張 帆，周勝利，周奕璇

(1.合肥市第二人民醫(yī)院,安徽 合肥 230011；2.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029)

膝骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的常見病，多見于中老年人。據(jù)統(tǒng)計，60歲以上人群的患病率為50%，75歲以上人群的患病率為80%[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎的主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛，甚至紅腫熱痛，上下樓梯、下蹲起立困難、疼痛，伴關(guān)節(jié)摩擦音、關(guān)節(jié)腔積液等，嚴重時甚至導致關(guān)節(jié)畸形，最終失去功能。在中醫(yī)學上，膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“痹病”，又可稱“骨痹”“膝痹”。治療上多采用中醫(yī)內(nèi)外綜合治療，其中中醫(yī)外治法療效較好，且患者接受程度較高。中醫(yī)外治法相關(guān)記載始于《內(nèi)經(jīng)》，清代吳師機所著《理瀹駢文》曰：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳。醫(yī)藥藥理無二，而法則神奇變幻。外治必如內(nèi)治者，先求其本，本者何明陰陽識臟腑也……雖治于外，無殊治在內(nèi)也”[2]。提示無論內(nèi)外療法，若針對疾病本質(zhì)予相應治療，均可取得較好效果?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)研究論述如下。

1 中藥外敷

清代名醫(yī)徐大椿《醫(yī)學源流論·薄貼論》中記載：“若其病既有定所，在皮膚筋骨之間，可按而得之，用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠里，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤為得力，此至妙之法也。故凡病之氣聚血結(jié)而有形者，薄貼之法為良”[3]。如果疾病有固定位置，在肌膚筋骨之間，體表檢查可捫及，則可以使用藥物外敷，使藥物從毛孔深入到皮膚肌肉之間，達到通經(jīng)絡(luò)、祛邪或散結(jié)等作用。中藥外敷是中醫(yī)外治法中最常見且最常用的治療方法，臨床應用形式多樣，可將單味或者中藥配方粉碎，配以蜂蜜或黃酒等輔助藥物，調(diào)勻成糊或者藥餅敷于患處、相對應穴位，發(fā)揮活血化瘀、舒筋活絡(luò)、消腫止痛、清熱解毒的功效。

李華等[4]將72例膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為兩組，其中對照組予西藥口服治療，使用具有改善軟骨代謝作用的硫酸氨基葡萄糖治療，治療組采用自制中藥外敷方；外敷藥物包括獨活、羌活、草烏、川烏、白芷等祛風濕藥，生天南星、生半夏等燥濕藥，白附子、干姜、丁香、肉桂等溫里藥；乳香、沒藥、自然銅、血竭粉、馬錢子等活血化瘀藥；再配以麻黃、樟腦。將上述藥物打成細膩粉末，加入適量的黃酒、陳醋調(diào)和成糊狀，再涂抹于患者膝關(guān)節(jié)。療程結(jié)束后統(tǒng)計兩組患者膝骨關(guān)節(jié)炎自評量表、VAS疼痛量表評分，證實中藥外敷療法有良好的止痛效果，安全有效。朱栩宏等[5]將300例膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為兩組，對照組采用扶他林涂于患者膝關(guān)節(jié)，治療組采用中藥外敷，外敷包括徐長卿、威靈仙、秦艽、桑枝、千年健、防風、細辛、白芷等祛風濕藥；骨碎補、沒藥、乳香、川牛膝、黃芪、赤芍、知母、干姜、當歸等活血化瘀藥。將上述藥物研磨成粉末，輔以生姜汁、蜂蜜調(diào)和后外敷于膝關(guān)節(jié)，治療后治療組中醫(yī)證候積分，療效均優(yōu)于對照組。李素琴[6]將180例膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為兩組，對照組采用扶他林涂于患者膝關(guān)節(jié)上，治療組采用中藥外敷，外敷藥物包括祛風濕的徐長卿、威靈仙、秦艽、桑枝、千年健、防風、細辛、白芷；活血化瘀的骨碎補、沒藥、乳香、川牛膝、黃芪、赤芍、知母、干姜、當歸。將上述中藥細碾成末，配生姜汁、蜂蜜調(diào)和外敷在膝關(guān)節(jié)，療程結(jié)束后比較兩組臨床療效、VAS評分，結(jié)果表明中藥外敷可更好改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀。楊利等[7]將82例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分為兩組，對照組采用布洛芬緩釋膠囊口服，治療組采用中藥外敷，外敷方包括祛風濕藥物獨活、寬筋藤、牛膝、威靈仙、桂枝；活血化瘀類藥物桃仁、紅花、防風、大黃、當歸、劉寄奴、赤芍、五靈脂、姜黃、生梔子，上述藥物研末，醋中加水煮沸后調(diào)和外敷，中藥外敷可更好改善局部血液循環(huán)。

