劉曉娜 張立俠 呂顯艷

牙周膿腫是口腔科常見(jiàn)病。當(dāng)牙周炎發(fā)展到一定程度時(shí)，由牙菌斑和其他微生物引起的牙周炎癥。牙周膿腫能發(fā)生在任何一型牙周炎患者中，多數(shù)患者由于牙周袋壁、深部牙組織等發(fā)生化膿性炎癥，且隨著病程的延長(zhǎng)將會(huì)造成膠原纖維、骨質(zhì)發(fā)生不同程度破壞[1]。既往研究表明[2]，牙周膿腫主要是由于深牙周袋內(nèi)壁的的化膿性炎癥，臨床多表現(xiàn)為破潰排膿、反復(fù)急性發(fā)作。鹽酸米諾環(huán)素軟膏是牙周膿腫患者中常用的治療藥物，屬于是一種牙周緩釋藥物，能有效緩解炎癥，減輕患者疼痛、出血及紅腫等癥狀，但是該治療方法患者用藥時(shí)間較長(zhǎng)，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，導(dǎo)致患者預(yù)后較差[3]。牙周牙髓綜合干預(yù)則能從藥物治療、牙周治療等多角度進(jìn)行干預(yù)，可減少牙冠體積及頜面接觸，利于牙周及根尖周病變的消退，但是該治療方法對(duì)牙周膿腫患者炎性因子的影響研究較少[4]。本研究以牙周膿腫患者為對(duì)象，探討牙周牙髓綜合干預(yù)在牙周膿腫患者中的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年7月—2021年5月牙周膿腫患者86例分為兩組。對(duì)照組43例，男25例，女18例，年齡21～66歲，平均（44.69±5.61）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～29 kg/m2，平均（24.27±3.53）kg/m2；病程1～9 d，平均（4.19±0.45）d；基礎(chǔ)疾病：高血壓4例，糖尿病3例，高脂血癥6例；觀(guān)察組43例，男26例，女17例，年齡19～68歲，平均（45.76±5.68）歲；BMI 19～30 kg/m2，平均（24.52±3.58）kg/m2；病程1～10 d，平均（4.24±0.48）d；基礎(chǔ)疾病：高血壓3例，糖尿病4例，高脂血癥5例；本研究得到棗莊市口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者簽署同意書(shū)。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合牙周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，無(wú)牙體硬組織疾病；（2）患牙為磨牙，探針深度（probe depth，PD）≥6 mm，伴有探診出血；（3）均無(wú)牙周牙髓綜合干預(yù)、鹽酸米諾環(huán)素軟膏藥物禁忌證、過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神異常、非隱裂牙或全身狀況不佳者；（2）系統(tǒng)性疾病、2周內(nèi)服用抗生素或抗炎類(lèi)藥物者；（3）伴有自身免疫系統(tǒng)疾病、妊娠期或哺乳期者。

1.3 方法

兩組入院后均常規(guī)完成牙周袋刮治干預(yù)，常規(guī)消毒處理后，采用濃度為4%阿替卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066184，規(guī)格為1.7 mL∶鹽酸阿替卡因68 mg與腎上腺素0.017 mg）局部注射麻醉，麻醉期間避免將麻醉藥物注入膿腔內(nèi)，預(yù)防感染或增加患牙疼痛。同時(shí)，常規(guī)將患牙齦上牙石取出，經(jīng)超聲波齦下刮治，借助刮治器從患牙牙周袋直到膿腫部位，膿液溢出后，去除牙周袋壁的肉芽組織及壞死的骨質(zhì)；清除患牙相鄰牙的齦上牙石與齦下牙石，對(duì)手術(shù)部位常規(guī)采用濃度為1%雙氧水進(jìn)行沖洗，常規(guī)采用棉球進(jìn)行壓迫止血，擦干。對(duì)照組：采用鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療。上述操作完畢后，患者在牙周袋底部注射鹽酸米諾環(huán)素軟膏（日本新時(shí)代株式會(huì)社Sunstar INC，國(guó)藥準(zhǔn)字H20150106，規(guī)格：10 mg），患者每周上藥1次，2周治療后評(píng)價(jià)患者效果。觀(guān)察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合牙周牙髓綜合干預(yù)治療。（1）常規(guī)根管治療。常規(guī)行局部麻醉，待麻醉生效后對(duì)患者完成開(kāi)髓及拔髓干預(yù)，完成根管長(zhǎng)度的準(zhǔn)確測(cè)定，預(yù)備根管后用2.5%次氯酸鈉、17%乙二胺四乙酸沖洗10 min（交替進(jìn)行），操作完畢后給予Ca（OH）2完成1周處理，充填根管。（2）牙周治療?；颊咄瓿筛苤委熀?，常規(guī)完成全口清潔，根據(jù)病變程度給予根面平整數(shù)、根分叉搔刮術(shù)，并對(duì)袋內(nèi)上藥治療。治療期間患者復(fù)診換藥時(shí)，常規(guī)采用5 mL濃度為0.5%滅滴靈溶液（馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020376，規(guī)格：0.5 g）沖洗牙周袋1～2次，并叮囑患者漱口，每周復(fù)查1次，必要時(shí)可進(jìn)行牙下刮治治療。對(duì)于松動(dòng)患牙進(jìn)行結(jié)扎固定或牙周夾板固定。兩組均于治療后2周評(píng)估治療效果。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

