張淑卉，梁君昭

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為多汗癥(Hyperhidrosis,HH)是交感神經(jīng)過(guò)度興奮引起汗腺分泌過(guò)多的疾病，有原發(fā)性多汗、繼發(fā)性多汗及局限性多汗、廣泛性多汗等[1]。據(jù)調(diào)查，我國(guó)手汗癥發(fā)病率約為2.08%[2]。原發(fā)性多汗好發(fā)于青壯年時(shí)期，發(fā)病率為1%左右，且易誘發(fā)皮膚疾病，影響生活質(zhì)量[3-5]。臨床以繼發(fā)性多汗常見(jiàn)，屬中醫(yī)“自汗”“盜汗”范疇[6-7]。中醫(yī)認(rèn)為“汗之為物，以陽(yáng)氣為運(yùn)用，以陰精為材料”，依賴衛(wèi)氣輸布循行，津液的充盈及腠理開(kāi)合進(jìn)行疏泄，具有滋潤(rùn)皮膚，調(diào)節(jié)體溫，保持機(jī)體內(nèi)外陰陽(yáng)平衡及泌別清濁的作用。汗證屬病理性多汗，由陰陽(yáng)失調(diào)，腠理不固而致的汗液外泄失常。按出汗部位、顏色可分為頭汗、項(xiàng)汗、腋汗、手足汗、勞心汗、半身汗、臍中汗、陰汗，大汗、絕汗、黃汗、血汗；按汗液質(zhì)地有清稀、黏稠之分；按伴隨癥狀有戰(zhàn)汗、汗出氣短、汗出而煩躁、汗出而悸、肢冷汗出等不同分類[8]。梁君昭教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，陜西省名中醫(yī)，從事臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作30余載，從患者發(fā)病節(jié)氣及體質(zhì)著手，結(jié)合各臟腑功能、相互作用與其氣機(jī)運(yùn)動(dòng)、經(jīng)絡(luò)循行及與臟腑的聯(lián)系，創(chuàng)新性的提出“陰陽(yáng)-臟腑-經(jīng)絡(luò)-氣機(jī)-體質(zhì)”辨證學(xué)術(shù)思想，臨床治療汗證取得較好療效。

1 追根溯源

《靈樞經(jīng)》載：“奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血”，即血汗同源。“存于陽(yáng)者謂津，存于陰者為液，發(fā)泄于外者為汗”[9]，故汗、津液一脈相承?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論篇》載：“汗者精氣也……人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精?！睔鈾C(jī)升降出入推動(dòng)和調(diào)控臟腑形體官竅的生理機(jī)能，參與氣血精津液的代謝。

《傷寒論·太陽(yáng)病篇》首載“自汗”“盜汗”病名?！督饏T要略》認(rèn)為汗證由虛勞致病者居多，并論述了黃汗及但頭汗出的臨床特征及遣方用藥?！毒霸廊珪ず棺C》對(duì)汗證病機(jī)病因做出系統(tǒng)整理，認(rèn)為自汗屬陽(yáng)虛，盜汗屬陰虛，然陰陽(yáng)互為根本，相互依存，不能以偏概全，應(yīng)具體辨證分析。金元四大家分別從六淫邪氣致汗、火熱論、脾胃論及痰邪致汗角度闡述汗證?！杜R證指南醫(yī)案·汗》提出以陽(yáng)虛自汗、陰虛盜汗為主的汗證診療思路。王清任提出血瘀致汗的理論。梁君昭指出汗證，要從多角度、多方面著手，不可拘泥于陰虛、陽(yáng)虛，應(yīng)結(jié)合臟腑辨證、氣機(jī)、經(jīng)絡(luò)及痰瘀理論，并與氣候時(shí)節(jié)、個(gè)人體質(zhì)相聯(lián)系。

2 明病機(jī)，求本質(zhì)

《醫(yī)宗必讀·汗》載：“汗者心之液也，而腎主五液，故汗證未有不由心腎虛而得知?！薄峨s病源流犀燭》載：“心陽(yáng)虛不能衛(wèi)外而為固，則外傷自汗；亦腎陰衰不能內(nèi)營(yíng)而退臟，則內(nèi)傷而盜汗。故汗之病專屬心，汗之根未有不兼由心與腎……以精即是血，心虛必本于腎虛，腎虛必至于心虛也，而自汗盜汗……故心與腎二經(jīng)之虛，其實(shí)五臟虛衰，皆能致汗?！蔽迮K協(xié)調(diào)合作，共同維護(hù)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，調(diào)控汗液排泄。《三因極一病證方論》《證治準(zhǔn)繩》進(jìn)一步記述汗證屬本虛標(biāo)實(shí)證，即心、腎臟腑氣血陰陽(yáng)虛衰，外受邪氣侵襲而致病。

