文靜 王鵬珍 楊景輝 袁勝美 廖春雁

在全球范圍內(nèi)，甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的發(fā)病率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為20%～76%[1]。現(xiàn)階段，我國(guó)甲狀腺疾病患病率為50.96%，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為18.6%[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)為良性結(jié)節(jié)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)約占甲狀腺結(jié)節(jié)的5%～15%，約80%的惡性結(jié)節(jié)為甲狀腺乳頭狀癌[3]。甲狀腺結(jié)節(jié)如果不及時(shí)治療體積增大會(huì)壓迫食管，導(dǎo)致患者有吞咽困難癥狀，嚴(yán)重有惡變風(fēng)險(xiǎn)。盡早鑒別診斷甲狀腺良惡結(jié)節(jié)能夠減少甲狀腺癌的漏診率，從而提升患者生活質(zhì)量。當(dāng)前常見(jiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)檢查方式除甲狀腺核素掃描和彩色多普勒超聲之外，還包括超聲彈性成像技術(shù)。為了探討彩色多普勒超聲鑒別診斷甲狀腺良惡結(jié)節(jié)的效果，筆者對(duì)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的90例甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究得到了貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，從2019年11月—2020年12月前來(lái)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者中進(jìn)行篩選，從中選擇90例患者（106個(gè)病灶）作為本次研究的對(duì)象。在90例患者中，男性25例，女性65例；年齡21～68歲，平均（42.38±1.87）歲；結(jié)節(jié)直徑3.8 mm～2.5 cm，平均（1.56±0.22）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲及其他檢查方法證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)存在；（2）依從性良好；（3）認(rèn)知功能良好；（4）對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺?gòu)浡圆∽?；?）嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（3）既往精神病史者；（4）頸部手術(shù)史的患者、頸部放射線照射治療史、碘131治療史的患者。

1.2 方法

90例患者接受彩色多普勒超聲檢查，使用法國(guó)聲科Aixplorer型超聲診斷儀進(jìn)行檢查，患者檢查時(shí)取仰臥位，指導(dǎo)患者后仰頭部，使甲狀腺充分暴露在視野范圍內(nèi)。探頭頻率4～15 MHz。術(shù)前利用常規(guī)超聲先對(duì)患者甲狀腺和周?chē)M織進(jìn)行全方位掃查，在了解頸部淋巴結(jié)等結(jié)構(gòu)的狀況之后，對(duì)結(jié)節(jié)的大小、部位等參數(shù)做好記錄。尤其是記錄甲狀腺結(jié)節(jié)是否有鈣化或彩色血流現(xiàn)象。在選擇長(zhǎng)軸切面顯示病灶之后，再將探頭切換為SWE模式，彈性圖像標(biāo)尺設(shè)定100 kPa。超聲彈性成像（shear wave elastopraphy，SWE）定量分析：在取樣框內(nèi)選擇感興趣區(qū)域（region of interest，ROI），ROI的范圍應(yīng)包括整個(gè)結(jié)節(jié)。記錄系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生的3個(gè)參數(shù)：平均楊氏模量值（maximum elasticity，Emean）、最小楊氏模量值（Elastic minimum，Emin）、最 大 楊 氏 模 量 值（Elastic maximum，Emax）。Emax測(cè)值用直徑為2 mm的Q-box置于結(jié)節(jié)最硬處，避開(kāi)鈣化區(qū)域。選取取樣框內(nèi)與病灶相同層面的頸前肌作為對(duì)照，得出實(shí)性病變Emax值與正常組織Emax值的比值（the ratio between the Emax of solidlesion，Eratio值）。每組數(shù)據(jù)測(cè)量3遍。

1.3 觀察指標(biāo)

細(xì)胞學(xué)診斷則根據(jù)涂片內(nèi)的細(xì)胞成分、形態(tài)學(xué)改變和特征性細(xì)胞，如細(xì)胞學(xué)檢查見(jiàn)圖片中濾泡細(xì)胞多為休止細(xì)胞，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，增生甲狀腺結(jié)節(jié)可見(jiàn)增生濾泡細(xì)胞團(tuán)，膠質(zhì)豐富高度懷疑為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；細(xì)胞學(xué)檢查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞豐富，腫瘤細(xì)胞核大、淺染，高倍鏡下可見(jiàn)核碎、巨核可高度懷疑為甲狀腺癌；細(xì)胞學(xué)檢查見(jiàn)核小圓形或梭形，深染、成堆出現(xiàn)，可見(jiàn)大量分散濾泡細(xì)胞高度懷疑為未分化癌（這里是細(xì)胞學(xué)診斷惡性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）。

