唐穎慧，李粉萍，薛敬東，楊躍青，何瑾瑜，葉苗青

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

臌脹指肝病日久，肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中所導(dǎo)致的腹部脹大如鼓的一類病癥，臨床以腹大脹滿、繃急如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)顯著為特征[1-2]。臌脹名首見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·水脹》指出：“臌脹如何？腹脹，身皆大，大與膚脹等也?！薄鹅`樞·水脹》篇：“色蒼黃，腹筋起，此其候也?！陛^詳細(xì)地描述了臌脹的臨床特征[3-4]?！督饏T要略》奠定了臌脹的病機(jī)基礎(chǔ)，其基本病理變化總屬肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中，病位主要在肝脾，久則及腎[5]。肝主疏泄，司藏血，毒邪侵犯肝臟，肝病則疏泄不行，氣機(jī)失暢，以致氣化推動乏力，氣滯血瘀，進(jìn)而橫逆乘脾，脾主運(yùn)化，脾病則運(yùn)化失健，水濕內(nèi)聚，進(jìn)而土壅木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于腎，腎主水液氣化，腎開闔氣化不利，水濕不化，則脹滿愈甚[6]。古代典籍中也有類似記載，如《諸病源候論·水蠱候》提出臌脹的病機(jī)是“經(jīng)絡(luò)痞澀，水氣停聚，在于腹內(nèi)”[7]。臌脹病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，初起肝脾先傷，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，兩者相互為因，乃致氣滯濕阻，清濁相混，此時(shí)以實(shí)為主[8-9]；進(jìn)而濕濁內(nèi)蘊(yùn)中焦，阻滯氣機(jī)，既可郁而化熱，致水熱蘊(yùn)結(jié)，亦可因濕從寒化，出現(xiàn)水濕困脾之候；久則氣血凝滯，隧道壅塞，瘀結(jié)水留更甚。肝脾日虛，病延及腎，腎火虛衰，不但無力溫助脾陽，蒸化水濕，且開闔失司，氣化不利，而致陽虛水盛；若陽傷及陰，或濕熱內(nèi)盛，濕聚熱郁，熱耗陰津，則肝腎之陰虧虛，腎陰既損，陽無以化，則水津失布，陰虛水停，故后期以虛為主。至此，因肝、脾、腎三臟俱虛，運(yùn)行蒸化水濕功能更差，氣滯、水停、血瘀三者錯雜為患，壅結(jié)更甚，其脹日重，由于邪愈盛而正愈虛，故本虛標(biāo)實(shí)，錯綜復(fù)雜，病勢日益嚴(yán)重[10-12]?？偠灾静〔∫驈?fù)雜，多與酒食不節(jié)，情志刺激，蟲毒感染，病后續(xù)發(fā)有關(guān)，其病機(jī)主要在于肝、脾、腎受損，氣滯血瘀，水停腹中，病位主要為肝、脾、腎三臟，病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)，病情易反復(fù)，預(yù)后一般較差，故屬中醫(yī)風(fēng)、癆、臌、膈四大難癥之一。

中醫(yī)臌脹主要對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腹水，而肝硬化失代償期的腹水尤為多見。由中華醫(yī)學(xué)會肝病分會制定的《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[13]及《肝硬化診治指南》[14]，均將腹水的治療分為三級：1級腹水和輕度2級腹水可門診治療，重度2級腹水或3級腹水需住院治療。一線治療包括限制鹽的攝入(4～6 g/d)，合理應(yīng)用螺內(nèi)酯、呋塞米等利尿劑；二線治療包括合理應(yīng)用縮血管活性藥物和其他利尿劑，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦，腹腔穿刺抽取腹水，補(bǔ)充人血白蛋白及行經(jīng)靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)(TIPS術(shù))；三線治療包括肝移植、腹水濃縮回輸、腎臟替代治療等。然而上述治療手段及方式常引發(fā)多種并發(fā)癥，加重病情。應(yīng)用利尿劑可能會發(fā)生如腎功能衰竭、肝性腦病、電解質(zhì)紊亂、男性乳腺發(fā)育、肌肉痙攣等多種并發(fā)癥[15-16]。常規(guī)限鈉和利尿治療無效的患者，腹腔穿刺放腹水可有效緩解肝硬化腹水患者癥狀，但可引起嚴(yán)重的急性血容量下降、肝性腦病、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥[17]。托伐普坦為血管升壓素2型受體拮抗劑，需警惕長期用藥出現(xiàn)的高鈉血癥及低血容量進(jìn)而造成腎功能衰竭，故不建議使用超過30 d[18]。TIPS是大多數(shù)肝硬化頑固性腹水的有效治療措施，其不足之處是較高的肝性腦病發(fā)病率，且遠(yuǎn)期存在支架狹窄和閉塞、再出血等問題。所有肝硬化腹水患者均可考慮肝移植治療，尤其出現(xiàn)難治性腹水、肝腎綜合征的患者應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植，但由于其風(fēng)險(xiǎn)高，費(fèi)用昂貴及肝臟供體來源有限，故肝移植在臨床實(shí)際應(yīng)用中受到很大程度的限制[19-20]。總體來說西醫(yī)對肝硬化失代償期腹水，尤其是頑固性腹水的治療，主要以消除病因、對癥、營養(yǎng)支持為主，無特效方案，治療效果不理想，病情重，且易反復(fù)，相關(guān)并發(fā)癥不容忽視，預(yù)后差。因此，通過研究中醫(yī)辨證論治肝硬化腹水的臨床診治理論對治療本病具有重要的臨床意義。

