陶 冉，黃曉琳，龔恬韻，李志成，金 磊，吳 炯

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科，上海 200437)

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種發(fā)生在胃腸道的非特異性、自身免疫系統(tǒng)疾病，屬炎癥性腸病(Inflammatory bowel disease，IBD)范疇。其病變累及全消化道，呈跳躍式、節(jié)段性、非對稱性分布，以透壁性炎癥為主要病理特征。肛瘺是CD最常見的腸外癥狀之一，通常也是其首發(fā)癥狀，發(fā)病率可高達(dá)43%。肛瘺是致殘CD或重癥CD的高危因素，它的發(fā)作頻率與CD的病情發(fā)展程度呈正相關(guān)[1]。

近幾十年來，我國CD的發(fā)病率逐步上升[2]。CD肛瘺發(fā)病機(jī)制未明，現(xiàn)有潰瘍成瘺及肛腺感染兩種假說[3]。其醫(yī)治難、復(fù)發(fā)率高、患者生活質(zhì)量低，給社會經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療帶來負(fù)擔(dān)。臨床根據(jù)疾病的活動度以抗生素、生物制劑、免疫抑制劑等藥物結(jié)合手術(shù)為主要治療手段，治療目標(biāo)是控制炎癥，維持疾病低活動度，減少瘺管分泌物，避免疾病進(jìn)展及直腸造瘺。現(xiàn)西醫(yī)治療手段存在復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)大、費用高昂等問題。中醫(yī)藥治療可以維持患者低水平的全身炎癥，在控制并發(fā)癥、減輕癥狀、創(chuàng)造手術(shù)條件、術(shù)后修復(fù)創(chuàng)面等多方面有特殊優(yōu)勢。

1 “CD肛瘺”的中醫(yī)歷史沿革

CD肛瘺尚無明確統(tǒng)一的中醫(yī)病名，以其核心癥狀組：腸道病變及肛周病變作為參照，可散見于“腸癰”“肛漏”“腹瀉”“便血”“肛癰”等范疇中。結(jié)合學(xué)者對古籍文獻(xiàn)的現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果[4]，考慮“腸癰”“肛漏”“肛癰”病名下的古籍文獻(xiàn)片段與本病的相關(guān)性最高。

1.1 腸 癰 根據(jù)《靈樞·癰疽》，董四海等[5]得出CD肛瘺屬“癰”的看法，內(nèi)癰為其腸道病變，外癰為其肛周病變；歐陽博文等[6]結(jié)合臨床實際，發(fā)現(xiàn)腸癰的臨床癥狀與克羅恩病有高相關(guān)性，可按腸癰論治?！澳c癰”始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》：“少陽厥逆，機(jī)關(guān)不利者……發(fā)腸癰”。其機(jī)關(guān)不利的癥狀與CD腸外表現(xiàn)的關(guān)節(jié)病變癥狀相符。《張氏醫(yī)通·腸癰》載：“若膿從大便出者，為直腸癰?！敝蹦c癰與CD病變累及直腸肛門時的表現(xiàn)切合?！夺t(yī)級》云：“腸癰之膿，潰于肛者順，順則可生。”腸癰膿潰于肛即CD肛瘺的主要特征。

1.2 肛 癰 《萬病回春·懸癰》曰：“懸癰者，此瘡生于谷道外腎之間……遲治則破，而大小便皆從此出”，提示該病失治后出現(xiàn)類似腸道膀胱瘺的表現(xiàn)。

1.3 肛 漏 《外科備要·通腸痔漏》載：“痔瘡潰久，則成漏癥，如污從漏孔出者，痔已通腸也?！逼涿枋雠cCD肛瘺的癥狀類似?！吨T病源候論·久瘺候》云：“諸瘺連滯，經(jīng)久不瘥，或暫痊復(fù)發(fā)，或移易三兩處。”該段記載中的肛瘺病勢纏綿、難愈復(fù)雜，與CD肛瘺特點相符?！动兛菩牡眉け婷摳刂搪┱摗罚骸爸脸陕┖?，有串臀者，有串陰者，有串腸者，有穢從瘡口而出者，形雖不同，治頗相似”?！按幷摺奔粗缚肆_恩病直腸陰道瘺，“串臀者”即指CD肛瘺。