（1）有效率。兩組治療2周后從顯效（疼痛、咀嚼功能體征等消失，牙齦指數(shù)評(píng)分＜1分）、好轉(zhuǎn)（疼痛、咀嚼功能體征等減輕，牙齦指數(shù)評(píng)分＜0.5分）、無(wú)效（治療方案失?。?duì)患者效果進(jìn)行評(píng)估[6]；有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率[6]。（2）牙周功能。兩組治療前、治療2周后采用Le-Silness法測(cè)定患者牙周袋深度（periodontal pocket depth，PD）、菌斑指數(shù)（plaque index，PI）、齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index，SBI）和牙齒松動(dòng)度（tooth mobility，MD）水平[7]；（3）炎性因子。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定患者白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）水平[8]。（4）采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scales、VAS）評(píng)分量表檢測(cè)和比較干預(yù)前后患者的疼痛感知。VAS評(píng)分為0～10分，評(píng)分越高，疼痛越明顯[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀(guān)察組連續(xù)治療2周后有效率為95.35%，高于對(duì)照組72.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組有效率比較 [例（%）]

2.2 兩組牙周功能比較

兩組治療前牙周功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療2周后牙周功能得到明顯改善；觀(guān)察組治療2周后PD、PI、SBI、MD水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組牙周功能比較（±s）

表2 兩組牙周功能比較（±s）

注：t1/P1值表示兩組治療前對(duì)比；t2/P2值表示治療2周后對(duì)照組與觀(guān)察組對(duì)比。

組別 時(shí)間 PD（mm） PI SBI MD觀(guān)察組（n=43） 治療前 5.83±0.51 2.45±0.51 4.43±0.61 2.28±0.42治療2周后 4.02±0.43 0.63±0.15 2.12±0.43 1.21±0.29 t值 7.301 8.323 9.013 5.456 P值 0.000 0.000 0.000 0.000對(duì)照組（n=43） 治療前 5.85±0.54 2.47±0.54 4.46±0.64 2.30±0.43治療2周后 4.69±0.51 1.69±0.43 3.49±0.52 1.78±0.34 t值 6.774 8.713 6.671 7.304 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 t1值 0.872 1.214 0.328 0.981 P1值 0.558 0.237 0.875 0.327 t2值 5.698 7.784 6.322 6.102 P2值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組炎性因子比較

兩組治療前炎癥因子差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療2周后炎癥反應(yīng)減輕明顯；觀(guān)察組IL-6、IL-8和TNF-α低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組炎性因子比較（ng/mL，±s）

