到患者的舒適化要求，也能更平穩(wěn)地保證患者能快速康復(fù)，選擇合適的麻醉藥物對醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求。一般情況下要求具有快速的麻醉起效時間，平穩(wěn)狀態(tài)的維持時間較長，同時還需確保有較短的蘇醒時間[7]。目前臨床常用的肌松藥是維庫溴銨，但其消除半衰期相對較長。故本次研究探討小劑量苯磺順阿曲庫銨在高齡患者內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）術(shù)中全麻應(yīng)用的效果，為高齡患者ERCP手術(shù)的麻醉方法提供可選擇的依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院從2018年11月—2021年7月收治并進行ERCP手術(shù)的膽總管結(jié)石患者80例。根據(jù)術(shù)中采用的肌松藥誘導(dǎo)劑量不同將患者分為兩組，其中對照組和研究組各40例，年齡60～80歲，對照組40例中男23例，平均年齡（69.32±3.21）歲，女17例，平均年齡（72.42±3.25）歲；研究組40例中男22例，平均年齡（68.38±3.45）歲，女18例，平均年齡（71.65±3.65）歲。兩組患者在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

（ 1）年齡60～80歲者；（2）需要行ERCP術(shù)的患者；（3）患者簽訂麻醉知情同意書。

1.3 排除標準

（1）年齡大于80歲者；（2）合并嚴重心肺功能不全者；（3）患者有合并精神障礙，認知功能較差者。

1.4 方法

術(shù)前禁食水8 h，在手術(shù)前半小時，將阿托品（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，國藥準字H20130499，規(guī)格為2 mL∶0.25 mg）0.01 mg/kg肌肉注射，對照組的麻醉誘導(dǎo)方案是：先靜脈注射地塞米松（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20033553，規(guī)格為1 mL∶2 mg），然后再依次靜脈注射咪達唑侖2 mg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格為2 mL∶2 mg）、丙泊酚2 mg/kg（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20213014，規(guī)格為50 mL∶0.5 g）芬太尼2 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20003688，規(guī)格為10 mL∶0.5 mg）和苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規(guī)格為5 mL∶10 mg）2 mg/kg，待去氮給氧3 min后給患者行氣管插管全身麻醉。

研究組的麻醉方案等同于對照組的方法，唯一的不同是肌松藥苯磺順阿曲庫銨的使用劑量，其誘導(dǎo)插管劑量是1 mg/kg。兩組患者術(shù)中均以靜脈復(fù)合吸入的麻醉方式維持，靜脈泵入丙泊酚和瑞芬太尼，吸入小劑量的七氟醚，術(shù)中均不再追加肌松藥苯磺順阿曲庫銨。術(shù)中維持生命體征平穩(wěn)。

1.5 觀察指標

記錄兩組患者術(shù)后的麻醉蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間和定向力恢復(fù)時間，記錄患者的血壓、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）等血流動力學(xué)參數(shù)，用視覺模擬評分（visual analogue scale/score，VAS）、簡易精神狀態(tài)評價量表評分（minimum mental state examination，MMSE）、警覺-鎮(zhèn)靜評分（observer assessment of sedation，OAAS）評估患者恢復(fù)期的差異[8-9]。

VAS評分法：根據(jù)相關(guān)要求根據(jù)疼痛程度分為10個等級共10分，0分表示患者不感覺到疼痛，10分表示患者感覺到劇痛，以此類推。0～3分代表患者感受到輕度疼痛，4～6分代表患者可以感受到中度疼痛，7～10分代表患者可以感受到重度疼痛[10]。

MMSE評分標準，最高分30分，最低分為0分。正常：分數(shù)≥27分：21～26分為輕度認知功能障礙，10～20分為中度認知功能障礙，0～9分為重度認知功能障礙[11]。

