凌文靜 袁明靜 唐帆 羅玉紅 方雯 李亞玲

護理績效是指醫(yī)院對護士在工作中的表現(xiàn)和貢獻進行評估，并根據(jù)完成的工作量、護理質量、勞動風險和成本消耗給予基本工資以外的酬報[1-2]。根據(jù)《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》，醫(yī)院應針對臨床護理工作中任務重、風險高、技術含量高的崗位，建立科學的護士績效考核方案和薪酬分配制度[3]?；诖怪惫芾砟Ｊ降目冃Х峙涓母锸谴判宰o理管理的體現(xiàn)。此外，該模式還可以使護理部運用其經(jīng)濟管理權力對護士的經(jīng)濟分配進行管理，避免科室經(jīng)濟分配的矛盾，保證護士績效工資分配的合理性[4-6]。以資源為基礎的相對價值系數(shù)（resource based relative value scale，RBRVS）能夠有效地評價醫(yī)務人員的勞動價值，通過比較醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中投入的各種資源因素和成本因素的水平，來計算每項衛(wèi)生服務工作的相對價值[7-9]。基于此，本研究在貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院成功引入RBRVS績效考核模式的前提下，以垂直管理為模式，構建基于工作量為基礎的二次分配管理方法并評價其應用效果，以優(yōu)化資源配置，強化競爭激勵機制，構建合理有效的成本控制體系，推動與醫(yī)改政策接軌的績效薪酬改革。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究時間為2020年3月—2021年12月。貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院核定開放床位數(shù)2 748張，全院護理人員合計1 998名，床護比為1∶0.72.其中男128名，女1 870名，平均年齡（32.99±8.12）歲。職稱：主任護師6名，副主任護師143名，主管護師559名，護師871名，護士419名。學歷：碩士36名，本科1 734名，?？?28名。編制：正式編制415名，合同制1 583名。納入標準：（1）病區(qū)護士；（2）每年從事護理崗位工作時間≥50%，入職時間≥1年。排除標準：實習、進修護士。

1.2 方法

1.2.1 構建以工作量為基礎的護理績效分配比例 （ 1）構建原則。實施以崗位管理為核心的績效考核方案，實行多種排班結合模式，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬、向重點崗位傾斜的分配原則。（2）構建方法。成立院內(nèi)護理績效獎金分配專家小組，小組成員由3名護理部主任、1名護理部辦公室主任、1名5年以上高年資護士及12名科護士長共17人組成，參考相關文獻[10-13]經(jīng)多次修訂并在18個病區(qū)試運行12個月后不斷修訂而成。

1.2.2 獎金績效分配及系數(shù) 績效指標內(nèi)容包括以下幾個方面：（1）崗位指標，主要包括管理崗、責護崗、晚夜班崗、辦公崗、教學崗、藥療崗、二線崗。（2）班次指標，白班、晚班、夜班。（3）層級指標，NⅠ、NⅡ、NⅢ、NⅣ。（4）護理質量指標。護士績效獎金=崗位績效獎金（占30%）+班次績效獎金（占30%）+層級績效獎金（占30%）+護理質量考評獎金（占10%）。見表1。

表1 基本指標及系數(shù)賦值

1.2.3 制定績效計算公式 護士個人獎金=個人崗位績效獎金（y1）＋個人班次績效獎金（y2）＋個人層級獎金（y3）＋護理質量考評獎金（y4）。該績效值計算實際運用Excel表格，護理部列好公式發(fā)給各個病區(qū)，每月護士長將各個護士相應的崗位小時數(shù)填入表格即可自動生成當月的績效獎金，簡便實用。

1.2.4 績效薪酬分配質量控制與管理 各個病區(qū)護士的工作量由護士長根據(jù)排班表填寫，并與護士本人核對，由護士簽字確認。護理部負責護理人員每月的護理績效分析與審核工作。