歷代醫(yī)家對(duì)汗證有不同見(jiàn)解，分別從陰陽(yáng)、臟腑、三焦、經(jīng)絡(luò)及現(xiàn)代研究等不同角度闡述。脾胃乃氣機(jī)升降樞紐，氣血津液生化源泉，參與飲食水谷代液過(guò)程。脾胃陽(yáng)氣損傷，陰寒內(nèi)盛，釀生痰濕穢濁，郁而化熱，濕熱旁達(dá)則四肢末端汗出；脾胃運(yùn)化失常，燥實(shí)積滯則迫津外泄[10]。周鴻圖教授、梅國(guó)強(qiáng)教授均認(rèn)為汗證以脾胃功能失調(diào)，中焦氣機(jī)失調(diào)，水液代謝失常，致使津液外泄的實(shí)證多見(jiàn)[11-12]。黃穗平教授、王平教授認(rèn)為“脾胃虛弱，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，元?dú)獠粩俊睘橹虏￡P(guān)鍵，以自汗為主的虛證多見(jiàn)[13-14]。高天舒教授指出汗證多由五臟六腑功能失調(diào)所致，從五臟六腑論治[15]。王莉教授指出汗證多以實(shí)邪內(nèi)盛阻遏經(jīng)絡(luò)、津液道路不通為臨床表現(xiàn)[16]。何煥榮教授從三焦辨證，按部位分屬臟腑不同對(duì)癥論治汗證[17]。章浩軍教授認(rèn)為機(jī)體陽(yáng)氣變化與自汗密切相關(guān)，并從六經(jīng)辨證治療汗證[18]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將汗證分為重癥虛汗、慢病久汗及單純性多汗(功能性多汗)等。以上說(shuō)明五臟六腑功能失調(diào)均可致汗液代謝失常，尤以心、肝、脾、腎多見(jiàn)。臨床診治需辨清虛實(shí)，“同病異治，異病同治”，查病因、明病機(jī)、求其本、辨臟腑、審病勢(shì)，視證施治。

梁君昭教授指出人體是有機(jī)整體，五臟六腑由經(jīng)絡(luò)緊密聯(lián)系，氣血精津液滲灌形體官竅，三焦及氣機(jī)升降出入共同參與津液代謝，并受體質(zhì)及時(shí)節(jié)、情緒影響，故機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和，腠理失故，受外邪侵襲，氣血津液失其常道則表現(xiàn)為汗出異常，故提出“陰陽(yáng)-臟腑-經(jīng)絡(luò)-氣機(jī)-體質(zhì)”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為汗證辨證首辨虛實(shí)，再辨臟腑，結(jié)合五行生克理論，注重各臟腑間的相互作用，尤須注重心肝功能及氣機(jī)升降出入變化。

3 著手心肝，升降出入，暢氣逐瘀

“津液變化而赤是謂血”心氣的充沛有利于氣血津液的周身循環(huán)。肝者，罷極之官，主腠理，保持氣血、津液、榮衛(wèi)正常運(yùn)行；肝主藏血而體陰，主疏泄而用陽(yáng)，可梳理情志，通調(diào)脾胃，排泄膽汁，疏暢氣血，疏調(diào)水液，調(diào)節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育等生命活動(dòng)。肝主疏泄主要由肝氣升發(fā)功能實(shí)現(xiàn)，肝主升發(fā)元?dú)?、胃氣、營(yíng)衛(wèi)之氣以助脾氣升清，助肺氣升清降濁。黃元御提出“一氣周流”學(xué)說(shuō)，即肝升肺降與脾升胃降相互為用，共同完成升降出入的氣機(jī)運(yùn)行。腠理之玄府乃汗液排泄的通道，肝氣升發(fā)太過(guò)或不及，氣逆、氣滯等氣機(jī)不暢，升降出入失和，阻滯津液循行，釀生痰濁血瘀，致腠理之玄府疏松亦或緊閉，進(jìn)而影響汗液的正常代謝。經(jīng)脈循行周身，聯(lián)系五臟六腑、形體官竅，經(jīng)脈之氣循行至皮部，發(fā)揮充血脈，溫腠理功效，有利于汗液的代謝。足厥陰肝經(jīng)是陰盡陽(yáng)生的陰陽(yáng)之樞，與氣血陰陽(yáng)交替循環(huán)關(guān)系密切。巢元方認(rèn)為“汗多則損于心，心液為汗。”“黃汗之為病，身體紅腫……此由脾胃有熱?！薄昂寡?，肝心二臟虛故也。肝藏血，而心主血脈，心之液為汗。肝是木，心是火，母子也。血之行，內(nèi)在腑臟，外通經(jīng)絡(luò)。勞傷肝心，其血脈虛者，隨液發(fā)為汗而出也?！绷航淌谑艽藛l(fā)，認(rèn)為氣機(jī)調(diào)達(dá)與臟腑協(xié)調(diào)合作在汗液代謝過(guò)程中起關(guān)鍵作用。