參考根據(jù)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（2012版）對(duì)超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)做出判斷，初次評(píng)估可檢查血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH），若TSH水平較低、可實(shí)施核素掃描，而高功能結(jié)節(jié)惡變率低國(guó)、可無(wú)需對(duì)這類結(jié)節(jié)實(shí)施細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)疑似或已知甲狀腺結(jié)節(jié)，如經(jīng)CT或MRI檢查意外發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、CT/PET掃描顯示甲狀腺有攝取18F-FDG者，隨后需展開(kāi)甲狀腺超聲檢查和頸部淋巴結(jié)評(píng)估，調(diào)整FNA指征，疑似惡性結(jié)節(jié)者從原來(lái)的0.5 cm增大為1 cm，為確定疾病需進(jìn)一步進(jìn)行檢查[4]。閱片時(shí)安排2名有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師，對(duì)結(jié)節(jié)情況進(jìn)行記錄和整合，按照結(jié)節(jié)的成分和鈣化分值等指標(biāo)進(jìn)行求和分類。此次研究所采取的分類標(biāo)準(zhǔn)為T(mén)I-RADs分類，結(jié)果≥4時(shí)判定為惡性[5]。之后計(jì)算惡性結(jié)節(jié)診斷時(shí)的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，如果聯(lián)合診斷結(jié)果均為惡性，則最終判定為惡性結(jié)節(jié)。靈敏度=真惡性結(jié)節(jié)數(shù)/（真惡性結(jié)節(jié)數(shù)+假良性結(jié)節(jié)數(shù)）×100%；特異度=真良性結(jié)節(jié)數(shù)/（真良性結(jié)節(jié)數(shù)+假惡性結(jié)節(jié)數(shù)數(shù)）×100%。準(zhǔn)確度=（真惡性結(jié)節(jié)數(shù)+真良性結(jié)節(jié)數(shù)）/總檢出結(jié)節(jié)數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究中的所有數(shù)據(jù)是由Excel表格整理，使用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料表示為（±s），計(jì)數(shù)資料使用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查見(jiàn)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者69例（81個(gè)病灶），惡性結(jié)節(jié)患者21例（25個(gè)病灶），表1為彩色多普勒超聲與細(xì)胞學(xué)檢查比較，表2為超聲彈性成像與細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果比較，表3為聯(lián)合檢查與細(xì)胞學(xué)檢查比較，表4為不同檢查方式的診斷效能。

表1 彩色多普勒超聲與細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果（個(gè)）

表2 超聲彈性成像與細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果（個(gè)）

表3 聯(lián)合檢測(cè)與細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果（個(gè)）

表4 不同檢查方式診斷效能比較（%）

3 討論

在我國(guó)，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率越來(lái)越高，各種影像學(xué)方法對(duì)小而無(wú)癥狀的甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率不斷提高。一項(xiàng)單中心研究報(bào)告指出[6]，無(wú)癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)女性和男性的患病率分別為28.3%～42.4%和14.1%～29.1%。早在2010年的中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果當(dāng)中，就已經(jīng)證實(shí)了現(xiàn)代人群的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率達(dá)到18.6%，女性發(fā)病率明顯高于男性，并且很多患者患病初期并沒(méi)有明顯的臨床癥狀，除非通過(guò)體檢，否則很難知曉疾病的存在，同時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病與性別、年齡、碘攝入量和輻射暴露等因素有關(guān)，此外身高、體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）被報(bào)道與女性甲狀腺結(jié)節(jié)的存在明顯的相關(guān)性，在碘攝入過(guò)少和缺碘地區(qū)、胰島素抵抗與甲狀腺結(jié)節(jié)患病率增加有關(guān)[7]。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究也報(bào)道了高血壓、糖尿病前期、糖尿病會(huì)直接影響到疾病的發(fā)病率[8]。雖然甲狀腺結(jié)節(jié)大多為良性結(jié)節(jié)，但是盡早診斷與治療也十分重要。盡早診斷良性結(jié)節(jié)可以減輕甲狀腺結(jié)節(jié)患者的心理負(fù)擔(dān)，能夠減少不必要的侵入性治療。對(duì)于惡性結(jié)節(jié)患者，盡早診斷也可以盡早治療，改善預(yù)后。

