強文靜，張曉樂，惠波波，韓祖成

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

近年來，抑郁發(fā)病率逐年上升，研究表明偏頭痛與抑郁之間存在相關性，偏頭痛患者常并發(fā)抑郁以及抑郁焦慮，兩者共病的發(fā)病率也逐年增加[1-2]。偏頭痛高頻率、慢性發(fā)作是抑郁焦慮等精神疾病的相關危險因素[3]。研究表明抑郁癥與偏頭痛有相同的基因易感性，具體關系尚未明確[4]。在偏頭痛合并抑郁治療方面，西醫(yī)治療主要以預防、快速減輕癥狀為主，臨床效果不佳且存在藥物依賴性，病情易反復，不良反應眾多。中醫(yī)學針對偏頭痛治療方法較多，臨床療效較好。

韓祖成是陜西省名中醫(yī)，博士研究生導師，全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，臨床三十余載，繼承并發(fā)展長安中風病剛?cè)嵯酀鷮W術流派，在剛?cè)嵯酀砟钪笇绿岢鰟側(cè)嵯酀鷥?yōu)化方案(身心同治)不局限于治療中風，還用于中風后抑郁、失眠、頭痛、顫證等腦系疾病?，F(xiàn)將韓教授對偏頭痛合并抑郁從肝論治的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 從肝論治的機制

古代典籍未曾有“偏頭痛合并抑郁”相關記載，兩者主要以癥狀命名同時出現(xiàn)?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學》將頭痛分為外感與內(nèi)傷，內(nèi)傷頭痛則與肝、脾、腎三臟關系密切。王叔和《脈經(jīng)》有“足厥陰與少陽氣逆，則頭目痛?！笔状侮U釋頭痛與肝膽的關系。后世眾多醫(yī)家從肝風論治頭痛，并提出偏頭痛反復發(fā)作在于肝風內(nèi)擾。宋婷等[5]論述了偏頭痛發(fā)病特點、先兆癥狀以及病位，與肝風、肝血、肝經(jīng)密切相關，可見偏頭痛與肝木密切相關。抑郁癥屬于中醫(yī)“郁證”范疇，類屬于情志疾病。郁證所涉及氣郁、血郁、火郁等病理因素主要責之于肝。偏頭痛與郁病兩者病位主要在肝[6]。眾多醫(yī)家認為偏頭痛合并抑郁狀態(tài)的病機總屬氣機郁滯，本虛標實；氣機郁滯，氣郁化火，火熱上擾清竅致頭痛；久郁可致氣血陰陽失調(diào)，肝腎陰虛，脾胃虛弱，血脈失養(yǎng)[7]。

韓教授認為偏頭痛合并抑郁涉及臟腑主要與肝相關，可涉及脾土、心火以及腎水。肝本屬體陰用陽之臟，疏泄功能是肝的主要生理功能，疏泄失?？杀憩F(xiàn)為兩大方面。一是肝疏泄功能太過，表現(xiàn)為生理功能亢進，其可分實證與虛證，實證主要為肝經(jīng)郁熱；虛者主要為肝陽上亢。二是肝疏泄功能不及，表現(xiàn)為肝生理減弱，或肝血不足，實證為肝郁氣滯；虛者為肝郁脾虛血虛。韓教授從肝出發(fā)認為偏頭痛合并抑郁病機演變有以下三條，一為肝陽上亢，氣血上沖于頭，致上實下虛之證候，引起頭痛；二為肝郁氣滯化火致陽氣升發(fā)過剩，隨肝經(jīng)直達于頭，引起頭痛；三為肝木過旺久致肝血虛，乘脾土，致肝郁脾虛，脾運化失司，不能化生氣血上榮頭目，引起頭痛。臨床常出現(xiàn)夾雜脾虛、腎虛、心火等其他病機的情況，韓教授常審證求因，緊抓主癥，主要從肝疏泄功能失調(diào)治療本病。