表3 兩組炎性因子比較（ng/mL，±s）

注：t1/P1值表示兩組治療前對(duì)比；t2/P2值表示治療2周后對(duì)照組與觀(guān)察組對(duì)比。

組別 時(shí)間 IL-6 IL-8 TNF-α觀(guān)察組（n=43） 治療前 4.23±0.61 7.59±0.71 5.57±0.38治療2周后 3.02±0.45 5.29±0.53 3.23±0.16 t值 5.325 6.781 5.009 P值 0.000 0.000 0.000對(duì)照組（n=43） 治療前 4.25±0.64 7.62±0.73 5.61±0.56治療2周后 3.69±0.53 6.48±0.61 4.59±0.43 t值 7.131 8.545 6.556 P值 0.000 0.000 0.000 t1值 0.891 1.213 1.048 P1值 0.346 0.781 0.782 t2值 9.415 7.232 7.409 P2值 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組疼痛情況比較

治療前兩組患者疼痛程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周后觀(guān)察組患者的咬合性疼痛及自發(fā)性疼痛程度均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組疼痛情況比較（分，±s）

表4 兩組疼痛情況比較（分，±s）

注：t1/P1值表示兩組治療前對(duì)比；t2/P2值表示治療2周后對(duì)照組與觀(guān)察組對(duì)比。

組別 時(shí)間 咬合性疼痛 自發(fā)性疼痛觀(guān)察組（n=43） 治療前 2.25±0.29 2.19±0.51治療2周后 0.57±0.03 1.39±0.23 t值 8.435 6.472 P值 0.000 0.000對(duì)照組（n=43） 治療前 2.12±1.12 2.20±0.53治療2周后 0.61±0.08 1.68±0.32 t值 6.296 13.589 P值 0.000 0.000 t1值 1.582 0.892 P1值 0.329 0.451 t2值 5.921 9.417 P2值 0.000 0.000