2 中藥熏蒸

《五十二病方》中曾記載八張熏蒸方，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也記載：“其有邪者，漬形以為汗”；“漬形”即指將中藥藥液或者將中藥熏蒸取藥汁用以擦洗身體，最終達到治病目的。其主要原理是利用蒸汽的熱效應使中藥充分發(fā)揮功效，達到擴張小血管，改善局部循環(huán)、抗炎等作用[8]。歷史上眾多醫(yī)家曾在醫(yī)書記載中藥熏蒸療法，如東漢張仲景在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病癥治》記載：“始于下部則咽干，苦參湯洗之”，即以苦參湯熏洗治療狐惑病患者。晉朝葛洪在《肘后備急方》中言：“葛氏，男子陰瘡損爛。煮黃柏洗之，又白蜜涂之”，描述了將黃柏煮后熏洗治療男子陰皰損爛。熏蒸療法在唐宋時期得到了快速發(fā)展，熏蒸部位由陰部、足部擴展到眼部和頭發(fā)。唐代孫思邈所著《千金要方》曰：“治中風發(fā)熱，大戟洗湯方”，將大戟、苦參兩味中藥和白醋煮沸后熏洗用以治療中風發(fā)熱。至元明清，中藥熏蒸療法基本趨于完善?，F(xiàn)今，中藥熏蒸療法被廣泛應用于臨床，在治療風濕、骨傷、皮膚、婦科類疾病方面有一定治療優(yōu)勢。

楊遠林等[9]將160例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者分為兩組，兩組在基礎(chǔ)治療上，對照組使用0.9%氯化鈉溶液熏蒸，治療組使用祛濕通痹方熏蒸治療，外用熏蒸方中祛風濕類藥物有威靈仙、海桐皮、海風藤、蘇木、川牛膝、羌活、獨活、五加皮、千年健、狗脊、路路通、伸筋草、透骨草、佩蘭；活血化瘀類藥物有紅花、當歸、三棱、莪術(shù)、骨碎補、乳香、沒藥；輔以赤芍、川續(xù)斷、淫羊藿、艾葉、細辛、桂枝。療程結(jié)束后，統(tǒng)計兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀及功能評估量化評分，結(jié)果顯示中藥熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效較好。李樹明[10]將100例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機分為兩組，對照組予鹽酸氨基葡萄糖膠囊、美洛昔康口服，治療組在此基礎(chǔ)上使用中藥熏蒸，熏蒸方主要采用祛風濕類藥物牛膝、獨活、制川烏、烏梢蛇、羌活、威靈仙、制草烏、木瓜；活血化瘀類藥物紅花、沒藥、當歸；以及赤芍、肉桂、杜仲。療程結(jié)束后統(tǒng)計兩組患者膝關(guān)節(jié)功能及VAS、生活質(zhì)量評分，并觀察藥物不良反應，證實中藥熏蒸治療膝關(guān)節(jié)炎不良反應小，療效較好。王向峰等[11]將86例接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者作為研究對象，對照組術(shù)后使用氟比洛芬酯治療，治療組在其基礎(chǔ)上加用自擬方行熏蒸治療，自擬方主要采用祛風濕類藥物伸筋草、生川烏、羌活、透骨草、川牛膝，活血化瘀類藥物紅花、當歸、川芎、乳香；待療程結(jié)束后，統(tǒng)計兩組患者治療前后炎癥指標以及美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分；結(jié)果顯示中藥熏蒸可降低術(shù)后炎癥反應，減輕術(shù)后疼痛，促進膝骨關(guān)節(jié)功能恢復。羅剛等[12]將99例慢性膝關(guān)節(jié)疼痛患者作為研究對象，對照組予膝痛方內(nèi)服治療，治療組則在其基礎(chǔ)上采用中藥熏蒸治療，熏蒸主要有祛風濕類藥物伸筋草、透骨草、五加皮、牛膝、草烏、川烏、忍冬藤、黃柏、海桐皮、桑寄生；活血化瘀類藥物川芎、紅花、沒藥、桃仁、乳香、三棱，以及桂枝、赤芍。療程結(jié)束后，觀察兩組患者的不良反應，統(tǒng)計治療前后兩組患者VAS評分、HSS評分、臨床療效及生活質(zhì)量量表評分，研究結(jié)果顯示，在口服中藥的基礎(chǔ)上配合中藥熏蒸治療慢性膝關(guān)節(jié)疼痛可以更好地減輕患者疼痛，且治療過程無明顯不良反應。