2 名方重組，隨證加減

韓祖成教授針對上述病因病機，主要將偏頭痛合并抑郁總結(jié)為三類證型：肝陽上亢、肝郁化火、肝郁脾虛。治療從肝入手，以“平肝潛陽、清肝瀉火、疏肝理氣”三法為基礎。運用經(jīng)典方天麻鉤藤飲化裁以平肝潛陽；逍遙散化裁一解郁安神方以清肝瀉火、疏肝理氣，二理氣安神方以疏肝理氣、培土養(yǎng)血。臨床若夾雜其他病機，韓教授通常根據(jù)具體情況，謹守病機，在處方中運用藥對及單藥加減，取得滿意治療效果。

2.1 天麻鉤藤飲加減 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到：“陰虛陽越而為頭痛者?！敝委熞酝跏虾完栂L法為主。天麻鉤藤飲在現(xiàn)代醫(yī)學主要用于心腦血管疾病，有擴張血管、降壓等作用。胡東雪等[8]運用天麻鉤藤飲加味治療肝陽上亢型偏頭痛有效率達90%，可明顯改善患者頭痛及發(fā)作次數(shù)。韓教授常選用《雜病證治新義》中記載的天麻鉤藤飲為原方加減，治療頭痛、頭暈、失眠等疾病，在應用時常常抓主癥。韓教授認為偏頭痛合并抑郁肝陽上亢證的患者，表面是肝火旺盛，實則本虛，因此選用天麻鉤藤飲以標本同治，其中天麻與鉤藤相伍為君以平肝陽；石決明重鎮(zhèn)以平肝潛陽；川牛膝以引血下行，制衡肝陽上亢；鹽杜仲配桑寄生補益肝腎以治本；益母草活血調(diào)經(jīng)；夜交藤配茯苓養(yǎng)肝血安神；炒梔子配黃芩以清肝火。若患者伴有心神不安加之睡眠差，換原方石決明為珍珠母以鎮(zhèn)心安神。全方發(fā)揮平肝潛陽、息風止痛之效。韓教授針對頭脹痛或暈，伴有下肢無力或酸軟，口苦面紅，睡眠差、失眠、多夢的患者，結(jié)合舌脈，辨證后選用此方。

2.2 逍遙散加減 韓教授以《太平惠民和劑局方》記載的逍遙散為原方進行加減，其柴胡疏肝為君，氣性偏燥，以9 g為宜；當歸、炒白芍各12 g以養(yǎng)血平肝；白術15 g、炙甘草6 g以補脾土；茯苓15 g以寧心安神；生姜10 g以調(diào)中解郁；薄荷6 g為方中點金之筆，薄荷既有助柴胡疏散、散頭風外出，又有消風理血之功?！夺t(yī)貫》中提及：“木郁則火郁，火郁則金郁，金郁則水郁?！币环街文居簦T郁皆散，全方共以解木補脾養(yǎng)血為治法。后世醫(yī)家對于逍遙散運用眾多，其加法可達55種之多。韓教授對逍遙散進行加減，自擬理氣安神方與解郁安神方，常用于治療郁證、不寐、頭痛等腦系疾病。

2.2.1 解郁安神方：自擬解郁安神方是在逍遙散基礎上化裁而成，方中有柴胡、生白芍、生白術、炙甘草、當歸、茯苓、生姜、薄荷、丹皮、炒梔子、炒酸棗仁、合歡皮、制遠志。全方清肝瀉火、疏肝理氣，用于治療肝郁化火證。在逍遙散原方基礎上加強清肝瀉火之力，茯苓為淡味之品，伴大便秘結(jié)者，減少茯苓用量；生白芍取其緩急止痛之效；在其余藥物基礎上加丹皮、梔子以清肝泄火；炒酸棗仁合柏子仁以潤心降火；合歡皮以解郁安神；制遠志性味偏燥少量為宜以交通心腎，使腎水上交心火?，F(xiàn)代藥理研究顯示，炒酸棗仁能降低焦慮樣行為，具有抗焦慮作用[9]。柏子仁中亮氨酸成分不僅能緩解偏頭痛,同時也可改善焦躁及緊張情緒[10]。《施今墨對藥醫(yī)案選》中常用炒酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)心安神。韓教授將兩者相互配伍用于本病以養(yǎng)心安神、潤燥止痛。韓教授針對因情緒不佳所致頭痛加重，伴有夜休差、大便干的患者，結(jié)合舌脈，辨證后選用此方。