3 討論

牙周膿腫是牙科門(mén)診中收治較多的疾病，隨著居民甜食的偏好、生活方式的改變，導(dǎo)致牙周膿腫發(fā)生率進(jìn)一步提高，且絕大多數(shù)牙周膿腫患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的陣發(fā)性疼痛，對(duì)患者的日常飲食和生活產(chǎn)生不同程度的影響。牙周治療是牙周膿腫患者基礎(chǔ)治療方法，能完成整個(gè)根管系統(tǒng)的封閉，能避免細(xì)菌及毒素在不同組織中的相互作用，能提高此類(lèi)患牙的固位率。進(jìn)一步的炎癥可導(dǎo)致并發(fā)癥，如牙周袋深度增加、牙齦出血和牙菌斑擴(kuò)散。根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，臨床治療主要是牙周清潔和抗炎。臨床膿腫切開(kāi)并全身抗炎治療，急性發(fā)作后結(jié)束牙周治療。近年來(lái)，牙周牙髓綜合干預(yù)在牙周膿腫患者中得到應(yīng)用，且效果理想[9]。本研究中，觀(guān)察組治療2周有效率為95.35%，高于對(duì)照組72.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從本研究結(jié)果看出，牙周牙髓綜合干預(yù)能提高牙周膿腫患者有效率，利于患者恢復(fù)。復(fù)發(fā)性牙周膿腫患者被認(rèn)為治療效果不理想，多數(shù)患者選擇拔牙治療，但是拔牙對(duì)患者創(chuàng)傷較大，不僅會(huì)影響患者咀嚼功能，亦可增加患者疼痛及不適。從人體解剖學(xué)角度看，牙周組織與牙髓組織位置特殊，且根管與牙周袋存在較大的感染率，不僅不利于患者恢復(fù)，亦可增加疾病的傳播，且牙髓疾病的存在會(huì)阻礙牙周治療后牙周組織的愈合。因此，牙周和牙髓聯(lián)合治療應(yīng)盡早在臨床實(shí)踐中積極應(yīng)用。大多數(shù)研究已經(jīng)確定，根尖區(qū)的多個(gè)根分叉和側(cè)根管是常見(jiàn)的，慢性牙周炎通過(guò)細(xì)菌、毒素和組織炎癥產(chǎn)物的滲透而損害牙髓組織，同時(shí)，部分牙槽骨吸收，牙周附著喪失，導(dǎo)致牙齒松動(dòng)。在復(fù)發(fā)性牙周膿腫中，很難確定牙髓活力是否正常。常規(guī)活力測(cè)試使用電刺激或冷熱刺激牙齒，通過(guò)患者的反應(yīng)評(píng)估牙髓狀況。牙髓反應(yīng)只能指示牙髓中存在活神經(jīng)組織，不能準(zhǔn)確反映牙髓的實(shí)際健康程度。牙髓狀況必須根據(jù)牙周組織檢查進(jìn)行評(píng)估。牙周牙髓綜合干預(yù)屬于是一種綜合干預(yù)方法，包括鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療、根管治療與牙周治療等。鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療是一種有效的緩釋抗菌藥物，主要由鹽酸二甲胺四環(huán)素、羥乙纖維素、氨烷基異丁烯酸及弄甘油等組成，藥物組成成分為鹽酸二甲胺四環(huán)素，具有滲透性好、抗菌作用強(qiáng)及脂溶性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。既往研究表明[10]，低濃度下，鹽酸米諾環(huán)素軟膏對(duì)厭氧菌具有較強(qiáng)的抗菌作用；而高濃度下能發(fā)揮殺菌效果。本研究中，觀(guān)察組治療2周后PD、PI、SBI、MD水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從本研究結(jié)果看出，鹽酸米諾環(huán)素軟膏有助于改善牙周膿腫患者牙周功能，能獲得良好的預(yù)后。在牙周治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善根管更為有效，根管系統(tǒng)完全閉合后，牙髓和肉芽組織、牙周組織中的毒素和細(xì)菌不能繼續(xù)穿透，從而降低治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。根管治療亦是牙周膿腫患者中常用的干預(yù)方法，能盡可能保留牙齒，避免患牙拔除，有助于減輕患者疼痛，防止感染蔓延，且患者具有較高的成功率。此外，根管治療能消滅病灶傳染，幫助患者重建患牙[11]。牙周治療是牙周疾病最基本治療方法，能消除致病因素，降低炎癥水平，為患者后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)[12]。IL-6屬于人體較為重要的效應(yīng)調(diào)節(jié)因素，在人體多種生物學(xué)中發(fā)揮了作用，能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，亦可發(fā)揮抗感染作用；而IL-8能直接參與和調(diào)節(jié)人類(lèi)生殖生理與病理過(guò)程[13]。既往研究表明[14]，IL-8主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，且成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等，能在適宜的刺激條件下產(chǎn)生。TNF-α亦是人體內(nèi)常見(jiàn)的炎性因子，在正常人體中表達(dá)水平較低或不表達(dá)，但是在牙周腫患者中，持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)，將會(huì)引起TNF-α水平持續(xù)升高。臨床上，將牙周牙髓綜合干預(yù)用于牙周膿腫患者中，能降低炎性因子水平，有助于促進(jìn)患者恢復(fù)[15]。本研究中，觀(guān)察組治療2周后IL-6、IL-8和TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從本研究結(jié)果看出，牙周牙髓綜合干預(yù)能降低牙周膿腫患者炎性因子水平。因此，臨床上對(duì)于牙周膿腫患者，治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)患者IL-6、IL-8和TNF-α水平測(cè)定，能了解患者恢復(fù)情況，并結(jié)合測(cè)定水平調(diào)整方案，提高患者治療科學(xué)性。牙周牙髓的聯(lián)合治療效果顯著，可刮除膿腫和感染的牙周袋，形成新鮮傷口組織，促進(jìn)牙周組織重建，減輕炎癥反應(yīng)，通過(guò)抑制破壞牙周組織的膠原酶的活性，避免牙周組織的持續(xù)損傷，減少疼痛癥狀的發(fā)生。本研究中，治療前兩組患者疼痛程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周后觀(guān)察組患者的咬合性疼痛及自發(fā)性疼痛程度均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見(jiàn)牙周牙髓綜合干預(yù)用于牙周膿腫可有效緩解疼痛程度，有利于恢復(fù)。

綜上所述，牙周牙髓綜合干預(yù)用于牙周膿腫患者中能提高患者有效率，改善牙周功能，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，緩解患者疼痛程度，值得推廣應(yīng)用。文章體現(xiàn)了《中國(guó)牙周病防治指南》中關(guān)于牙周炎治療的臨床執(zhí)行情況，且此文的研究結(jié)果亦能為《中國(guó)牙周病防治指南》的修定提供借鑒內(nèi)容。