梁教授指出氣為血之帥，能行津血、載津血。思慮煩勞過(guò)度或憤郁惱怒，致情志失調(diào)，氣機(jī)不暢，升降出入失職，津血代謝失常，阻滯機(jī)體，日久化火釀生痰濁、血瘀，痰濁血瘀阻絡(luò)，腠理不固，則汗出異常。五臟協(xié)調(diào)合作，肝氣調(diào)達(dá)，升降有度，陰平陽(yáng)秘，則汗證自除[19-20]。

4 辨證施治，精準(zhǔn)用藥

臨床診治汗證梁教授注重病證結(jié)合，審證求因，衷中參西，追病史，診舌脈，四診合參，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段，西為中用，綜合分析。整體審查，五臟并重，標(biāo)本兼治。五臟六腑通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)聯(lián)系成有機(jī)整體，生理、病理上互為因果。梁教授認(rèn)為“汗為心之液”，汗液過(guò)多則耗傷營(yíng)陰，營(yíng)衛(wèi)不和，六淫邪氣侵襲人體，進(jìn)一步加重汗液的代謝異常，致氣血陰陽(yáng)虧虛，終致五臟虧虛，故在治療時(shí)注重臟腑結(jié)合，整體辨證。

汗證患者常伴有心悸氣短、周身困乏無(wú)力、面色萎黃及默默不欲飲食等癥狀，梁教授認(rèn)為此屬心脾兩虛證亦或營(yíng)衛(wèi)不和證。氣血化生乏源，不能上榮于面發(fā)揮滋潤(rùn)濡養(yǎng)作用，致腠理疏松，營(yíng)血耗傷，正氣虧虛失于固攝，故汗出。夜間潸潸汗出常伴有入睡困難，眠淺多夢(mèng)易醒，屬中醫(yī)“盜汗”“不寐”，梁教授認(rèn)為此屬心腎不交證，患者心神不安，腎氣不足，陰不斂陽(yáng)，故見(jiàn)夜間盜汗易醒。汗證伴心慌胸悶，甚則心胸憋悶針扎樣放射性疼痛，屬“心悸”“胸痹”范疇，梁教授認(rèn)為其屬痰瘀交阻證，痰濁血瘀交阻，日久入絡(luò)，脈絡(luò)不通而痛。汗證患者伴情緒焦慮、抑郁、煩躁等狀態(tài)，屬中醫(yī)“郁證”范疇，梁教授認(rèn)為其屬肝氣郁結(jié)證，氣機(jī)不暢，日久郁而化熱，氣滯、痰濁、血瘀阻滯脈絡(luò)，漸則耗傷營(yíng)陰，致使腠理疏松汗出異常。正如清代張山雷《臟腑藥式補(bǔ)正》云：“肝氣乃病理之一大門戶，善調(diào)其肝，以治百病”?！秲?nèi)經(jīng)》云：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之”，即結(jié)合氣機(jī)理論，應(yīng)用疏肝、養(yǎng)肝、清肝之法，并綜合疏、平、抑、調(diào)、柔各法，使肝氣調(diào)達(dá)，氣火不致向傷陰方向轉(zhuǎn)化。

