金嫻冰 潘小燕 鄒魯 潘春英 商建飛

隨著人口老齡化的加劇，關(guān)節(jié)退行性損傷以及骨折等發(fā)生率逐年增多，臨床治療該疾病多采取手術(shù)的方式，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是較為常用的手術(shù)[1-2]。然而手術(shù)具有一定的侵入性，會對患者機體造成一定的損傷并帶來強烈的疼痛感，在手術(shù)中為了保證患者能夠順利完成手術(shù)并減輕手術(shù)操作帶來的疼痛感需要對其進(jìn)行麻醉處理[3-4]。而骨科手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后會有強烈的疼痛感不利于其術(shù)后恢復(fù)，需要采用有效的鎮(zhèn)痛方式減輕其疼痛感，提升其舒適度以便能夠盡早開展肢體康復(fù)鍛煉[5-6]。右美托咪定是一種α2受體激動劑，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮功效較好，對患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，在外科術(shù)后使用右美托咪定加強鎮(zhèn)痛具有良好的效果[7]。本 次研究以2017年1月1日—2021年12月31日在常州市中醫(yī)醫(yī)院接受外科手術(shù)治療的120例患者為例，探討在手術(shù)麻醉中采用不同劑量的右美托咪定對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取120例在常州市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，根據(jù)患者術(shù)中右美托咪定使用劑量分成4組，對照組納入30例（男/女=18/12），年齡48～76歲，平均（62.85±1.32）歲；低 劑 量 組 納 入30例（男/女=17/13），年 齡50～77歲，平 均（62.92±1.23）歲；中劑量組納入30例（男/女=18/12），年齡49～78歲，平均（61.85±1.19）歲；高劑量組納入30例（男/女=16/14），年齡50～80歲，平均（62.76±1.25）歲，一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并許可開展本項研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合手術(shù)及麻醉指征，ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級；（2）患者及家屬均在完全知情下參與研究并配合填寫各項調(diào)查表。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤疾病；（2）心肝腎等臟器功能嚴(yán)重衰竭；（3）長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或阿片類藥物史；（4）酗酒史；（5）對舒芬太尼或右美托咪定過敏者。

1.2 方法

麻醉方式：所有患者在術(shù)前8 h禁水禁食，在手術(shù)中均采取氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)使用2 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（國藥準(zhǔn)字：H20123138，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格為20 mL∶0.2 g）+0.4 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字：H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格為2 mL∶100 μg）+0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液（國藥準(zhǔn)字：H20153019，江蘇九旭藥業(yè)有限公司，規(guī)格為3 mL∶15 mg）+0.1 mg/kg注射用維庫溴銨（國藥準(zhǔn)字：H20083476，浙江永寧藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：4 mg）。

麻醉維持方式：吸入濃度為1%～3%的七氟烷（國藥準(zhǔn)字：H20173156，河北一品制藥股份有限公司，規(guī)格：250 mL×1瓶）+2～5 mg/（kg·h）的丙泊酚+0.2 μg/kg舒芬太尼。

術(shù)后鎮(zhèn)痛方式：對照組采用常規(guī)鎮(zhèn)痛方案，在患者拔除氣管插管后采用靜脈鎮(zhèn)痛泵給予鎮(zhèn)痛，初始劑量為2 mL，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物為0.05μg/（kg·h）舒芬太尼+2 mg鹽酸托烷司瓊注射液（國藥準(zhǔn)字：H20163116，山東齊都藥業(yè)有限公司，規(guī)格為2 mL∶2 mg，按托烷司瓊計）+100 mL（0.9%）氯化鈉注射液（國藥準(zhǔn)字：H20073108，浙江天瑞藥業(yè)有限公司，規(guī)格為50 mL∶0.45 g），時間鎖定在15 min，以2 mL/h給藥。低劑量組在常規(guī)鎮(zhèn)痛方案基礎(chǔ)上給予0.1 μg/（k g·h）鹽酸右美托咪定（國藥準(zhǔn)字：H 2 0 1 3 0 0 2 7，辰欣藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格為2 mL∶0.2 mg，按右美托咪定計）。中劑量組在常規(guī)鎮(zhèn)痛方案基礎(chǔ)上給予0.15 μg/（kg·h）右美托咪定。高劑量組在常規(guī)鎮(zhèn)痛方案基礎(chǔ)上給予0.2 μg/（kg·h）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察不同時間段術(shù)后鎮(zhèn)痛評分，采用視覺模擬疼痛評分法（visual analogue scale，VAS），在白紙上畫一條直線并標(biāo)出0～10數(shù)字代表分?jǐn)?shù)。無痛：0～2分；輕微疼痛：3～4分；中度疼痛：5～6分；中/重度疼痛：7～8分；重度疼痛：9～10分；得分高表示疼痛難忍。

（2）觀察不同時間段術(shù)后鎮(zhèn)靜評分，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表，分為：煩躁不安（1分）、清醒且能夠安靜配合（2分）、嗜睡但指令反應(yīng)較敏捷（3分）、處于淺睡眠狀態(tài)但能夠迅速喚醒（4分）、入睡且呼叫時反應(yīng)較為遲鈍（5分）、深入睡眠且呼叫已無反應(yīng)（6分），患者評分在2～4分記為鎮(zhèn)靜滿意，評分在5～6分表示鎮(zhèn)靜過度[8]。