現(xiàn)代臨床醫(yī)學多采用熏蒸機進行中藥熏蒸治療，不僅操作方便，還可更好發(fā)揮中藥藥效，治療過程需注意避免燙傷，目前已被廣泛應用于臨床，療效較好。

3 中藥離子導入

中藥離子導入屬于中醫(yī)外治法的一種，通過藥物離子透入儀將中藥透入皮膚或穴位，能夠促進藥物向體內(nèi)有效運轉(zhuǎn)，可使藥物直達病灶，疏通經(jīng)絡(luò),補氣活血,扶正祛邪；具體操作是將中藥浸泡藥棉、紗布或者將中藥藥餅放置在患處或者穴位，再通過離子導入儀進行治療，主要原理是利用電流將中藥導入體內(nèi)，電流可以增加細胞膜的通透性，促進中藥吸收，發(fā)揮藥效，且將藥物導入相應穴位，可促進其發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、扶正祛邪的功效。馬利閣[13]將92例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者分為對照組45例和治療組47例，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用中藥離子導入，方藥如下：乳香、沒藥、丹參、當歸。待療程結(jié)束后，統(tǒng)計兩組患者治療前后VAS評分、WOMAC評分以及療效評價，結(jié)果表明中藥離子導入治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者療效較好。辛曉春等[14]將60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機分為兩組，兩組均以疏血通靜脈滴注聯(lián)合身痛逐瘀湯口服為基礎(chǔ)性，對照組加用磁療法，治療組則加用丹紅散行離子導入。療程結(jié)束，統(tǒng)計兩組患者WOMAC評分、膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能的情況以及臨床療效。結(jié)果顯示治療組可以更好地減輕患者疼痛，有效改善患者癥狀。陳揚等[15]將90例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為兩組，對照組使用雞鳴散加味方口服，治療組予雞鳴散加味方聯(lián)合雞鳴散加味方離子導入；對兩組患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日常活動能力評分以及WOMAC評分、中醫(yī)癥狀積分、關(guān)節(jié)液炎癥因子指標進行觀察，結(jié)果顯示中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥離子導入療效更好。

4 針 灸

針灸包括針法和灸法。《靈樞·逆順》云：“上工刺其未生者也。”說明針灸在治療疾病中的重要性，針灸最基本的作用是通暢經(jīng)絡(luò)，現(xiàn)已被廣泛應用于內(nèi)外婦兒等疾病的臨床治療。黃蕾等[16]將105例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機分為對照1組、對照2組以及治療組；對照1組進行功能鍛煉，對照2組則予鹽酸氨基葡萄糖口服，治療組使用電針及功能鍛煉，電針選擇蠡溝、太沖、曲泉、太溪、照海、交行等穴，療程結(jié)束后統(tǒng)計兩組中醫(yī)癥狀積分、VAS評分以及膝骨關(guān)節(jié)炎日本骨科協(xié)會(JOA)評分；結(jié)果顯示電針聯(lián)合功能鍛煉在治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效較好。屠建鋒等[17]將42例膝關(guān)節(jié)炎患者隨機分為兩組，對照組取非經(jīng)非穴進行淺刺，治療組采用近部選穴聯(lián)合遠部選穴的方法選取犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂、足三里、陰陵泉、血海、風市等近部穴位，再選取遠部的外丘、懸鐘、足臨泣；比較兩組患者膝關(guān)節(jié)損傷與骨關(guān)節(jié)炎評分(KOOS)，結(jié)果顯示針刺可改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛癥狀。鄧聰?shù)萚18]將80例老年膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者隨機分為兩組，對照組予非甾體抗炎藥物塞來昔布膠囊治療，治療組在其基礎(chǔ)上采用灸法治療。療程結(jié)束后，比較兩組患者WOMAC評分、膝關(guān)節(jié)周徑的變化情況，結(jié)果顯示中醫(yī)灸法治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床效果較好。邵豐博[19]將40例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機分為兩組，對照組口服獨活寄生湯，治療組在此基礎(chǔ)上采用近部選穴聯(lián)合遠部選穴的方法選取犢鼻、鶴頂、膝陽關(guān)、陽陵泉、陰陵泉、足三里、血海等近部穴位，及三陰交、懸鐘遠部穴位；治療后比較兩組患者治療前后WOMAC評分，結(jié)果顯示針灸治療膝關(guān)節(jié)炎療效較好。李洪濤等[20]將80例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為兩組，對照組口服金骨蓮膠囊聯(lián)合塞來昔布膠囊治療，治療組采用浮針聯(lián)合溫針灸治療，治療后統(tǒng)計兩組WOMAC評分、Lysholm指數(shù)，證實浮針聯(lián)合溫針灸治療可有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀。楊立等[21]將120例中老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機兩組，對照組采用康復訓練治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用溫針灸治療，穴位包括陰陵泉、足三里、內(nèi)膝眼、血海、陽陵泉等，治療后比較兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)評分、VAS、骨關(guān)節(jié)功能評分、膝關(guān)節(jié)HSS評分、組織蛋白酶D、基質(zhì)金屬蛋白酶-1、基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平，結(jié)果顯示治療組可顯著改善患者臨床癥狀且療效較好。薛璽情等[22]將60例風寒濕痹證膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機分為兩組，對照組口服硫酸氨基葡萄糖，治療組采用內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂穴隔姜灸，治療后觀察兩組患者VAS評分與Lequesne指數(shù)評分，結(jié)果顯示隔姜灸治療風寒濕痹證膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效較好。林樹梁等[23]將80例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為兩組，對照組采用口服塞來昔布膠囊治療，治療組則在對照組基礎(chǔ)上加用溫針灸治療，主要穴位包括犢鼻、梁丘、血海、足三里，治療后統(tǒng)計兩組治療前后WOMAC量表、VAS評分以及患者血清轉(zhuǎn)化生長因子-β、基質(zhì)金屬蛋白酶-3、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1及胰島素樣生長因子-1水平以及治療療效，結(jié)果顯示，在口服塞來昔布的基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎更能改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀，且有修復關(guān)節(jié)軟組織的作用。