2 “CD肛瘺”病因病機(jī)

CD肛瘺發(fā)病機(jī)制尚未明確，現(xiàn)普遍認(rèn)為與環(huán)境因素、遺傳易感、腸道菌群及免疫、自主神經(jīng)紊亂相關(guān)[7]。該觀點與中醫(yī)各家對該病病因的認(rèn)知相合。多數(shù)醫(yī)家贊成CD肛瘺是由外邪侵襲、飲食失調(diào)、情志不暢、臟腑虧損所致。本病病位在腸，與脾、腎、肝三臟關(guān)系密切。脾主運(yùn)化，“瘡全賴脾土”，脾氣虧虛，濕從內(nèi)生；腎主命門之火，腎虛不能暖脾助運(yùn)；肝主疏泄，情志不暢，肝氣郁結(jié)，木旺乘土。病機(jī)總屬本虛標(biāo)實。

2.1 臟腑虧虛為本 本虛責(zé)之脾腎氣虛、陽虛。脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃受損，津液輸布障礙，濕困脾土，壅滯腸間，腸道功能失司。腎為先天之本，腎氣虛不能助脾腐熟水谷，陽虛不能溫脾，而致病情纏綿，正虛邪戀。

2.2 濕毒下注肛門為標(biāo) 標(biāo)實責(zé)之濕邪內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀。濕性重濁，易趨于下，蘊(yùn)結(jié)肛門，經(jīng)絡(luò)阻滯，瘀血內(nèi)生，血敗肉腐，內(nèi)潰成瘺。二者互為因果，脾腎虧虛生濕，濕邪日久傷脾。

CD肛瘺臨床表現(xiàn)以慢性腹痛、腹瀉、肛瘺為主，常伴有消瘦、乏力、貧血、營養(yǎng)障礙等。脾失健運(yùn)，水谷運(yùn)化失司，或有土虛木乘，肝脾不和，故生泄瀉；濕瘀傷腸絡(luò)，阻遏腸道，不通則痛，結(jié)聚肛門，內(nèi)潰成瘺；脾虛則氣血生化乏源，可見全身羸弱、血虛不榮。

3 “CD肛瘺”的中醫(yī)論治方法

中醫(yī)臨證強(qiáng)調(diào)整體觀念，倡導(dǎo)內(nèi)外兼治。近現(xiàn)代醫(yī)家主張應(yīng)根據(jù)患者的病情程度和病變累及范圍確定治療方案?；顒佣鹊偷腃D肛瘺患者僅用藥物維持治療即可，活動度高的患者可選擇在一般治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合手術(shù)治療。

3.1 整體局部相結(jié)合以辨期辨證施治 CD肛瘺尚無統(tǒng)一辨證分型，各醫(yī)家對其病機(jī)與治法的觀點大同小異?！吨嗅t(yī)消化病診療指南》提出克羅恩病的5個證型為：①濕熱蘊(yùn)結(jié)證；②寒濕困脾證；③氣滯血瘀證；④肝郁脾虛證；⑤脾胃虛寒證。在此基礎(chǔ)上，筆者參考谷云飛、楊巍、張?zhí)K閩等中醫(yī)名家經(jīng)驗，結(jié)合整體辨證及局部辨證，將本病歸納總結(jié)為三大證型：氣滯血瘀證、濕邪蘊(yùn)結(jié)證、脾腎兩虛證。