現(xiàn)階段，臨床檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的方法較多，包括彩色多普勒超聲、超聲彈性成像技術(shù)、CT等。以往在實(shí)踐中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)1個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，首先采用的是超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，雖然有較高的準(zhǔn)確率，但這種檢查可導(dǎo)致不同程度的組織損傷[9]。據(jù)文獻(xiàn)[10]報(bào)道，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺造成的損傷可導(dǎo)致不同程度的組織改變，有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的組織學(xué)評(píng)估出現(xiàn)問(wèn)題，組織改變包括出血、梗死、肉芽組織形成、血管改變、梭形細(xì)胞增生等。目前為止，很少有關(guān)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺后改變的影像學(xué)研究報(bào)道，對(duì)于超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺后改變的良性甲狀腺結(jié)節(jié)，只有與之前的圖像進(jìn)行細(xì)致的比較，顯示隨著時(shí)間的推移，結(jié)節(jié)縮小，才能獲得正確的判斷[11-12]。

甲狀腺癌一般進(jìn)展緩慢、起病隱匿，部分微小甲狀腺結(jié)節(jié)可以使用彩色多普勒超聲檢出，可以獲取甲狀腺結(jié)節(jié)回聲情況、形態(tài)、血供情況等信息，而且也可以判斷結(jié)節(jié)周?chē)D(zhuǎn)移淋巴結(jié)的情況，甲狀腺結(jié)節(jié)可進(jìn)一步分為單發(fā)結(jié)節(jié)與多發(fā)結(jié)節(jié)，前者以惡性病變多見(jiàn)，后者以良性病變多見(jiàn)。甲狀腺周?chē)性S多神經(jīng)以及血管，有文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)一般分布于單側(cè)中部，這類結(jié)節(jié)大多縱橫比在1以上，結(jié)節(jié)與周?chē)M織分界不清[13-14]。在本研究中，彩色多普勒超聲鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率、靈敏度與特異度分別 為75.47%（80/106）、48.00%（12/25）、83.95%（68/81），有惡性結(jié)節(jié)誤診情況。

有文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道，一些疾病組織間的硬度變化可能比影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的改變更早，與癌變引起的惡性結(jié)節(jié)硬度相比，炎癥引起的良性結(jié)節(jié)硬度更低。有學(xué)者指出，甲狀腺結(jié)節(jié)硬度越高，惡性風(fēng)險(xiǎn)越大。超聲成像技術(shù)是在探頭與皮膚表面呈90°的情況下對(duì)皮膚以及組織施加壓力采集檢查部位各區(qū)域的應(yīng)變率信號(hào)，經(jīng)過(guò)處理獲取所檢查組織的硬度，這在很大程度上彌補(bǔ)了彩色多普勒超聲檢查的不足。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)因?yàn)橘|(zhì)地較硬，超聲彈性成像檢查中可見(jiàn)結(jié)節(jié)處彈性圖顏色以藍(lán)色為主，倘若結(jié)節(jié)位于大動(dòng)脈旁，后者的波動(dòng)也會(huì)對(duì)結(jié)節(jié)部位彈性值產(chǎn)生影響[17]。在本研究中，超聲彈性成像鑒別診斷甲狀腺良惡結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率、靈敏度與特異性分別為81.13%（86/106）、64.00%（16/25）、86.42%（70/81），稍高于彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，但二者無(wú)明顯的差異。

但如果單純的依賴彩色多普勒超聲或者超聲彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，也有可能發(fā)生誤診的情況，例如炎癥引起的甲狀腺良性結(jié)節(jié)可能存在部位鈣化情況導(dǎo)致結(jié)節(jié)硬度較高，這可能使超聲彈性成像檢查出現(xiàn)假陽(yáng)性的情況[18]。因此，筆者在本研究中分析了彩色多普勒超聲聯(lián)合超聲彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效果，發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合檢查鑒別診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度與特異度分別為95.28%（101/106）、92.00%（23/25）、96.29%（78/81），與單一檢查的結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，彩色多普勒超聲以及超聲彈性成像均能夠良好的診斷與鑒別甲狀腺良惡結(jié)節(jié)，但二者聯(lián)合應(yīng)用能夠提高診斷的準(zhǔn)確率，可以為臨床診治提供更有力的依據(jù)，因此在具體的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中需要根據(jù)實(shí)際情況采用合適的方法對(duì)患者進(jìn)行診斷，提高其診斷的可靠性。