陳曄 楊松 鄭明 謝文泵

即刻牙本質(zhì)封閉（immediate dentin sealing，IDS）是在牙體預(yù)備后，立即采用粘接劑封閉牙本質(zhì)，再按普通修復(fù)體印模方式進(jìn)行取模、試戴、粘接修復(fù)體等步驟，牙本質(zhì)封閉劑可以封閉牙本質(zhì)小管保護(hù)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體及提高粘接性能[1-3]。傳統(tǒng)的IDS一般采用全酸蝕充填性樹(shù)脂牙本質(zhì)粘接劑（如OptiBond FL，OBFL）[4]，但OBFL操作比較繁瑣，并且有較高的技術(shù)敏感性。通用型粘接劑（如single bond universal，SBU）既可全酸蝕又可自酸蝕，臨床使用比較簡(jiǎn)單，技術(shù)敏感性低，將其作為IDS的牙本質(zhì)封閉劑，粘接效果與OBFL是否有差異目前尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究分別使用OBFL和SBU作為即刻牙本質(zhì)封閉的封閉劑，比較兩種粘接劑在即刻牙本質(zhì)封閉中對(duì)粘接效果是否有影響，及噴砂對(duì)其粘接性能的影響，為臨床流程提供一定的參考意見(jiàn)。

1 材料與方法

1.1 主要器材和試劑

Single Bond Universal（3M，美 國(guó)）；OptiBond FL（Kerr，美國(guó)）；光固化燈（Demi plus LED，Kerr，美國(guó)）；手持式噴砂機(jī)（EtchMaster，英國(guó)）；A12O3砂粒（EtchMaster，英國(guó)）；Temp-bond NE（Kerr，美國(guó)）；RelyX Ultimate（3M，美國(guó)）；PRESSAGE牙科用研磨材料（松風(fēng)，日本）；二硅酸鋰陶瓷柱（emax，義獲嘉，列支敦士登）；萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)（AG-X，島津，日本）；顯微鏡（Nikon MM-400，Nikon，日本）；場(chǎng)發(fā)射掃描電鏡（Nova Nano SEM 230，F(xiàn)EI，美國(guó)）。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 牙本質(zhì)的預(yù)備 于口腔門診收集新鮮無(wú)充填體、無(wú)齲前磨牙或磨牙共40顆，冷藏保存于4℃的蒸餾水中[5]。選擇磨牙的頰舌面用金剛砂車針切割到釉-牙本質(zhì)界下[6]，用自凝塑料包埋，制作66個(gè)10 mm×30 mm×5 mm的測(cè)試試件。牙本質(zhì)面用砂紙（600#）在流水沖洗下打磨，再放進(jìn)超聲清洗器中震蕩10 min[7]。

將牙本質(zhì)粘接試件隨機(jī)分成6組，A～F組，每組11個(gè)樣本，共66個(gè)。

（1）對(duì)照組A組：使用要求按照OptiBond FL產(chǎn)品說(shuō)明，先用磷酸（37%）酸蝕牙本質(zhì)15 s，沖洗干凈并吹干，牙本質(zhì)面用小毛刷涂布前處理劑（親水性單體）15 s，吹去多余的前處理劑，再用粘接樹(shù)脂涂布、吹薄并光固化10 s，涂薄層甘油凝膠，繼續(xù)光固化20 s。光固化后噴砂加酸蝕。

（2）對(duì)照組B組：光固化步驟同A組，光固化后酸蝕。

（3）試驗(yàn)組C組：使用要求按照Single Bond Universal產(chǎn)品說(shuō)明，牙本質(zhì)表面用小毛刷涂刷SBU20 s，吹薄5 s然后光照10 s，涂刷一層光固化，涂薄層甘油凝膠，繼續(xù)光固化20 s。光固化后噴砂加酸蝕。