梁教授臨證注重臟腑、氣機(jī)的綜合調(diào)整，養(yǎng)心安神，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)和，腠理固，則外邪不易侵襲，機(jī)體運(yùn)化協(xié)調(diào)，經(jīng)絡(luò)暢通，代謝循常道?！鞍俨《嘤商瞪薄肮植《嗵怠?，痰阻氣道則血行不暢致血瘀，日久痰瘀阻絡(luò)，進(jìn)一步阻礙津液的代謝，致使汗不循常道，汗出異常。故在臨床梁教授注重調(diào)理中焦脾土的運(yùn)化，從中焦脾胃論治結(jié)合痰瘀理論，善用逐瘀湯以調(diào)整氣血痰瘀，清肅痰濁，氣暢痰化血行則汗液循其道。《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求與肝，清其源也”，心與肝在陰陽(yáng)、五行、氣血、經(jīng)絡(luò)及精神情志方面相互聯(lián)系，互為因果，“心肝學(xué)說(shuō)”為汗證的認(rèn)識(shí)和診療提供了全新角度[21]。肝腎為先后天之本，精血同源，藏泄互用，陰陽(yáng)互資互制，共同調(diào)控汗液的生成及輸布代謝，故臨床應(yīng)心肝同治，同時(shí)注意滋補(bǔ)肝腎。梁教授指出臟腑功能正常，各臟腑協(xié)調(diào)合作是氣血津液正常運(yùn)化前提，氣機(jī)協(xié)調(diào)及氣道通利是汗循常道的關(guān)鍵，臟調(diào)氣和，陰平陽(yáng)秘。

5 巧用藥對(duì)，事倍功半

黃芪、防風(fēng)，二者均為益衛(wèi)固表藥。黃芪性溫，歸肺、脾經(jīng)，益氣實(shí)衛(wèi)，助中焦脾胃健運(yùn)，助營(yíng)血滋養(yǎng)全身，善補(bǔ)肺氣，使津液得以正常輸布，避免痰濁瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)。防風(fēng)辛甘、微溫，歸膀胱、肝、脾經(jīng)，祛風(fēng)解表，其發(fā)散作用溫和，對(duì)衛(wèi)氣不足，肌表不固之外感病邪，與黃芪、白術(shù)同用，相反相成，祛邪而不傷正，固表而不留邪。二者相配取玉屏風(fēng)散益氣、固表、止汗之意，“黃芪得防風(fēng)而功愈大，相畏而相激也”，固表氣，實(shí)肌腠，疏風(fēng)邪。法半夏燥濕化痰，益氣消痞；木香下氣寬中、健脾消食，為三焦氣分要藥；香附開(kāi)郁散氣，暢中消痞，“氣病之主司”；三藥合用，健脾疏肝，使氣機(jī)調(diào)達(dá)、痰濁清化，脈絡(luò)暢通，津液代謝循常道。五味子益氣生津澀精，斂肺滋腎，寧心安神；白芍養(yǎng)血柔肝，斂陰止汗，補(bǔ)益肝腎調(diào)沖任；兩藥合用，心、肝、肺、腎同調(diào)，心腎相濟(jì)，氣機(jī)調(diào)達(dá)，暢水液代謝道路。仙鶴草收斂補(bǔ)虛強(qiáng)心；牡蠣斂陰潛陽(yáng)，固澀止汗；二藥合用氣陰得養(yǎng)，心陽(yáng)內(nèi)潛，汗出止而神安。麻黃根固表止汗，“能引諸藥外至衛(wèi)分而固腠理”；桑寄生祛風(fēng)濕，充肌膚，補(bǔ)肝腎，肝腎同源，為周身陰陽(yáng)之根，主宰水液代謝；二藥合用，麻黃根助桑寄生達(dá)肌表祛風(fēng)邪，使腠理緊固，津液代謝恢復(fù)正常。