3.1.1 氣滯血瘀證(CD肛瘺急性期):癥見腹痛如絞，痛有定處，腹瀉前見情志不暢，胸脅脹悶，喜長太息，肛門腫痛，隆起堅硬，治宜行氣化瘀。谷云飛酌用活血化瘀之藥，如赤芍、丹參、紅藤、當(dāng)歸等，化瘀散結(jié)，促愈消腫[8]。藥理研究表明丹參酮ⅡA可抑制小鼠結(jié)腸黏膜中性粒細(xì)胞的浸潤[9]，該指標(biāo)與IBD的炎癥程度緊密相關(guān)[10]。危北海選用陳皮、木香、枳實等行氣導(dǎo)滯之品，同時以甘草、三七粉活血益氣、化瘀止痛且保護(hù)腸黏膜[11]。此外有醫(yī)家認(rèn)同在此期“以肛癰論治”。楊巍以自擬肛癰方清熱托毒、散結(jié)排膿、理氣活血、祛瘀止痛，藥用水牛角、山梔、黃芩、牡丹皮、赤芍、當(dāng)歸等[12]。陸金根創(chuàng)立紅萸飲，以紅藤為君藥，活血通絡(luò)；臣以白頭翁、敗醬草，共奏活血排膿之功[13]。

3.1.2 濕邪蘊(yùn)結(jié)證(CD肛瘺活動期):癥見腹痛纏綿，腹瀉不暢，瀉下穢濁，頭身困重，肛周膿液稠厚，肛門痛脹。治宜清熱化濕或散寒祛濕。錢海華等[14]臨證時，偏濕熱者方選香連丸加減,藥用黃連、木香等；偏寒濕者以六君子湯加減，藥用黨參、茯苓、白術(shù)等。楊巍自擬實炎方，以芩連柏、馬齒莧、紫蘇梗、藿香梗等清熱利濕，茯苓、山藥等化濕溫補(bǔ)[12]。劉沈林主張寒溫并用法，臨證常用烏梅丸加減，補(bǔ)瀉兼施，寒熱并用[15]。烏梅丸一方面可抑制TLR4/NF-κB信號通路[16]，另一方面可調(diào)控Notch信號通路[17]，促結(jié)腸上皮細(xì)胞增殖再生。半夏瀉心湯組方中黃芩、黃連清熱祛濕，諸藥共奏寒熱平調(diào)之功，研究證實其有保護(hù)腸道黏膜屏障的作用，可降低TNF-α、IL-6、ESR的水平[18]。

3.1.3 脾腎兩虛證(CD肛瘺緩解期):癥見腹痛喜按，腹瀉不愈，神疲乏力，食少納差，腰膝酸軟，肛周流稀薄膿液，肛周皮色暗淡，隱隱作痛。治宜健脾補(bǔ)腎。張?zhí)K閩主張CD肛瘺的治療以調(diào)脾為重，選用丁澤民自創(chuàng)“術(shù)苓香連湯”，方以四君子湯打底，共奏健脾扶正、補(bǔ)腎陽瀉腎陰、顧護(hù)脾胃之功[19]。谷云飛以“補(bǔ)托法”為治則，取參苓白術(shù)散加減，重用黃芪為君藥，取其補(bǔ)氣固表，排膿斂瘡，托毒生肌之效。佐白術(shù)調(diào)補(bǔ)脾胃，砂仁助脾運(yùn)化[8]。楊巍在此期，自擬虛炎方加減，藥用參芪苓術(shù)、馬齒莧等，益氣健脾為主，肅清余邪為輔[12]。危北海臨證常用黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、甘草等健脾益氣[11]。錢海華等[14]認(rèn)為本病脾腎兩虛者，方用四神丸加減，現(xiàn)代研究報道四神丸可通過抑制TLR2信號的過度激活[20]來調(diào)節(jié)大鼠的腸道免疫；歸納上述臨證經(jīng)驗可知多數(shù)醫(yī)家在此期遣方用藥上以四君子湯為基礎(chǔ)方。四君子湯總多糖[21]可通過調(diào)節(jié)腸道菌群和多胺信號通路調(diào)節(jié)腸道免疫。張海洋等[22]臨床研究表明用四君子湯加味聯(lián)合治療的患者CD癥狀較對照組改善明顯、且體內(nèi)炎癥狀態(tài)更低。張志謙等[23]用掛線法聯(lián)合參苓白術(shù)散治療23例CD肛瘺患者，證實該方案可促進(jìn)瘺管閉合。