OAAS評分標準，5分：患者各項生理指標均處于正常水平；4分：患者的各項指標均正常，但反應(yīng)遲鈍，語速緩慢；3分：醫(yī)護人員大聲呼喊患者的姓名時，患者目光呆滯，無反應(yīng)；2分：表示對患者進行輕拍或輕推時會有一定反應(yīng)，但其他機能無反應(yīng)；1分：表示患者在輕拍或輕推下無反應(yīng)[12]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 21.0軟件分析，計量資料以 （±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標比較

兩組患者術(shù)中在血流動力學(xué)指標方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組患者血流動力學(xué)指標均有不同程度的變化，研究組患者的血流動力學(xué)指標變化優(yōu)于對照組患者。見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標比較（±s）

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標比較（±s）

組別 HR（次/min） MAP（mmHg）基礎(chǔ)值T1 最強抑制時 基礎(chǔ)值T1 最強抑制時對照組（n=40） 79.66±2.76 67.66±2.76 85.66±3.55 83.37±3.21研究組（n=40） 80.45±3.06 72.66±2.73 85.12±2.32 80.33±1.22 t值 0.52 6.33 0.51 6.66 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者在手術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)后的恢復(fù)指標有一定不同，兩組的蘇醒時間和拔管時間差異不大；但是觀察組患者在進行手術(shù)后的自主恢復(fù)呼吸時間以及定向力恢復(fù)時間方面具有較大的優(yōu)勢，與對照組患者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)后恢復(fù)情況比較（min，±s）

表2 兩組患者手術(shù)后恢復(fù)情況比較（min，±s）

組別 蘇醒時間 拔管時間 自主呼吸恢復(fù)時間 定向力恢復(fù)時間對照組（n=40） 7.2±2.5 8.7±2.1 6.3±1.3 12.1±4.1研究組（n=40） 7.1±2.2 8.8±2.3 2.3±0.7 8.6±2.8 t值 0.27 0.54 6.29 5.85 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 手術(shù)前后兩組患者的VAS評分比較

手術(shù)前兩組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但在經(jīng)過相應(yīng)的麻醉手術(shù)后，觀察組患者在術(shù)后1、2、3 d的VAS評分要低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者的VAS評分比較（分，±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者的VAS評分比較（分，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d對照組（n=40） 7.22±1.30 6.11±1.98 3.28±1.66 2.28±0.43研究組（n=40） 7.10±1.21 2.38±1.09 1.25±0.76 0.89±0.21 t值 0.321 16.323 11.890 10.654 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者的手術(shù)后 MMSE評分

手術(shù)前24 h以及拔管后24 h兩組患者的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者拔管后1、3 h的MMSE評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的手術(shù)后MMSE評分比較（分，±s）

表4 兩組患者的手術(shù)后MMSE評分比較（分，±s）

組別 術(shù)前24 h 拔管后1 h 拔管后3 h 拔管后24 h對照組（n=40） 28.91±1.33 27.72±0.26 27.98±0.36 28.72±0.88研究組（n=40） 28.73±1.74 23.92±1.16 24.57±1.73 28.23±1.38 t值 0.152 7.565 8.103 0.222 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.5 兩組患者的手術(shù)后OAAS評分比較

觀察組患者在手術(shù)后各時間段內(nèi)的警覺-鎮(zhèn)靜評分（OAAS）均優(yōu)于對照組，與對照組患者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者的手術(shù)后OAAS評分比較（分，±s）

表5 兩組患者的手術(shù)后OAAS評分比較（分，±s）

組別 立即拔管 拔管1 h 拔管3 h 拔管24 h對照組（n=40） 3.61±0.33 4.24±0.39 4.53±0.19 4.69±0.85研究組（n=40） 3.19±0.22 3.89±0.13 4.04±0.33 4.23±0.65 t值 3.544 5.328 4.589 5.871 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