2.2.2 理氣安神方：自擬理氣安神方是以逍遙散為基礎化裁而成，方中藥物有柴胡、炒白芍、炒白術、炙甘草、當歸、茯苓、生姜、薄荷、炒酸棗仁、蜜百合、紫蘇葉、合歡皮、醋郁金、石菖蒲、貫葉金絲桃。全方疏肝理氣、培土養(yǎng)血，用于治療肝郁脾虛證。在逍遙散原方加強其疏肝理氣之效，當歸富含油脂，伴大便不成形者，減少當歸用量；在其余藥物基礎上加炒酸棗仁以補肝、寧心安神；蜜百合具有清心安神的功效[11]，同紫蘇葉開合并用以引陽入陰；醋郁金開胸理氣兼活血，合歡皮理氣行氣安神，兩者相伍氣血同調(diào)；醋郁金與石菖蒲一開一清以理氣安神。貫葉金絲桃又名貫葉連翹具有疏肝解郁、行氣安神的功效，常用以抗抑郁治療。韓教授針對因情緒不佳所致頭痛加重，伴有納差，大便不成形患者，結(jié)合舌脈，辨證后選用此方。

2.3 善用藥對，隨癥加減 韓教授辨證分析選用上述三方后，因夾雜病機癥狀不同對其靈活加減。在藥對加減方面，韓教授認為適當藥對與處方配伍可疊加處方療效，兼顧次要癥狀。在單味藥物加減方面，韓教授依據(jù)臨床三十多年的經(jīng)驗積累，臨證施治，運用特效單味藥物，療效較好。對不同證型，選擇適當炮制法，達到不同治療目的。

2.3.1 善用藥對：藥對是方劑組成特點與辨證思維的具體體現(xiàn)[12]。秦伯末先生提出藥對是病因、病位、癥狀總和而得來的，臨床適當選用藥對可達到治病求本的預期[13]。韓教授在長期臨床中對于某些癥狀善于運用經(jīng)典藥對直接加減于處方內(nèi)。頭痛甚者加《宣明論方》中大川芎丸組成，川芎、天麻既祛風止痛，又行氣通絡，兩者具有協(xié)同作用，既可緩解偏頭痛癥狀，又有預防效果[14]；菊花、桑葉兩藥質(zhì)輕，可增強主方上行頭目作用，達疏風清熱明目之效；肝氣郁滯，伴有胸脅及脘腹脹滿等癥，加用香附、紫蘇梗，兩者是疏肝解郁、活血理氣的經(jīng)典藥對[15]。內(nèi)生痰濕，舌苔白膩者，加陳皮、半夏以燥濕化痰；精神疲憊，汗出者，加浮小麥配煅龍骨以益氣止汗；心神不寧、記憶力減退者，加石菖蒲、遠志以醒神益智、交通心腎[16]。肝陽上亢，兼痰濕頭痛伴眩暈者，加半夏、夏枯草以清熱平肝，燥濕化痰[17]。腰膝酸軟者，加杜仲、牛膝以補肝腎強筋骨；氣血不足頭暈者，配伍紅景天、黨參補益氣血。