長安醫(yī)學(xué)張氏肝病流派在創(chuàng)始人張瑞霞教授的帶領(lǐng)下，長期從事各類肝病的中西醫(yī)結(jié)合臨床與基礎(chǔ)研究，具有系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)理論知識指導(dǎo)，擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合診治內(nèi)科系統(tǒng)的疑難病癥，特別是肝、膽、脾、胃等消化系統(tǒng)疾病，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的理論建樹，療效較好?；谝陨匣A(chǔ)、中醫(yī)學(xué)整體觀念和臟腑學(xué)說理論，結(jié)合“肝體陰用陽”的生理特點(diǎn)及“肝腎同源，精血同源”理論，形成特有的“補(bǔ)肝體，強(qiáng)肝用”學(xué)術(shù)思想”。肝體陰用陽是肝之生理特性、病理變化的高度概括，明曉肝體陰用陽的特性，有助于臨證療效，肝之為病，多因肝用不足引起，肝用不足的治療不僅需重視滋肝陰，養(yǎng)肝血，還需重視補(bǔ)肝氣，溫肝陽，肝病患者正邪交爭的過程中，正氣逐漸被消耗而相對不足，“損者益之”，及時(shí)補(bǔ)養(yǎng)，可使肝病患者正氣充沛，陰陽調(diào)和，病自愈也，“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”[21-22]。故以健脾益氣、溫陽利水等治法貫穿臌脹的臨床診治過程，取得了良好的臨床療效，拓展了臌脹的診療思路，為豐富肝病中醫(yī)診療理論提供新突破。長安醫(yī)學(xué)張氏肝病流派依托西北區(qū)域肝病診療中心優(yōu)勢條件，通過流派工作站建設(shè)，流派示范門診的開設(shè)，對流派“補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用”學(xué)術(shù)思想在辨治臌脹中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)、臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行深層次的整理和挖掘，對臌脹診療形成區(qū)域內(nèi)優(yōu)勢診療方案，以便進(jìn)一步應(yīng)用于臨床。

1 補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用學(xué)術(shù)思想的理論淵源

1.1 基于肝體陰用陽的生理特性 中醫(yī)學(xué)陰陽學(xué)說認(rèn)為“人生有形，不離陰陽”“陰陽者，萬物之綱紀(jì)”，自然界的一切事物或現(xiàn)象都存在相互對立的陰陽兩方面，二者相互依存。肝之陰陽互根互用，若無肝之陽，則無肝之陰。長安醫(yī)學(xué)張氏肝病流派源于中醫(yī)學(xué)的藏象學(xué)說、陰陽學(xué)說，以肝體陰而用陽生的中醫(yī)基礎(chǔ)理論為土壤，形成了“補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用”的學(xué)術(shù)思想?！案误w陰用陽”最早見于《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》：“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升，主賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有？”，此文明確指出肝體陰用陽的生理特性[23]。體，指的是肝的本體；用，指是肝的功能特性。肝為剛臟，以血為體，以氣為用。肝為藏血之臟，血屬陰，故肝體為陰；正如王冰注解《素問·五藏生成》言：“肝藏血，心行之，人動則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟”，表明肝為剛臟，非柔潤而不調(diào)和，必賴陰血之滋養(yǎng)方能發(fā)揮其正常的生理作用。肝主疏泄，性喜條達(dá)，內(nèi)寄相火，主升主動，故肝用為陽?！端貑枴れ`蘭秘典論》釋義曰：“肝性剛強(qiáng)，主升發(fā)條達(dá)，藏血而舍魄，既能防御外辱，又能產(chǎn)生智謀，猶如將軍，運(yùn)籌帷幄，智勇兼?zhèn)?，為將軍之官”?/p>