（3）觀察術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，包括嗜睡、惡心嘔吐、低血壓、寒戰(zhàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

文章數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用（±s）描述計量資料，用t檢驗對比組間數(shù)據(jù)；采用n（%）描述計數(shù)資料，用χ2檢驗對比組間數(shù)據(jù)，檢驗結(jié)果P＜0.05驗證數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察不同時間段術(shù)后鎮(zhèn)痛評分

見表1，中劑量組與高劑量組在術(shù)后不同時間段鎮(zhèn)痛評分均顯著低于對照組與低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；中劑量組術(shù)后鎮(zhèn)痛評分稍高于高劑量組，而兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 觀察不同時間段術(shù)后鎮(zhèn)痛評分（分，±s）

表1 觀察不同時間段術(shù)后鎮(zhèn)痛評分（分，±s）

注：t1/P1值表示中劑量組與對照組對比，t2/P2值表示中劑量組與低劑量組對比，t3/P3值表示高劑量組與對照組對比，t4/P4值表示高劑量組與低劑量組對比，T1表示術(shù)后2 h，T2表示術(shù)后6 h，T3表示術(shù)后12 h，T4表示術(shù)后24 h，T5表示術(shù)后48 h。

組別 T1 T2 T3 T4 T5對照組（n=30） 3.45±0.62 3.88±0.43 3.75±0.24 3.44±0.15 2.47±0.14低劑量組（n=30） 3.21±0.53 3.52±0.37 3.56±0.18 3.21±0.08 2.31±0.09中劑量組（n=30） 2.52±0.41 2.75±0.21 2.68±0.09 2.62±0.06 2.02±0.07高劑量組（n=30） 2.49±0.38 2.70±0.18 2.64±0.05 2.43±0.04 1.97±0.05 t1/P1值 6.853/＜0.001 12.934/＜0.001 22.865/＜0.001 27.801/＜0.001 15.747/＜0.001 t2/P2值 5.640/＜0.001 9.913/＜0.001 23.951/＜0.001 32.316/＜0.001 13.931/＜0.001 t3/P3值 7.231/＜0.001 13.865/＜0.001 24.800/＜0.001 35.635/＜0.001 18.422/＜0.001 t4/P4值 6.047/＜0.001 10.916/＜0.001 26.973/＜0.001 47.765/＜0.001 18.088/＜0.001

2.2 觀察不同時間段術(shù)后鎮(zhèn)靜評分

見表2，低劑量組、中劑量組、高劑量組術(shù)后不同時間段鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同期相比，中劑量組鎮(zhèn)靜評分高于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同期相比，高劑量組鎮(zhèn)靜評分高于低劑量組與中劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 觀察不同時間段術(shù)后鎮(zhèn)靜評分（分，±s）

表2 觀察不同時間段術(shù)后鎮(zhèn)靜評分（分，±s）

注：t1/P1值表示低劑量組與對照組對比，t2/P2值表示中劑量組與對照組對比，t3/P3值表示高劑量組與對照組對比，t4/P4值表示中劑量組與低劑量組對比，t5/P5值表示高劑量組與低劑量組對比，t6/P6值表示高劑量組與中劑量組對比，T1表示術(shù)后2 h，T2表示術(shù)后6 h，T3表示術(shù)后12 h，T4表示術(shù)后24 h，T5表示術(shù)后48 h。

組別 T1 T2 T3 T4 T5對照組（n=30） 0.94±0.06 0.96±0.07 1.04±0.08 1.16±0.05 1.35±0.04低劑量組（n=30） 2.11±0.07 1.88±0.06 1.69±0.07 1.83±0.09 1.86±0.05中劑量組（n=30） 2.76±0.06 2.73±0.07 2.54±0.09 2.35±0.06 2.46±0.08高劑量組（n=30） 3.74±0.05 3.76±0.08 3.68±0.12 3.52±0.08 3.45±0.07 t1/P1值 69.508/＜0.001 54.656/＜0.001 33.492/＜0.001 35.644/＜0.001 2.948/＜0.001 t2/P2值 117.480/＜0.001 97.931/＜0.001 68.229/＜0.001 83.453/＜0.001 1.362/＜0.001 t3/P3值 196.360/＜0.001 144.271/＜0.001 100.261/＜0.001 137.018/＜0.001 8.468/＜0.001 t4/P4值 38.616/＜0.001 50.498/＜0.001 40.833/＜0.001 26.331/＜0.001 34.835/＜0.001 t5/P5值 103.784/＜0.001 102.972/＜0.001 78.458/＜0.001 76.871/＜0.001 101.238/＜0.001 t6/P6值 68.726/＜0.001 53.071/＜0.001 41.627/＜0.001 64.084/＜0.001 51.010/＜0.001