（4）試驗(yàn)組D組：光固化步驟同C組，光固化后酸蝕。

（6）試驗(yàn)組F組：光固化步驟同E組，光固化后酸蝕。

光固化燈Demi plus LED輸出功率：1 200 mW/cm2，放置于牙本質(zhì)粘接面上方1 mm。噴砂步驟：手持式噴砂機(jī)（EtchMaster）27 μmA12O3砂粒在0.4 MPa壓力下距離試件表面1 mm噴砂10 s。酸蝕步驟：磷酸（37%）酸蝕牙本質(zhì)30 s，沖洗15 s吹干。

所有試件均Temp-bond NE暫封后（模擬臨床臨時(shí)粘接步驟），置于37℃的人工唾液中24 h，慢機(jī)毛刷蘸取PRESSAGE，將牙本質(zhì)粘接面上殘留的暫封劑清潔干凈，沖洗吹干備用。

1.2.2 掃描電鏡觀察 各組隨機(jī)取1個(gè)牙本質(zhì)粘接試件，垂直牙本質(zhì)面，用金剛砂車針切割出縱剖面，用水砂紙打磨牙本質(zhì)片，放入超聲清洗5 min，吹干燥，37%磷酸酸蝕10 s清洗，浸泡于NaClO（5%）中10 min，取出沖洗干凈，再次放進(jìn)超聲清洗器中超聲清洗5 min[8]，制作掃描電鏡（SEM）試件。

SEM試件先用離子濺射器噴金干燥，在掃描電鏡下觀察試件粘接界面的表面情況及牙本質(zhì)縱剖面上牙本質(zhì)小管內(nèi)的樹(shù)脂突形貌，同時(shí)選擇10個(gè)位置測(cè)量粘接劑厚度（隨機(jī)選擇試件縱剖面視野）。

林昏曉冷笑一聲后又問(wèn)道：“那大小姐，你割哪兒呢？別以為在手指頭上劃破一點(diǎn)皮，就叫自殺。我告訴你，想死，就得……”

1.2.3 剪切試件制備 每組10個(gè)，6組共60個(gè)二硅酸鋰陶瓷柱（直徑4 mm，高3 mm），先放進(jìn)超聲清洗器中清洗5 min，用9.6%HF凝膠酸蝕瓷柱牙本質(zhì)粘接面20 s，清水沖洗60 s后吹干燥，再次超聲清洗4 min，沖洗吹干，粘接面用小毛刷涂刷SBU 20 s，氣槍吹薄5 s。陶瓷柱的牙本質(zhì)粘接面上放置少許RelyXTMUltimate，再將陶瓷柱放在牙本質(zhì)粘接試件上，垂直加壓（5 kg力），陶瓷柱邊緣溢出的粘接劑在光照1～2 s后清除，再各方向光照20 s[9]，在陶瓷柱和牙本質(zhì)粘接面接觸緣涂抹薄層甘油凝膠，再次光固化20 s（由同一操作者完成以上步驟）。

1.2.4 測(cè)試試件剪切強(qiáng)度（MPa） 按照ISO/TS 11405：2015標(biāo)準(zhǔn)[10]要求，剪切試件夾具內(nèi)放入剪切試件，放在萬(wàn)能力學(xué)試驗(yàn)機(jī)上，并記錄試件斷裂時(shí)力學(xué)試驗(yàn)機(jī)最大載荷力并用公式計(jì)算各組剪切試件的剪切強(qiáng)度（MPa），剪切強(qiáng)度（MPa）=剪切斷裂時(shí)的最大載荷力（N）/粘接面積（mm2）。

1.2.5 觀察試件斷裂模式

在體視顯微鏡下（40X）觀察試件斷面，將粘接破壞模式分為[11]：A瓷柱和牙本質(zhì)內(nèi)聚破壞：瓷柱或試件牙本質(zhì)內(nèi)部發(fā)生斷裂。B 粘接界面破壞：粘接劑與試件牙本質(zhì)界面或粘接劑與瓷柱界面發(fā)生斷裂。C樹(shù)脂水門汀內(nèi)聚破壞：在樹(shù)脂水門汀內(nèi)部發(fā)生斷裂。D牙本質(zhì)-樹(shù)脂水門汀系統(tǒng)混合破壞：同時(shí)存在界面破壞和一種或幾種內(nèi)聚破壞。對(duì)試件斷面進(jìn)行歸類。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）掃描電鏡下6種不同處理方式各組的粘接界面縱剖面牙本質(zhì)小管中是否有樹(shù)脂突結(jié)構(gòu)及各組粘接界面粘接劑厚度。