1.3 績效考核效果及評價方法

采用國家護理質控中心建立的護理質量敏感指標作為質量評價指標（國家護理質量數(shù)據(jù)平臺：http：//cndnq.hqms.org.cn），包括人力資源結構指標-離職率、普通病房護患比；跌倒相關數(shù)據(jù)-住院患者跌倒/墜床發(fā)生率；導管相關性感染相關數(shù)據(jù)-呼吸機相關肺炎發(fā)生率；不良事件發(fā)生率。國家護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評為評價護士滿意度的指標（數(shù)據(jù)來源：國家護理質量數(shù)據(jù)平臺）；以全國公立醫(yī)院移動互聯(lián)網(wǎng)滿意度調查為評價住院患者滿意度的指標（數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務指導中心，下稱國家衛(wèi)生健康委）。

2 結果

2.1 提高住院患者滿意度

住院患者滿意度代表了住院患者對醫(yī)療服務懷有的期望與其對醫(yī)療服務的實際感知的一致性程度。貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院于2020年3月起進行前期數(shù)據(jù)測算及方案擬定，2021年3月起正式開始實施績效二次分配管理方法，住院患者滿意度逐步提升，且維持在較高水平。在全國公立醫(yī)院移動互聯(lián)網(wǎng)滿意度調查中，2020年10—12月為92.17分，2021年10—12月達94.37分，較2020年增加2.20分。見圖1。

圖1 住院患者滿意度得分

2.2 提高護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評總體評價

《護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表》包含 “醫(yī)院的薪酬分配制度合理” “護士薪酬在社會各行業(yè)所處水平合理” “護士能享受法定福利待遇” 等條目，是由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所護理管理與康復研究部主導開展的，其目的是了解我國護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的現(xiàn)狀，促進我國護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的改變。貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2021年9月護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評由958名護士進行填寫（參加測評的護士每年從事護理崗位工作時間≥50%，入職時間≥1年），總體評價平均分為87.39分。其中 “醫(yī)院的薪酬分配制度合理” 條目得分為83.85分，較2020年9月增加8.19分， “護士薪酬在社會各行業(yè)所處水平合理” 條目得分為83.68分，較2020年增加8.53分， “護士能享受法定福利待遇” 條目得分為85.88分，較2020年增加1.46分。見圖2。

圖2 薪酬分配制度、護士能享受法定福利待遇及護士薪酬在社會各行業(yè)所處水平評分

2.3 穩(wěn)定護士隊伍并提升專科護理水平

以工作量為基礎的績效二次分配管理方法，在一定程度上為低年資護士提供了更多保障，使得護理隊伍更加穩(wěn)定。護士離職率實施前為0.81%（16/1 970），實施后降至0.30%（6/1 998）。13個護理?？平鼉赡陙硇略鰧？谱o士32名。

2.4 有效改善護理質量

對2021年3—12月的不良事件進行統(tǒng)計分析，共發(fā)生63例不良事件，相比2020年3—12月（93例）減少30例，見圖3。呼吸機相關肺炎發(fā)生率2020年3—12月為0.796‰（16/20 093），2021年3—12月 下 降 至0.219 ‰（6/27 397）。2021年3—12月住院患者跌倒發(fā)生率由2020年3—12月的0.025‰（22/897 201）下降至0.016‰（17/1 062 500）。

圖3 不良事件發(fā)生例數(shù)

3 討論

3.1 本績效考核方案的可操作性和潛在困難

考核方案以工作量為基礎，根據(jù)不同崗位的工作時數(shù)進行計算，無需計算護士每天執(zhí)行的護理操作項目數(shù)。此外，該評估方案反映了護士崗位、級別、護理質量等因素，符合三級綜合醫(yī)院評估標準中基于工作量、質量、護理難度構建護士績效評估方案的要求，體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬、向重點崗位傾斜的分配原則。在計算過程中，根據(jù)排班表輸入各班次工時即可生成總績效，具有較高的可操作性。在《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》等國家政策的指導下，護理服務的價值得到重視，從管理體制上強化了護理部的指揮效率和績效分配權。但護理績效二次分配方案的真正實施并非一朝一夕，改革過程中勢必涉及各方面利益[14-15]。因此，作為護理管理者，在改革過程中應積極爭取醫(yī)院領導層及多部門的支持并加強與護士的溝通。在護理管理會議上提出護理績效二次分配的重要性和必要性，分析原有績效分配方法的弊端及其對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的影響，使每位基層護理管理者都能深入了解二次分配方案，并將其傳達給病區(qū)護士。此外，個人班次、層級系數(shù)和績效計算公式均需做到公開透明，促進績效改革的順利進行。