3.2 中醫(yī)外治法治療 《理論駢文》有言：“外治之理，即內(nèi)治之理。”本病活動期，可行掛線引流術(shù)；非活動期，可通過外敷、熏洗、針灸等緩解癥狀，保守治療，創(chuàng)造手術(shù)條件。

3.2.1 掛線法適時引流干預(yù):《古今醫(yī)統(tǒng)大全》載：“一漏并三癰，不論瘡孔數(shù)十，但擇近肛者，以馬蓮草探之……探入谷道鉤出草頭……系三錢四五分鉛錘懸空墜之?！痹摲ǜ牧佳赜糜贑D肛瘺至今。谷云飛主張保留括約肌掛線法，手術(shù)遵循“清源浚流”的原則[8]。張?zhí)K閩首創(chuàng) “絲掛逐剪”法，即感染期用橡皮筋虛掛，后期以絲線引流的創(chuàng)新方法，縮短了瘺管愈合期[19]。楊巍提出“順勢而為”的理念，指出精選手術(shù)時機(jī)、徹底引流、瘺管分次手術(shù)、注重術(shù)后換藥是本病預(yù)后良好的關(guān)鍵[12]。

3.2.2 中藥外用直達(dá)病所：①外敷以祛瘀生新，中藥外敷患處或穴位。該法源遠(yuǎn)流長，可見于《五十二病方》《劉涓子鬼遺方》等古籍。清代吳師機(jī)提出上用嚏、中用填、下用坐的中藥外治法。聞?wù)疬h(yuǎn)[24]以中藥外敷配合手術(shù)治療CD肛瘺，貫徹聞茂康“祛腐生肌同用”的治則。該法可有效縮短療程，防止瘺管假性愈合，降低復(fù)發(fā)率。臨床各醫(yī)家以祛腐生肌為治則，自制外敷方取效良好，如濕潤生肌膏、如意金黃膏、白竭散等。李志等[25]研究提示濕潤生肌膏可提高血清中細(xì)胞生長因子的表達(dá)量。武國營等[26]研究116例患者，發(fā)現(xiàn)如意金黃膏外敷可使創(chuàng)面的生長因子增加，炎癥因子降低。蔣貞貞[27]研究報道白竭散能通過升高創(chuàng)面羥脯氨酸含量、成纖維細(xì)胞計數(shù)、生長因子的表達(dá)，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合。王昱等[28]總結(jié)柏連松的經(jīng)驗，采用術(shù)后中藥濕熱敷，可顯著促進(jìn)復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合。穴位貼敷可行氣血，營陰陽，在治療CD肛瘺的腹痛、腹瀉癥狀上臨床效果良好。②熏洗坐浴以促愈鎮(zhèn)痛。《金匱要略》曰：“狐惑之為病,……苦參湯洗之。”中藥熏洗坐浴法在肛周疾病中運(yùn)用廣泛，具有消腫止痛、斂瘡生肌、清熱解毒等功效。王燕玲[29]研制的肛瘺愈創(chuàng)洗液可縮短愈創(chuàng)時間，降低復(fù)發(fā)率。解毒通絡(luò)方坐浴可迅速止痛，加速拆線進(jìn)程、創(chuàng)面修復(fù)且治愈率更高[30]。促愈熏洗方可抑制炎癥因子的表達(dá)，改善術(shù)后創(chuàng)面血運(yùn)[31]。含丹參的中藥自制洗劑在減輕局部疼痛、降低肛周活動度，保護(hù)括約肌功能方面取效滿意[32]。此外，與高錳酸鉀坐浴對比，中藥坐浴在減輕術(shù)后疼痛和水腫方面有顯著優(yōu)勢[33]。③灌腸以抗炎修復(fù)。中藥灌腸直接作用于患處，易吸收、見效快、不良反應(yīng)輕。五味消毒飲加味灌腸可加速祛腐生新、縮短炎癥期，減少滲液，止癢止痛[34]。謝忠祥[35]研究表明中藥灌腸能促進(jìn)黏膜愈合，改善患者腹痛、腹瀉癥狀。