隨著消化內(nèi)鏡中心的發(fā)展，ERCP的手術(shù)越來越多，而且高齡患者居多，目前ERCP的麻醉方式很多醫(yī)院還是以局麻或者非氣管插管的全麻為主[13]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院自2018年以來，ERCP的手術(shù)實施氣管插管的全麻，ERCP術(shù)中患者一般采取俯臥位或左側(cè)臥位，因此氣管插管的全麻更優(yōu)于術(shù)中的呼吸道管理，但ERCP術(shù)中對患者的肌肉松弛度要求比較低，因此如何更加合理地使用肌肉松弛的藥物，尋找患者最優(yōu)的肌肉松弛效果進而最大程度地減少不良反應(yīng)，對患者的蘇醒尤其重要。

順苯磺酸阿曲庫銨的藥效能是阿曲庫銨麻醉效果的數(shù)倍，該藥物可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為N-甲基罌粟堿的量明顯的少于順苯磺酸阿曲庫銨，因此該藥物可以在最大程度上減弱患者的中樞神經(jīng)不良反應(yīng)。而且該藥物在患者使用之后，患者身體的各項機能并不會產(chǎn)生依賴性組胺釋放，更不會影響患者的血流動力學(xué)參數(shù)，因此該藥物可以被臨床上應(yīng)用廣泛[14]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)[6]，在老年患者中由于機體的各項指標以及功能均低于青少年，因此患者的機體在進行手術(shù)等體外較大的刺激時，往往會出現(xiàn)很嚴重的機體應(yīng)激反應(yīng)，進而會產(chǎn)生明顯的機體免疫反應(yīng)狀態(tài)，對手術(shù)的效果產(chǎn)生較大影響。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)[14]，在手術(shù)時對患者進行比較深層次的麻醉可以顯著地降低中老年患者的免疫應(yīng)激反應(yīng)，對患者的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生深遠影響。研究發(fā)現(xiàn)[15]在對中老年患者進行手術(shù)時，對患者進行適當?shù)募∪馑沙谥委熆梢云鸬捷^好的肌肉松弛效果，而適當?shù)募∷蓜τ诶夏昊颊叨宰铚⑸钣谥星嗄耆巳骸?/p>

故此次研究主要是探討小劑量苯磺順阿曲庫銨在高齡患者內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）術(shù)中全麻應(yīng)用的效果，為高齡患者ERCP手術(shù)的麻醉方法提供可選擇的依據(jù)。筆者對兩組患者在麻醉蘇醒時間、拔管時間、自主恢復(fù)呼吸時間、定向力恢復(fù)時間進行了觀察，也記錄了血流動力學(xué)相關(guān)指標，對患者進行了多種評分方法，比如VAS評分、MMSE評分、OAAS評分等。研究表明兩組患者術(shù)中的心率、血壓變化幅度有不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組患者的心率、血壓變化幅度小于對照組患者。兩組患者手術(shù)后的恢復(fù)指標方面有一定差異，在麻醉蘇醒時間和氣管插管拔管時間上兩組患者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但是研究組患者術(shù)后的自主呼吸恢復(fù)時間及定向力恢復(fù)時間方面具有較大的優(yōu)勢，與對照組患者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)前兩組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但在經(jīng)過相應(yīng)的麻醉手術(shù)后，對兩組患者術(shù)后1、2、3 d進行了疼痛評分，其研究組的VAS評分相對低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)前24 h以及拔管后24 h兩組患者的 MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組患者手術(shù)后1、3 h的MMSE評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者在手術(shù)后各時間段內(nèi)的警覺-鎮(zhèn)靜評分（OAAS）均優(yōu)于對照組，與對照組患者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，小劑量苯磺順阿曲庫銨在高齡患者ERCP術(shù)中的應(yīng)用可以顯著地改善患者的各項指標，對患者的臨床治療提供幫助，值得臨床推廣使用。本次研究結(jié)果為高齡患者行ERCP術(shù)使用苯磺順阿曲庫銨誘導(dǎo)插管行全身麻醉時提供了借鑒。