5 針 刀

針刀療法是介于手術(shù)方法和非手術(shù)方法的一種閉合性的松解術(shù)，是臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎常用的方法之一，其治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有明顯優(yōu)勢。針刀療法主要以經(jīng)筋理論為基礎(chǔ)，使用針刀松解關(guān)節(jié)的經(jīng)筋粘連，減少關(guān)節(jié)周圍軟組織炎性滲出，改善膝關(guān)節(jié)功能[24]。劉雪君等[25]將120例膝骨關(guān)節(jié)炎寒濕阻痹證患者隨機分為兩組，對照組采取基礎(chǔ)治療，治療組采用小針刀聯(lián)合祛寒逐風方內(nèi)外合治，治療結(jié)束后，統(tǒng)計兩組患者治療前后WOMAC評分、VAS評分、中醫(yī)證候積分、臨床療效，結(jié)果顯示中藥內(nèi)服聯(lián)合小針刀治療可明顯減輕患者的疼痛癥狀，臨床療效較好。熊應宗等[26]將90例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為三組，治療組1采用口服西藥塞來昔布，治療組2采用小針刀治療，治療組3采用塞來昔布聯(lián)合小針刀治療；以患者VAS、WOMAC評分、臨床療效作為評價標準，結(jié)果顯示小針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效較好。

隨著醫(yī)學的發(fā)展，現(xiàn)已在小針刀基礎(chǔ)上發(fā)展出超微針刀、微創(chuàng)針刀鏡療法。超微針刀主要以人體骨性杠桿學、肌肉力學傳導以及牽引學為理論基礎(chǔ)，使患者深處的病變遷移到人體淺層，易達到治療目的[27-29]。林乾炤等[30]按照治療方法將74例老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為治療組、對照組，對照組采用單中藥湯劑口服，治療組則在對照組基礎(chǔ)上加用微針刀進行穴位治療，并以治療前后患者VAS、Lysholm、WOMAC評分作為評估標準，結(jié)果顯示超微針刀治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎臨床效果、安全性較好。

微創(chuàng)針刀鏡繼承并發(fā)揚中醫(yī)學針刀理論及操作方法，靈活并且最大化利用內(nèi)窺鏡和針刀鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢[31-33]。陳瑞林等[34]將84例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為兩組，對照組采用玻璃酸鈉注射液行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，治療組在其基礎(chǔ)上加用微創(chuàng)針刀鏡治療。評估兩組患者治療前后炎癥指標及血漿miR-140、miR-365，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)針刀鏡可通過改善KOA患者WOMAC指數(shù)提高臨床療效，降低炎癥指標，調(diào)控血漿miR-140、miR-365水平，改善患者癥狀。

6 小 結(jié)

中醫(yī)外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有療效較好、不良反應小等優(yōu)點，患者接受度較高[35-37]。目前臨床缺少大數(shù)據(jù)及更為嚴謹?shù)膶嶒炑芯糠桨?，大部分研究采用自擬藥方，無法形成統(tǒng)一的診療標準，且相關(guān)臨床研究較多，缺乏基礎(chǔ)研究，下一步將深入研究中醫(yī)外治法在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療機制。