3.2 護理部垂直管理體系下的二次分配方案穩(wěn)定了護士隊伍

本研究發(fā)現(xiàn)，實施護理績效二次分配方案后，人力資源配置整體較好，呈有序增長趨勢，離職率降至0.30%，護理隊伍穩(wěn)定。這與熊莉娟等[4]的研究結果一致。眾多研究[16-18]表明，薪酬因素是導致護理人員流失的主要因素之一。我國注冊護士人數(shù)以每年25～26萬人的速度遞增，25～34歲年齡段的護士占比由2013年的44.9%增加到2017年的48.0%，表明低年資護士的比例在增加[19-21]。雖然低年資護士主要從事繁重的臨床一線工作，但由于工作經(jīng)驗有限，其薪酬低于高年資護士。此外，由于體制原因，低年資護士多為合同制，合同制護士與編制護士承擔相同的工作量，但在薪酬待遇上不能享受同等待遇。因此，護士更愿意選擇薪酬和工作環(huán)境更好的醫(yī)院，甚至轉行。綜上所述，完善和優(yōu)化護理績效分配制度是降低護理人員離職率、穩(wěn)定護理隊伍的有效措施。

3.3 二次分配方案提高了護士工作滿意度和患者滿意度

本研究發(fā)現(xiàn)護士對醫(yī)院薪酬分配制度合理性的滿意度較高，患者滿意度較高，說明基于工作量的績效二次分配方案提高了護士的工作積極性，穩(wěn)定了護理隊伍，提高了工作質量。這與賀琳晰等[22]的研究結果一致。

實施定量與定性相結合的績效考核后，獎金按照實際到崗天數(shù)發(fā)放，此外，對于身體不適、懷孕等特殊原因的護士，可以根據(jù)需要分配相應的護理工作，實現(xiàn)工作與家庭平衡。由于工作量、護理質量、風險承擔不同等原因，績效薪酬存在明顯差異，可以客觀評價護理人員的工作績效，并與利益分配掛鉤。因此，形成了尊重勞動的良好氛圍，護士職業(yè)認同感及工作積極性得到了較大提高，從而使護理質量更具生命力。

吳碧瑜等[23]研究表明，績效考核有利于促進崗位管理，要達到改變護士行為、提高工作質量的目的，就需要根據(jù)崗位特點突出相應的績效。通過調整崗位系數(shù)，醫(yī)院在原有晚夜班補貼的基礎上，對晚夜班崗位的崗位系數(shù)也進行了相應的提高，同樣的工作時數(shù)，夜班薪酬是白班的1.5倍以上。因此，部分高年資、經(jīng)驗豐富的護士上晚夜班的積極性提高，護士長排班受阻情況在一定程度上得到改善，同時在高風險時段增加了護理人才與骨干，提高了護理風險防范能力。此外，由于績效二次分配方案與護理質量得分直接相關，增加了護士的危機意識，能夠自覺貫徹護理質量標準，高效、優(yōu)質地完成各項護理工作。

3.4 二次分配方案需不斷完善

護理績效二次分配方案應結合醫(yī)院的背景文化和實際情況，充分體現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，促進醫(yī)療護理技術的提高，實現(xiàn)目標價值最大化。同時，應動態(tài)調整基本指標和系數(shù)賦值，提高護士和患者滿意度，促進醫(yī)院護理工作的可持續(xù)發(fā)展[24-25]。此外，護理績效二次分配方案還應考慮醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)療政策發(fā)布等因素，不斷完善護理垂直績效考核體系。

4 小結

實施護理垂直績效二次分配，不僅有利于提高護患雙方的滿意度及護理質量，也有利于提高護士對自身價值的認識，從而更好地讓護士回歸到照顧患者的工作中來，使護理管理效率進一步提高。然而，護理績效二次分配方案在探索和實施過程中，還應結合醫(yī)院實際情況等多種因素，實現(xiàn)實時監(jiān)控和動態(tài)管理，從而準確反映護理學科的發(fā)展水平，為護理管理者的垂直管理提供決策依據(jù)。