1.2 基于肝腎同源、精血同源理論 肝藏血，腎藏精；肝主疏泄，腎主閉藏；肝與腎關(guān)系密切，有“肝腎同源”之說。肝與腎主要表現(xiàn)在精血陰液相互滋生和相互轉(zhuǎn)化。肝主疏泄和藏血，體陰用陽。腎陰涵養(yǎng)肝陰，使肝陽不致上亢，肝陰又可資助腎陰的再生，腎陰充足，方可維持肝陰與肝陽的動態(tài)平衡。在五行學(xué)說方面，肝屬木、腎屬水，水為母，木為子，水木為母子相生關(guān)系，即為水能涵木。肝藏血，腎藏精，精血相互滋生。正常生理狀態(tài)下，肝血依賴腎精的滋養(yǎng)，腎精賴于肝血的充養(yǎng)，肝血與腎精，相互滋生，相互轉(zhuǎn)化。精與血均化生于脾胃消化吸收的水谷精微，故稱“精血同源”。因此，在病理上，肝陰虧虛，肝血不足等子病及母，則需補(bǔ)腎以強(qiáng)肝，即“補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用”。

2 補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用學(xué)術(shù)思想在臌脹治療中的體現(xiàn)

2.1 陰虛水停證 臌脹陰虛水停證臨床表現(xiàn)多為腹大脹滿，青筋顯露，形體消瘦，面色晦暗，唇紫暗，口干，煩躁易怒，失眠多夢，亦或見鼻衄，牙齦出血，小便短少，舌質(zhì)紅絳，少苔或光剝苔，脈弦細(xì)數(shù)。

長安醫(yī)學(xué)張氏肝病流派認(rèn)為“陽氣易復(fù)，陰液難求”，臨床重視滋養(yǎng)肝陰，同時(shí)兼以健脾益氣；治療以滋養(yǎng)肝腎，育陰利水為法。張教授認(rèn)為，肝氣血陰陽充盛，則肝用得以強(qiáng)健。陰血不能自行，氣為陰血之帥，陰血得氣助才能行之，故在補(bǔ)肝陰肝血時(shí)，張教授常用一貫煎或四君子湯加減，佐以黃芪以補(bǔ)肝氣，使肝用發(fā)揮，后期病情較重者，重視以補(bǔ)腎陰，滋肝陰，方藥用滋水清肝飲加金櫻子、女貞子，臨床多用滋補(bǔ)陰血藥如熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、杭芍、澤瀉、丹皮、柴胡、梔子、酸棗仁、沙參、麥冬、當(dāng)歸、川楝子、夜交藤、何首烏、枸杞子、金櫻子、女貞子、鱉甲、生地黃、白芍、雞血藤、合歡皮、白茅根、石斛、酸棗仁等。長安醫(yī)學(xué)張氏肝病流派治療臌脹在疏肝養(yǎng)肝基礎(chǔ)上始終注重滋肝腎之陰，體現(xiàn)其“補(bǔ)肝體，強(qiáng)肝用”學(xué)術(shù)思想。

2.2 脾腎陽虛水濕內(nèi)停證 本證臨床多表現(xiàn)為腹大脹滿，或見青筋顯露，面色晦暗，口唇青紫，平素怕冷，神倦疲乏，少氣懶言，或見納呆，口干不欲飲，小便短少，大便稀溏不調(diào)，舌質(zhì)淡絳，苔薄白，脈沉弦細(xì)。

長安醫(yī)學(xué)張氏肝病流派重視肝、肺、脾、腎，認(rèn)為肝之氣血陰陽，仰賴于腎精、腎陰的充實(shí)、滋養(yǎng)，血液之濡養(yǎng)，中宮脾土之氣的培育，腎陽、脾陽的溫煦，才得以保持其柔和條達(dá)暢茂之性，而脾胃為五臟之樞紐，故在溫補(bǔ)脾腎基礎(chǔ)上，兼顧肺、脾、腎三臟通調(diào)水道的作用。治療初以溫補(bǔ)脾腎，化氣行水為主，后期乏力明顯的患者，則注重益氣行水，方藥多以真武湯、四君子湯合五苓散加減，同時(shí)予桑白皮、大腹皮、冬瓜皮以利水。臨床常用藥物有制附片、黨參、生黃芪、淫羊藿、白術(shù)、干姜、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子(包煎)、砂仁、桂枝、大腹皮、萊菔子等。長安醫(yī)學(xué)張氏肝病流派認(rèn)為后期腹水消退，須重視肝臟體陰用陽的生理特性，合理運(yùn)用溫陽藥物，以免傷肝陰，故常選用血肉有情之品如龜板、鱉甲、牡蠣、阿膠等，體現(xiàn)其“補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用”的學(xué)術(shù)思想。