2.3 觀察術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率

見表3，低劑量組與中劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組與高劑量組，但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；中劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率最低，但與低劑量組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 觀察術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率 [例（%）]

3 討論

近些年，人們生活品質(zhì)顯著提升，人口老齡化的趨勢也逐漸加劇，老年群體發(fā)生各類關(guān)節(jié)病呈增高之勢，因此以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的方式以改善其臨床癥狀[8-9]。手術(shù)作為一種應(yīng)激源會對患者機體造成一定的創(chuàng)傷，容易分泌大量的致痛物質(zhì)與炎性因子，可引發(fā)患者血管擴(kuò)張與水腫的癥狀，不利于術(shù)后的恢復(fù)[10]。隨著人們對手術(shù)與麻醉要求的提高，要求手術(shù)麻醉具有見效快、牽拉反應(yīng)輕且肌松效果好等特點，當(dāng)麻醉藥物進(jìn)入機體后其麻醉成分會抑制大腦皮質(zhì)，使患者暫時失去意識與痛覺，讓患者在無意識和痛感的狀態(tài)下完成手術(shù)[11-12]。然而患者在手術(shù)過程中機體各器官與系統(tǒng)處在不穩(wěn)定的狀態(tài)，患者容易受到藥物阻滯、身體暴露、手術(shù)室溫度等因素的影響而產(chǎn)生躁動、寒戰(zhàn)、低體溫等不良癥狀，不利于術(shù)后的恢復(fù)，加上手術(shù)操作屬于入侵性操作，對患者的機體可造成一定程度的損傷，患者在術(shù)后會感覺到強烈的疼痛感，給患者生理以及心理均造成較大的傷害，患者因害怕疼痛而不敢咳嗽、排痰，也不敢進(jìn)行肢體活動，不僅會影響術(shù)后肢體功能的恢復(fù)，也會延長康復(fù)的進(jìn)程[13-14]。因此，使用何種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度關(guān)注的焦點，需尋求鎮(zhèn)痛效果更好且用藥安全性更高的鎮(zhèn)痛藥物[15]。舒芬太尼是一種具有強效鎮(zhèn)痛效果的麻醉藥物，可直接作用于μ受體，容易透過血腦屏障，也容易排除體外，且藥效作用時間較長。在全身麻醉手術(shù)或者輔助通氣等操作中常用到舒芬太尼，雖然具有良好的麻醉效果，但患者在用藥后容易出現(xiàn)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，不利于術(shù)后的恢復(fù)[16-17]。右美托咪定是一種高選擇性的腎上腺素α2受體激動劑，當(dāng)右美托咪定進(jìn)入體內(nèi)時神經(jīng)纖維突觸前膜α2受體能夠被激活，進(jìn)而刺激突觸后膜α2受體，可有效抑制中樞交感神經(jīng)的興奮性，可阻礙去甲腎上腺素的釋放，可阻止疼痛信號的傳導(dǎo)，具有較好的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后麻醉效果，可更好地起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及抗焦慮的作用，患者在用藥后不良反應(yīng)較少，耐受性較高[18-19]。在術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛治療中使用右美托咪定能夠進(jìn)一步提升舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，還能夠減輕與全身麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)。然而臨床觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后對患者使用不同劑量的右美托咪定產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果也有所差異，且鎮(zhèn)痛效果也不會隨著用藥劑量的增加而增強[20-21]。且右美托咪啶劑量過大，也會增加嗜睡、低血壓等不良反應(yīng)。

在本次研究中對照組采取舒芬太尼為主的鎮(zhèn)痛方式，在此基礎(chǔ)上另外三組患者術(shù)后分別使用0.1、0.15、0.2 μg/（kg·h）的右美托咪定加強鎮(zhèn)痛，經(jīng)過對比術(shù)后不同時間段鎮(zhèn)痛評分、鎮(zhèn)靜評分以及不良反應(yīng)發(fā)生率可見，在鎮(zhèn)痛方面，中劑量組 [0.15 μg/（kg·h）]與高劑量組[0.2 μg/（kg·h）]鎮(zhèn)痛評分低于對照組與低劑量組 [0.1 μg/（kg·h）]，說明適當(dāng)增加右美托咪定的使用劑量能夠提升鎮(zhèn)痛效果，但并不會隨著用藥劑量的增加而進(jìn)一步減輕疼痛感，這是右美托咪定的鎮(zhèn)痛封頂效應(yīng)；在鎮(zhèn)靜方面，中劑量組鎮(zhèn)靜評分高于對照組與低劑量組，而高劑量組鎮(zhèn)靜評分要顯著高于其他三組，說明過多使用右美托咪定會增加鎮(zhèn)靜過深的風(fēng)險；在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，低劑量組與中劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率較少，說明高劑量的右美托咪定可增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，經(jīng)過對不同劑量右美托咪定使用效果進(jìn)行綜合評定可見，在骨科手術(shù)后采用0.15 μg/（kg·h）右美托咪定加強鎮(zhèn)痛效果較好，具有良好的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用且用藥安全性較高，本次研究結(jié)果為后期臨床手術(shù)鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)提供了有力的參考依據(jù)。