（2）6組樣本牙本質(zhì)剪切強(qiáng)度。

（3）6組樣本界面斷裂類型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料表示為（±s），采用單因素方差分析法（one-way ANOVA）和LSD檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 掃描電鏡結(jié)果

使用6種不同處理方式后各組試件的牙本質(zhì)粘接界面縱剖面的掃描電鏡圖，見(jiàn)圖1，掃描電子顯微鏡下觀察試件牙本質(zhì)的粘接界面。各組試件牙本質(zhì)界面都較粗糙，未見(jiàn)到明顯的殘留的暫封劑。對(duì)照組A組、試驗(yàn)組C組、試驗(yàn)組D組試件可以看到少許粘接劑，組B組、試驗(yàn)組E組、試驗(yàn)組F組掃描電鏡下看到較多的薄層粘接劑，視野中較少看見(jiàn)牙本質(zhì)小管口。樹(shù)脂突結(jié)構(gòu)在縱剖面的牙本質(zhì)小管中都能清晰見(jiàn)到。

2.2 粘接劑厚度分析

6種不同處理方式后粘接劑層厚度結(jié)果顯示：對(duì)照組A組、對(duì)照組B組、試驗(yàn)組C組、試驗(yàn)組D組、試驗(yàn)組E組、試驗(yàn)組F組分別為（5.21±0.34）μm、（7.01±0.53）μm、（3.05±0.35）μm、（4.83±0.37）μm、（7.92±0.44）μm、（9.50±0.46）μm。

各組之間兩兩比較各組厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中對(duì)照組A組低于對(duì)照組B組（t=-8.631，P＜0.05）、對(duì)照組A組高于試驗(yàn)組C組（t=10.191，P＜0.05）；對(duì)照組A組高于試驗(yàn)組D組（t=2.596，P＜0.05），對(duì)照組A組低于試驗(yàn)組E組（t=-12.926，P＜0.05），A組低于試驗(yàn)組F組（t=-20.481，P＜0.05）。

對(duì)照組B組高于試驗(yàn)組C組（t=18.592，P＜0.05），對(duì)照組B組高于試驗(yàn)組D組（t=11.430，P＜0.05），對(duì)照組B組低于試驗(yàn)組E組（t=-4.294，P＜0.05），對(duì)照組B組低于試驗(yàn)組F組（t=-11.850，P＜0.05）。

試驗(yàn)組C組低于試驗(yàn)組D組均值（t=-7.895，P＜0.05），試驗(yàn)組C組低于試驗(yàn)組E組均值（t=-22.772，P＜0.05），試驗(yàn)組C組低于試驗(yàn)組F組均值（t=-30.126，P＜0.05）。

試驗(yàn)組D組低于試驗(yàn)組E組（t=-15.826，P＜0.05），試驗(yàn)組D組低于試驗(yàn)組F組（t=-23.559，P＜0.05）。

試驗(yàn)組E組低于試驗(yàn)組F組（t=-7.555，P＜0.05）。

相同粘接劑，非噴砂組（對(duì)照組B組、試驗(yàn)組D組、試驗(yàn)組F組）的粘接劑厚度高于噴砂組（對(duì)照組A組、試驗(yàn)組C組、試驗(yàn)組E組）：對(duì)照組B組高于對(duì)照組A組（t=8.631，P＜0.05），試驗(yàn)組D組高于試驗(yàn)組C組（t=7.895，P＜0.05），試驗(yàn)組F組厚度高于試驗(yàn)組E組（t=7.555，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 剪切強(qiáng)度