6 典型病案

梁某，男，53歲，2021年2月24日以“手足心多汗伴發(fā)熱1年余”為主訴就診。患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)手足心多汗伴發(fā)熱，自服玉屏風(fēng)散，未見(jiàn)明顯效果?，F(xiàn)癥見(jiàn)：手足心多汗伴發(fā)熱，汗出欲滴黏膩，伴口干口苦，晨起眼眵，雙目干澀瘙癢，平素性情急躁易怒，現(xiàn)善噯氣嘆息，入睡困難，夢(mèng)多易醒，偶有腰痛，食納可，大便不暢，時(shí)干時(shí)稀，小便色黃有泡沫，唇紅，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。體格檢查：神情自然，面色晦暗不榮，形體正常，體態(tài)自如。手汗出如油，手掌發(fā)紅，雙目稍凸。血壓：111/77 mmHg，心率：70次/min。中醫(yī)診斷：汗證，辨證屬肝郁痰阻證、心腎不交證。治以疏肝行氣，補(bǔ)腎安神，予自擬解郁安神方。具體用藥：麻黃根、炒山藥各30 g，浮小麥、茯神各20 g，柴胡、枳殼、鹽杜仲、桑寄生、百合、合歡皮、桑枝各12 g，防風(fēng)10 g，郁金、厚樸各9 g。7劑，每日1劑，分2次早晚溫服。

2021年3月1日二診，患者手汗癥狀有所好轉(zhuǎn)，雙目干澀、瘙癢基本消失，仍有口干口苦，噯氣嘆息，納寐可，小便色黃，大便時(shí)干時(shí)稀，舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦，故上方加蒲公英9 g、連翹12 g，14劑，每日1劑，分早晚分服。

2021年3月15日三診，患者手汗基本緩解，口干口苦減輕，時(shí)有噯氣嘆息，小便可，大便仍時(shí)干時(shí)稀，故效不更方，上方加白術(shù)12 g、炙甘草9 g。繼服14劑。

按：患者中年男性，平素性情急躁易怒，加之生活壓力及作息不規(guī)律，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，故見(jiàn)口干、口苦，肝開(kāi)竅于目，肝氣不暢，日久郁而化火，肝火上炎，故眼眵，目干澀瘙癢，舌紅苔黃膩均屬肝火盛之表現(xiàn)。肝、脾以升為健，肝火旺盛則制約脾氣的升清功能，即木壅土郁、木不疏土，致肝脾不調(diào)，故見(jiàn)大便時(shí)干時(shí)稀，汗液黏膩。肝火旺盛，日久入絡(luò)，煎灼津液，加之脾虛，釀生痰濕，痰濕阻滯，邪熱郁蒸，故津液外泄表現(xiàn)為手心多汗，脈弦滑。心神不安，腎氣虧虛，神不內(nèi)守，上下失于交通，陰不斂陽(yáng)，汗為心之液，故表現(xiàn)為多汗，夜寐夢(mèng)多易醒。梁教授從臟腑五行、相生相克及氣機(jī)升降出入論治，肝氣通則心氣和，以柴胡、郁金疏肝行氣，解表里內(nèi)外之熱；枳殼、厚樸共用加強(qiáng)行氣功效，調(diào)達(dá)氣機(jī)。麻黃根、浮小麥為斂汗之要藥，行肌表，實(shí)衛(wèi)氣，固腠理，閉毛竅，養(yǎng)陰斂液，固表止汗，加桑枝交通上下，防風(fēng)發(fā)散解表，與桑枝合用加強(qiáng)固表斂汗功效。百合、合歡皮、茯神合用可寧心安神，炒山藥、鹽杜仲、桑寄生肝脾腎同補(bǔ)，達(dá)到肝氣暢，脾氣健，腎氣足，心神安的功效，使津液循其道而行，汗止眠安。蒲公英清臟腑熱、明目、利濕通淋。連翹苦寒通降，清心利尿，二者共用心肝同治。炒白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，固表止汗。炙甘草健脾益氣和中，與白術(shù)合用協(xié)同功效，尤益于補(bǔ)心脾二氣，相輔相成。

7 結(jié) 語(yǔ)

梁教授認(rèn)為汗證以自汗、盜汗多見(jiàn)，與氣虛、陰虛密不可分，提出“陰陽(yáng)-臟腑-經(jīng)絡(luò)-氣機(jī)-體質(zhì)”的綜合辨治原則，心、肝、腎等臟腑陰陽(yáng)平衡，氣機(jī)升降出入?yún)f(xié)調(diào)有序是關(guān)鍵，中焦氣機(jī)升降功能調(diào)和，則津液得以正常輸布。梁教授提出辨證勿忘兼證，五臟并調(diào)，注重“通”法的應(yīng)用，即疏肝行氣活血，清痰化濁通絡(luò)，并滋補(bǔ)肝腎，痰開(kāi)瘀化君心得安，上下交通，陰平陽(yáng)秘，則汗液輸布及代謝暢通。