2.3.2 隨癥加味：韓教授針對部分癥狀常使用單味藥加減。如頭項強痛者，加柴葛舒筋活絡,柴葛根中葛根素含量較高，治療頭痛、頭暈方面療效優(yōu)于粉葛根[18]。風熱夾雜頭痛甚者，加蔓荊子以疏散風熱止痛，葉天士在《本草經(jīng)解》中“蔓荊子與菊花、川芎等同用以治偏頭痛”；以痛甚者，加延胡索活血止痛；遇風寒頭痛發(fā)作甚者，加白芷芳香上達止頭痛；肝郁甚者，配伍甘松增強疏肝之力，根據(jù)相伍藥物不同可達到解眾臟之郁的效果[19]。胃脘脹滿者，加佛手理氣和中；肝腎不足或既往體弱者，加金蟬花增強免疫力[20]。

2.3.3 重視炮制遣藥：中藥炮制屬于辨證論治的部分，不同的炮制方式可改變藥物的偏性[21]。韓教授對于藥物炮制不同的選擇略有見地，根據(jù)不同癥狀選擇不同藥物炮制方法。如對于白術的選擇，大便干用生白術，大便溏薄用炒白術，舌苔濁膩用蒼術；針對白芍，若大便干者用生白芍，大便不成行者用炒白芍；柴胡用醋柴胡為宜等。

3 典型病案

劉某，男，42歲，于2021年7月20日初診，以“間斷頭痛3年”為主訴就診于我院門診。3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，疼痛劇烈影響日常生活，伴有畏光，無惡心嘔吐等不適，休息后可自行緩解，此后偶爾發(fā)作，未予以重視。近期頭痛發(fā)作頻率較高，自行口服布洛芬1片(具體不詳)，尚可暫緩疼痛?？滔掳Y：間斷頭痛，以巔頂、兩側(cè)太陽穴脹痛為主，偶有頭暈，平素低落感、煩躁易怒交替出現(xiàn)，低落多于煩躁，時有悲傷欲哭，乏力，食納一般，口干口苦，舌干，夜休差，大便稍干，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈弦細。HAMD抑郁量表為20分；HAMD焦慮量表為17分。血壓130/80 mmHg。頭顱CT未見明顯異常?；颊呒韧钟舭Y史2年。西醫(yī)診斷：偏頭痛合并抑郁。中醫(yī)診斷：頭痛，肝郁化火兼脾虛證。治法：清肝瀉火、疏肝理氣，兼健脾。選方：解郁安神方加減。具體藥物如下：柴胡9 g，當歸、炒白芍、合歡皮各12 g，炒白術、茯苓、柏子仁、天麻、柴葛、黨參各15 g，炙甘草、薄荷(后下)、制遠志各6 g，生姜10 g，丹皮、炒梔子、川芎各12 g，酸棗仁20 g。7劑，1劑/d，2次/d，早晚溫服200 ml。囑患者多與他人溝通，適當運動，注意休息。

2021年7月27日二診，患者訴頭痛較前明顯減輕，口苦緩解，仍口干，睡眠情緒均改善，偶有頭暈乏力，食納一般，入睡稍差，大便不成形，小便調(diào)，舌尖稍紅，苔白膩，脈弦細。在前方基礎上去丹皮、梔子，加用陳皮12 g，姜半夏8 g，石菖蒲10 g，麥冬12 g。7劑，服法同前。2021年8月3日三診，患者訴頭痛近1周未發(fā)作，偶有頭暈，情緒穩(wěn)定，乏力稍減輕，入睡改善，二便調(diào)，舌淡紅苔白，脈弦細。在前方基礎上加用紅景天、銀杏葉各12 g以益氣活血。7劑，服法同前。繼續(xù)服用3周后，其余癥狀消失，舌脈正常。隨訪1個月，患者頭痛再未反復發(fā)作，情緒穩(wěn)定。