3.2.3 針灸治療:針灸疏通經(jīng)絡(luò)，瀉實補(bǔ)虛，改善腸道免疫功能。腸道黏膜屏障是維持腸道黏膜免疫及腸內(nèi)生態(tài)穩(wěn)定的重要因素[36]。針刺可通過抑制 IFN-γ、IL-17A 表達(dá)，改善腸道黏膜通透性，維護(hù)腸黏膜屏障功能。艾灸可調(diào)節(jié)腸道炎癥相關(guān)蛋白，抑制腸上皮細(xì)胞的凋亡。隔藥灸可下調(diào)MAPK通路的靶蛋白，抑制炎癥小體的異常激活，減輕腸道組織損傷[37]。穴位注射是針、藥、穴綜合起效的治療手段，臨床在鎮(zhèn)痛上應(yīng)用廣泛。李孟一[38]觀察30例CD肛瘺患者發(fā)現(xiàn)術(shù)后腰俞穴注射能有效降低疼痛峰值。

4 中醫(yī)情志療法以疏導(dǎo)

現(xiàn)代研究表示，CD肛瘺患者存在不同程度的抑郁、焦慮。有學(xué)者研究提示CD肛瘺患者抑郁率達(dá)41.1%[39]。陳詩意[40]納入126例CD肛瘺患者，整體抑郁率為45.2%。疏導(dǎo)患者的心理是治療本病的重要組成部分。自《內(nèi)經(jīng)》時代起，中醫(yī)調(diào)攝的思想就貫穿行醫(yī)始終。注意胃納、夜寐、情志等方面的調(diào)養(yǎng)。忌用肥甘厚味，食飲有節(jié)，顧護(hù)脾胃以助扶正培本；順應(yīng)天時，起居規(guī)律；肝主疏泄，與情志密切相關(guān)，調(diào)暢氣機(jī)，疏肝解郁，保持平和心態(tài)。

5 結(jié) 語

CD肛瘺在我國發(fā)病率的上升逐漸引起學(xué)界重視。根據(jù)瘺管類型、部位、炎癥活動度，本病的術(shù)式主要有瘺管切開術(shù)、推移黏膜瓣術(shù)、股薄肌移位術(shù)、激光消融術(shù)等。手術(shù)存在肛門失禁、創(chuàng)面難愈、復(fù)發(fā)率高等缺陷。非手術(shù)治療以間充質(zhì)干細(xì)胞注射療法為當(dāng)前研究熱點，其治療原理是誘導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)，促進(jìn)組織修復(fù)，尚缺乏前瞻性的隨機(jī)試驗。英夫利昔單抗是臨床治療本病的一線藥物，雖具有一定的遠(yuǎn)期療效，但存有不良反應(yīng)多、患者依從性低等難題。

中醫(yī)藥治療以簡、便、廉、驗、不良反應(yīng)小占優(yōu)。中醫(yī)辨證辨期相結(jié)合，可將本病分為氣滯血瘀、濕邪蘊(yùn)結(jié)、脾腎兩虛三種證型，分別對應(yīng)CD肛瘺的急性期、活動期、緩解期，本文列舉名醫(yī)在此三期的遣方用藥以供臨床參考；中醫(yī)內(nèi)治法可祛邪扶正，治療原發(fā)病，增強(qiáng)患者免疫力；外治法直達(dá)病所，促傷口愈合，改善肛周癥狀。中醫(yī)整體上辨證、個體化施治，在提升患者體質(zhì)，加速病程，促進(jìn)瘺管愈合，降低肛周活動度等方面都收效良好。

CD肛瘺的發(fā)病率低，誤診率高，缺少循證等級高的研究證據(jù)。各醫(yī)家遵循個體化施治方案，組方多變，缺乏客觀統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)、處方、評價指標(biāo)及操作流程。此外，對患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)的前后對比研究及長期隨訪上仍有較多空白，本病的中醫(yī)藥治療機(jī)制亟待進(jìn)一步研究闡明。