6組牙本質(zhì)剪切粘接強(qiáng)度：對(duì)照組A組、對(duì)照組B組、試

驗(yàn)組C組、試驗(yàn)組D組、試驗(yàn)組E組、試驗(yàn)組F組分別為（26.28±9.19）、（25.91±8.53）、（22.22±5.52）、（20.95±6.10）、（23.52±6.35）、（22.84±5.93）MPa。試驗(yàn)組D組剪切強(qiáng)度低于對(duì)照組A組（t=-2.134，P=0.037）、對(duì)照組B組（t=-2.250，P=0.029），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余其余各組之間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）：對(duì)照組A組與對(duì)照組B組（t=0.116，P=0.908）、對(duì)照組A組與試驗(yàn)組C組（t=1.284，P=0.205）、對(duì)照組A組與試驗(yàn)組E組（t=0.873，P=0.386）、對(duì)照組A組與試驗(yàn)組F組（t=1.719，P=0.091）剪切強(qiáng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組B組與試驗(yàn)組C組（t=1.167，P=0.248）、對(duì)照組B組與試驗(yàn)組E組（t=0.757，P=0.452）、對(duì)照組B組與試驗(yàn)組F組（t=1.602，P=0.115）剪切強(qiáng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組C組與試驗(yàn)組D組（t=0.967，P=0.338）、試驗(yàn)組C組與試驗(yàn)組E組（t=-0.410，P=0.683）、試驗(yàn)組C組與試驗(yàn)組F組（t=0.435，P=0.665）剪切強(qiáng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組D組與試驗(yàn)組E組（t=-1.377，P=0.174）、試驗(yàn)組F組（t=-0.532，P=0.597）剪切強(qiáng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組E組與試驗(yàn)組F組（t=0.845，P=0.402）剪切強(qiáng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 斷裂界面類型

6組樣本界面斷裂類型如表1，各組皆10個(gè)樣本，最主要的試件破壞方式都為混合破壞。

表1 界面斷裂類型（個(gè)）

3 討論

臨床上，牙本質(zhì)粘接時(shí)，粘接界面牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體容易滲漏出來(lái)，形成一層液體膜，粘接劑與牙本質(zhì)表面之間無(wú)法形成穩(wěn)定的粘接，因此影響粘接效果。IDS可封閉牙本質(zhì)小管，提高粘接力。修復(fù)體粘固前需對(duì)IDS的樹(shù)脂層進(jìn)行粗化處理，KOVALSKY等[12]認(rèn)為OptiBond FL等全酸蝕填充性樹(shù)脂固化后具有一定厚度的樹(shù)脂層，更有利于IDS。并且使用酸蝕劑酸蝕，能有效去除牙本質(zhì)表面覆蓋的玷污層，充分暴露出牙本質(zhì)小管口，粘接劑接觸牙本質(zhì)小管并充分滲透形成長(zhǎng)樹(shù)脂突更加容易，因此獲得的固位力更大。全酸蝕（total-etching）理論[13]中要求牙本質(zhì)濕粘接，也就是說(shuō)保持牙本質(zhì)表面濕潤(rùn)。然而，關(guān)于如何界定牙本質(zhì)潤(rùn)濕程度，尚缺乏的客觀標(biāo)準(zhǔn)，且全酸蝕處理步驟繁瑣，技術(shù)敏感性高。1989年出現(xiàn)了自酸蝕（selfetching）理論[14]，本研究討論的通用型粘接劑SBU既可全酸蝕，又可以自酸蝕[15]，臨床操作簡(jiǎn)單，并且相對(duì)溫和[16]，對(duì)牙髓的刺激性很小。