按：患者中年男性，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，診斷為偏頭痛合并抑郁，結(jié)合頭痛性質(zhì)及位置、情緒煩躁、加之口干口苦、食納一般、乏力，大便稍干，小便黃以及舌脈，屬于典型的肝郁化火兼脾虛證。《金匱要略》中有“見肝之病，知肝傳脾”。韓教授認為肝郁化火，乘脾土是關鍵?；颊吒斡羧站没療?，有舌紅、苔黃膩等肝郁化火的癥狀，兼納食一般、乏力等脾虛證候。辨證為肝郁化火證兼脾虛。先以清肝瀉火、疏肝理氣為主，兼以健脾，方選解郁安神方加減。丹皮、炒梔子以清肝火；柴胡以疏肝解郁；當歸、炒白芍養(yǎng)血平肝；合歡皮以行氣解郁；薄荷以消風理血、生姜以調(diào)中解郁；制遠志以安神益智；柏子仁、炒酸棗仁養(yǎng)心安神；天麻、川芎以行氣通絡止痛；柴葛以舒筋活絡；白術、茯苓以健脾；黨參、炙甘草以補脾。二診時，患者頭痛減輕，情緒改善，大便溏，肝郁化火癥狀明顯減輕，去丹皮、梔子。食納一般，依據(jù)舌脈，二診病機改變，肝火已清，辨證為肝郁痰阻證，治法以疏肝化痰為法，加陳皮、半夏以健脾化痰；石菖蒲以醒脾開胃；口干仍在，舌尖紅，遺留肝火耗傷津液的表現(xiàn)，加麥冬以養(yǎng)陰生津。三診時，患者頭痛近1周未發(fā)作，情緒可，現(xiàn)偶有頭暈、乏力的癥狀，韓教授認為脾氣尚未恢復加用紅景天、銀杏葉以益氣活血改善循環(huán)。韓教授強調(diào)不能拘泥于一法不變，要根據(jù)病機演變對用藥進行加減。本病案在治法上先以清肝疏肝為主，后以疏肝健脾為主。二者并不矛盾，在清肝疏肝同時，方中合有炒白術、茯苓以顧護脾胃。病情穩(wěn)定后，韓教授囑咐患者常與他人交流，避免誘發(fā)因素。

4 小 結(jié)

偏頭痛與情緒障礙共病可能與異常的腦區(qū)功能和大腦結(jié)構(gòu)、多種神經(jīng)遞質(zhì)、中樞敏化等有關，兩者共同發(fā)病機制尚不清楚，對其主要以藥物治療預防為主[22]。藥物治療須盡量符合對二者共同有效或互補、安全且不良反應少等特點，其限制性大，可使用藥物較少。非藥物治療以認知行為治療作為一線治療，但由于相關?？漆t(yī)師缺乏等原因，認知行為治療發(fā)揮的作用有限，特別在基層醫(yī)院、綜合性醫(yī)院執(zhí)行的質(zhì)量較低、內(nèi)容欠規(guī)范，甚至未開展。大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療偏頭痛合并抑郁效果甚佳。

中醫(yī)將偏頭痛合并抑郁歸屬于“頭痛”“郁病”“臟躁”等范疇，患者常以兩者其一為主訴，臨床易漏診，因此問診過程須剝絲抽繭，詳細詢問患者病史。在疾病治療方面，韓教授主張應觀“其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，治療時用藥力求治本。同時要注意全面了解患者，須四診合參，方能準確辨證。脾胃一傷，則百病叢生，故還應重視顧護胃氣，以防止克傷脾胃。韓教授治療偏頭痛合并抑郁注重藥物治療，同時強調(diào)心理疏導，囑患者與他人多交流，并調(diào)動患者的主觀能動性，提倡學習安神操、八段錦等以身心同治。古人云“服藥不節(jié)欲，亦自傷其生”，在治療疾病的同時，囑患者規(guī)律生活起居，適當運動，調(diào)暢情志，避免誘發(fā)因素。在治療偏頭痛合并抑郁方面，韓教授根據(jù)其特點從肝論治，主次分明，結(jié)合具體癥狀，準確辨證，對經(jīng)典名方加減配伍，治療常取得滿意效果，為本病治療提供診療思路。