3 典型病案

劉某，男，30歲。2018年2月23日初診。以“反復(fù)腹脹大、尿少5年余，加重1個(gè)月”為主訴?；颊?6年前因“急性黃疸型乙型肝炎”入院，經(jīng)治療痊愈后未復(fù)查。5年來反復(fù)腹脹、尿少，西醫(yī)診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期，口服利尿劑后腹水消退。此后病情反復(fù)發(fā)作，每年3～4次，口服利尿劑后腹脹減輕。近1個(gè)月因勞累腹脹明顯加重，伴納呆，心煩失眠，為求中醫(yī)治療特就診于我院門診。刻下癥：腹脹大，面色晦暗，腰膝酸困，五心煩熱，口干但不欲飲，齒鼻衄血，午后發(fā)熱，夜寐不安，二便正常，舌質(zhì)紅少津無苔，脈弦細(xì)。體格檢查：體溫36.4 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓180/110 mmHg。肝病面容，顏面毛細(xì)血管擴(kuò)張，有肝掌、蜘蛛痣，腹水征(+)。上腹部B超：肝硬化并腹水、脾大。肝功能：總膽紅素19.4 μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶99 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶127 U/L，白蛋白31.4 g/L，球蛋白35.2 g/L。中醫(yī)診斷臌脹，辨證屬肝腎陰虛水濕內(nèi)停證。治療以滋養(yǎng)肝腎、育陰利水為法。處方：豬苓湯加味。具體方藥如下：豬苓、萊菔子各30 g，茯苓20 g，玄參、麥芽、仙鶴草各15 g，滑石、阿膠(烊化)、澤瀉、生地黃各10 g，麥冬12 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次早晚溫服。

2018年3月1日二診：服上方后，患者腹脹、口干癥狀減輕，舌質(zhì)紅少津，薄白苔，脈弦細(xì)。繼守前法，處方：豬苓、茯苓、生地黃各20 g，滑石、阿膠(烊化)、澤瀉、麥冬、麥芽各10 g，萊菔子15 g，鱉甲(先煎)6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次早晚溫服。2018年3月8日三診：服上方后，患者腹脹、口干基本消失，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。繼守前法，處方：豬苓、茯苓、生地黃各20 g，滑石、阿膠(烊化)、澤瀉、麥冬、麥芽、玄參各10 g，萊菔子15 g，鱉甲(先煎)6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次早晚溫服。2018年3月16日四診：服上方后，患者腹水消失。復(fù)查肝功能：總膽紅素20.1 μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶51 U/L，白蛋白38.4 g/L，球蛋白33.7 g/L。予六味地黃丸口服調(diào)理。

按：患者腹部脹大、脈絡(luò)怒張，故辨病屬中醫(yī)“臌脹”范疇。《傷寒論》記載：豬苓湯可治療傷寒之邪傳入陽明或少陰，化而為熱，與水相搏，水熱互結(jié)，邪熱傷陰而致的小便不利，及肝硬化腹水陰液已傷證、水濕內(nèi)停證，尤適用于合并電解質(zhì)紊亂、低鉀血癥出現(xiàn)的舌紅癥狀，療效較好。肝腎陰虛證多見于慢性活動性肝炎、肝硬化、肝癌患者，一般均為病程較長、病情危重的患者，肝病見肝腎陰虛者預(yù)后多不良，“陽氣易復(fù)，陰液難求”是也?；颊吒姑洿?，尿少，故屬中醫(yī)“臌脹”范疇。結(jié)合牙鼻衄血，午后潮熱，夜間煩躁不安，手足心熱，小便黃少，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，證屬肝腎陰虛、水濕內(nèi)停。病久，肝腎陰虛，津液不能輸布，水液停聚中焦，血瘀不行，故腹脹大，小便黃少。陰虛內(nèi)熱，熱傷血絡(luò)則牙鼻衄血。陰虛火旺，則午后潮熱，夜間煩躁不安，不易入睡；舌質(zhì)紅少津無苔，脈弦細(xì)為肝腎陰虛、水飲證。

4 小 結(jié)

臌脹病情復(fù)雜，難以治療，易反復(fù)，且預(yù)后差，西醫(yī)治療效果不理想。長安醫(yī)學(xué)張氏肝病流派以整體觀念、臟腑陰陽學(xué)說理論為指導(dǎo)，認(rèn)為五臟皆有陰陽，肝體陰用陽，肝陰肝陽亦互根互用。肝陽是肝主升發(fā)、疏泄、溫煦、藏魂、藏血的動力，《素問·生氣通天論》：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”。肝為剛臟，內(nèi)寄相火，寓一陽生生之氣。肝主疏泄，又賴陽氣之溫煦。醫(yī)者多見肝火而清之，見肝郁而用行氣破氣之品，均可傷及肝陽，遏其升發(fā)、疏泄、溫煦、藏血之性，而致肝陽虛，故提出“補(bǔ)肝體，強(qiáng)肝用”學(xué)術(shù)思想。