SBU以傳統(tǒng)的牙本質(zhì)粘接劑為基礎(chǔ)，添加10-甲基丙烯酸二羥基磷酸（10-Methylacryl oxyanone dihydroxyergic phosphate，MDP）和硅烷進(jìn)行改進(jìn)。牙本質(zhì)羥基磷灰石中的鈣離子與SBU中的10-MDP結(jié)合，形成自排列的納米層，使納米層更加疏水，保護(hù)混合層，同時(shí)防止混合層的水解。SBU中同時(shí)存在酸蝕劑、偶聯(lián)劑和粘接劑，使用SBU不能清除牙本質(zhì)玷污層，但是玷污層性質(zhì)被改變。SBU在酸蝕的同時(shí)液體進(jìn)入牙本質(zhì)小管，并在小管內(nèi)固化形成樹(shù)脂突。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)在IDS中OptiBond FL 和不同層數(shù)的SBU都能很好地封閉牙本質(zhì)小管。在掃描電鏡下觀察到SBU進(jìn)入牙本質(zhì)小管，形成豐富的樹(shù)脂突并封閉開(kāi)放的牙本質(zhì)小管，YAMAUCHI等[17]在研究中也提到了這一點(diǎn)。牙本質(zhì)小管內(nèi)形成豐富的樹(shù)脂突是修復(fù)體強(qiáng)大粘接效果的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。牙本質(zhì)小管與樹(shù)脂突之間形成機(jī)械性嵌合，從微觀結(jié)構(gòu)上解釋了為什么SBU具有很強(qiáng)粘接強(qiáng)度。

剪切測(cè)試方法是測(cè)試粘接材料粘接強(qiáng)度較常用手段。臨床上修復(fù)體與牙體之間粘接強(qiáng)度具有17～20 MPa就足夠滿足要求[18]，本研究中SBU涂布一層在經(jīng)過(guò)噴砂及酸蝕處理后，和OBFL組的剪切粘接強(qiáng)度相近，但未行噴砂處理組剪切粘接強(qiáng)度低于對(duì)照組。SBU涂布二層噴砂及未噴砂組的剪切強(qiáng)度均與OBFL組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DE CARVALHO等[19]也建議在使用填料少的粘接劑進(jìn)行IDS時(shí)，覆蓋一薄層流體樹(shù)脂，在行表面處理時(shí)可保護(hù)IDS層。SAITO等[20]的研究認(rèn)為通用型粘接劑與第五代全酸蝕粘接劑或第七代自酸蝕粘接劑的牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度相似。HIROKANE等[21]認(rèn)為SBU的粘接強(qiáng)度與自酸一步法粘接劑同等。本研究中各組試件破壞方式最主要的是混合破壞，從另一個(gè)角度證明OptiBond FL和SBU都具有強(qiáng)大的粘接能力。

閔青青[22]研究發(fā)現(xiàn)氧化鋁噴砂處理樹(shù)脂層，可去除表面污染層增加粗糙度并提高粘接固位力。本研究發(fā)現(xiàn)噴砂處理改善了粘接性能，這與李睿等[23]研究結(jié)果一致。但本研究發(fā)現(xiàn)其與未噴砂處理的牙本質(zhì)粘接性能差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。粘接劑的層數(shù)、厚度增加，剪切作用力反而降低，剪切強(qiáng)度并不隨粘接劑的厚度增加而增加[24-25]。本研究發(fā)現(xiàn)SBU涂布二層噴砂或者不噴砂均可形成較為適宜的粘接劑厚度，SBU涂布一層經(jīng)過(guò)噴砂處理也能獲得良好的粘接性能。

閔青青[22]研究發(fā)現(xiàn)氧化鋁噴砂處理樹(shù)脂層，可去除表面污染層增加粗糙度并提高粘接固位力。本研究發(fā)現(xiàn)噴砂處理改善了粘接性能，這與李睿等[23]研究結(jié)果一致。但本研究發(fā)現(xiàn)其與未噴砂處理的牙本質(zhì)粘接性能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。粘接劑的層數(shù)、厚度增加，剪切作用力反而降低，剪切強(qiáng)度并不隨粘接劑的厚度增加而增加[24-25]。本研究發(fā)現(xiàn)SBU涂布二層噴砂或者不噴砂均可形成較為適宜的粘接劑厚度，SBU涂布一層經(jīng)過(guò)噴砂處理也能獲得良好的粘接性能。

綜上所述，SBU在IDS技術(shù)中作為牙本質(zhì)封閉劑，能有效封閉牙本質(zhì)小管，其粘接強(qiáng)度可以滿足臨床要求。并且其操作流程相較于OBFL更為簡(jiǎn)單，技術(shù)敏感性低，可滿足臨床需求。臨床操作過(guò)程中，建議涂布二層SBU。本研究結(jié)果為SBU在IDS技術(shù)里后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒。