任佳慧,沈云天,杜昆利,張 波,鄭建勇,沙靜濤
(1.陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽 712046;2.西安馬應龍肛腸醫(yī)院,陜西 西安 710032;3.空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院,陜西 西安 710032;4.西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710021)
中低位直腸癌患者行保肛手術(shù)后出現(xiàn)便秘、排便次數(shù)增多及腹瀉及肛門下墜等一系列癥狀統(tǒng)稱為低位直腸前切除綜合征(Low anterior resection syndrome,LARS)[1-3]。LARS的病因及發(fā)病機制尚不清楚,可能與術(shù)前新輔助放化療、術(shù)中神經(jīng)及括約肌損傷、吻合口漏及預防性回腸造口相關[4]。目前中醫(yī)尚無LARS相關病名,根據(jù)其臨床癥狀,可歸為“便秘”“腹瀉”“后重”范疇,其病機多因術(shù)后飲食失宜,脾胃升降失調(diào),形成氣滯、瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物,手術(shù)創(chuàng)傷,經(jīng)絡受損,致大腸傳導失常,魄門不能正常開闔?!端貑枴の迮K別論》記載:“魄門亦為五臟使,水谷不得久藏”,脾胃升降失調(diào),大腸傳導失司均可影響肛門功能。八髎穴為足太陽膀胱經(jīng)腧穴,《針灸大成》中記載足太陽膀胱經(jīng):“其別支者,從腰中下貫臀,入腘中”且“多血少氣,申時氣血注此”,故針刺足太陽膀胱經(jīng)腧穴有活血行氣,疏經(jīng)通絡之功效,根據(jù)針灸的近治作用,認為針刺八髎穴對肛門直腸疾病具有治療作用。目前,國內(nèi)外針對LARS的治療手段主要有生物反饋、骶神經(jīng)電刺激、脛神經(jīng)刺激及經(jīng)肛門盥洗等,但因其有創(chuàng)、費用高、療效不確切等,往往不能被患者接受[5-7]。有研究發(fā)現(xiàn),針刺八髎穴對便秘及大便失禁均有較好的療效,可改善患者生活質(zhì)量[8-9],但目前尚無針刺八髎穴治療中低位直腸癌術(shù)后LARS的文獻報道。本研究予直腸癌術(shù)后LARS患者行盆底針刺八髎穴聯(lián)合生物反饋治療。
1.1 一般資料 選取60例LARS患者,隨機分為試驗組和對照組,每組30例。試驗組:男14例,女16例;平均年齡(62.83±10.25)歲;平均腫瘤距肛門距離(8.37±1.94)cm。對照組:男20例,女10例;平均年齡(61.17±10.74)歲;平均腫瘤距肛門距離(7.77±1.87)cm。兩組患者術(shù)前均未行新輔助放化療,兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。病例納入標準:年齡18~75歲;經(jīng)病理確診為直腸腺癌;術(shù)后出現(xiàn)排便急迫感、排便次數(shù)增多、排便不盡感、排便困難或大便失禁等癥狀,LARS評分>20分;近2周未使用其他藥物或方法治療;美國東部腫瘤協(xié)作組評分(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)為0~2級;患者依從性好。排除標準:術(shù)前行新輔助放化療者;合并局部盆腔或直腸周圍膿腫、盆腔炎者;既往有頑固性便秘或炎性腸病病史者;腫瘤盆腔局部復發(fā)者;皮膚破損、潰瘍等不具備行針條件者;直腸吻合口狹窄者。
1.2 治療方法
1.2.1 對照組:予生物反饋治療。于患者體表放置3個電極片,肛門置入表面肌電電極。將電流量調(diào)節(jié)至患者可耐受強度,利用治療電極棒對患者直腸附近的盆底肌、直腸及肛門等神經(jīng)系統(tǒng)進行刺激并產(chǎn)生收縮運動。根據(jù)電極末端探測到的肌肉收縮信號指導患者進行模擬排便,以達到治療目的。30 min/次,5次/周,連續(xù)治療3周。
1.2.2 試驗組:予針刺八髎穴聯(lián)合生物反饋治療。生物反饋治療同對照組。針灸治療:根據(jù)近治作用,針刺八髎穴,酒精棉球分別消毒雙側(cè)上髎、次髎、中髎、下髎穴,使用0.6 mm×75 mm針灸針垂直進針,進針深度2寸,患者得氣后,針感放射至肛門部,電子針療儀分別接雙側(cè)穴位,疏密波,頻率為2 Hz/15 Hz,強度以患者能忍受為度。每次留針30 min,1次/d,每周5次,連續(xù)治療3周。
1.3 觀察指標 LARS評分:包括5個問題,總分42分。0~20分為無LARS,21~29分為輕度LARS,30~42分為重度LARS。QLQ-C30評分:共30個條目,包括5個功能領域(軀體、認知、角色、情緒和社會功能)、3個癥狀領域(疲勞、疼痛、惡心及嘔吐)、1個總體健康狀況和6個單一領域??偡?00分,評分越高,提示患者生活質(zhì)量越好。肛門壓力指標:采用荷蘭MMS公司直腸肛門高分辨測壓系統(tǒng)測量肛管最大靜息壓、直腸排便閾值、最大耐受容量。
2.1 兩組患者治療前后LARS評分比較 見表1。治療前,兩組患者LARS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者LARS評分均降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);治療后,試驗組LARS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
2.2 兩組患者治療前后QLQ-C30評分比較 見表2。治療前,兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能及總體健康狀況評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療后,兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能及總體健康狀況評分均升高,且試驗組各項評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
2.3 兩組患者治療前后肛門壓力指標比較 見表3。治療前,兩組患者肛管最大靜息壓、直腸排便閾值及最大耐受容量比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療后,兩組患者肛管最大靜息壓、直腸排便閾值及最大耐受容量均升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療后,試驗組肛管最大靜息壓、直腸排便閾值及最大耐受容量均高于對照組的各項水平,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率位居我國惡性腫瘤的前5位,且約有75%的直腸癌患者為中低位直腸癌[10-11]。隨著外科手術(shù)、器械的不斷發(fā)展以及患者保肛意愿的增強,越來越多的中低位直腸癌患者接受低位或超低位保肛手術(shù)。然而,保肛手術(shù)雖然可避免永久造口手術(shù),保留患者消化道解剖的連續(xù)性,但是LARS常困擾絕大多數(shù)患者,且目前臨床針對LARS缺乏有效、長期且可持續(xù)的治療措施。
八髎穴歸屬于足太陽膀胱經(jīng),源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,分為上髎、次髎、中髎及下髎四對,故稱為“八髎穴”?!夺樂搅酚涊d上髎及次髎的主治病癥有“大便不利、腸鳴、瀉、注”等泌尿肛腸系統(tǒng)病癥。同時《千金要方》《針灸甲乙經(jīng)》《銅人》及《針灸資生經(jīng)》均記載中髎、下髎的主治癥包括“大便難、腸鳴泄注、腸鳴澼泄、大便下血”等。鄔光福等[12]在一項文獻回顧分析中發(fā)現(xiàn),通過針刺、穴位埋線和電針等方法刺激八髎穴治療便秘,總有效率為80.0%~93.3%。在一項關于針灸治療混合痔PPH術(shù)后肛門墜脹的臨床研究中發(fā)現(xiàn),針刺下髎、長強穴可以降低術(shù)后肛門疼痛評分,改善術(shù)后肛門墜脹程度及時間[13]。
中低位直腸癌術(shù)中神經(jīng)損傷是引起LARS的因素之一,交感神經(jīng)興奮可抑制腸蠕動,收縮肛門括約肌,控制排便行為,副交感神經(jīng)興奮可抑制腸蠕動,松弛肛門括約肌,引起排便行為,陰部神經(jīng)控制肛門外括約肌運動,使人有意識性排便及控便行為[14-16]。術(shù)中損傷上述神經(jīng)可導致便秘、腹瀉、大便失禁等癥狀。八髎穴分別位于1~4骶后孔,骶后孔中分布1~4骶神經(jīng)后支,故針刺八髎穴可刺激骶神經(jīng)改善LARS證候群?!夺樉募滓医?jīng)》曰:“腸鳴下注,下髎主之”“腸鳴澼泄,下髎主之”?!锻馀_秘要·膀胱人膀胱者腎之腑也兩旁一百二十穴》曰:“中戶卯(髎)……主厥陰所結(jié),腰痛,大便難,飧泄,尻中寒……小腸脹”?!夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》提出八髎穴具有補腎強腰,調(diào)補沖任,通調(diào)二便的功效。王立童等[9]對20例脊髓損傷合并大便失禁的患者行八髎穴電針刺激,結(jié)果發(fā)現(xiàn),電針刺激八髎穴可以明顯提升直腸控制評分、大便控制評分及肛門括約肌控制評分,改善患者生活質(zhì)量。
生物反饋治療是指利用電子儀器準確測定神經(jīng)-肌肉和自主神經(jīng)系統(tǒng)的正常或者異?;顒樱?jīng)過特殊處理后,通過視覺或聽覺的方式反饋給患者,患者通過反饋自我調(diào)節(jié)心理及生理活動,達到預防和治療疾病的目的[17-19]。生物反饋治療儀可起到增強盆底肌肉感覺,增強肌肉肌力與協(xié)調(diào)性以及增強脊髓回路,重塑盆底肌與骶髓中樞聯(lián)系的作用。目前,生物反饋治療廣泛應用于盆底疾病的治療。朱競等[20]通過生物反饋聯(lián)合針灸治療盆底失弛緩型便秘發(fā)現(xiàn),生物反饋聯(lián)合針灸治療相較于單純使用生物反饋治療可以明顯改善患者排便時間、排便間隔、排便費力感、肛門墜脹感、排便不盡感等癥狀積分,同時生物反饋聯(lián)合針灸治療組患者肛管測壓各指標較單純生物反饋治療組明顯改善。生物反饋治療不僅對便秘有較好的治療作用,在大便失禁的治療方面也有良好療效。趙加應等[21]對40例大便失禁患者進行生物反饋聯(lián)合針灸治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),生物反饋聯(lián)合針灸組患者大便失禁克利夫蘭評分、肛門直腸壓力盆底表面肌電和生活質(zhì)量評分較單純使用針灸治療組明顯改善,且發(fā)現(xiàn)治療療效與腫瘤位置、術(shù)后放療及盆腔自主神經(jīng)是否損傷相關。一項單中心、隨機對照臨床研究發(fā)現(xiàn),盆底生物反饋治療可以改善造口還納術(shù)后LARS的發(fā)病率,提高直腸肛門功能,且安全可行[22]。
近年來,中醫(yī)針灸及中藥治療成為LARS治療的重要手段[23]。王兆京等[24]使用補中益氣湯加減治療28例診斷急迫失禁型低位直腸前切除綜合征脾胃虛損證患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),補中益氣湯加減可減少患者排便次數(shù),緩解患者LARS癥狀,提高部分患者的生活質(zhì)量。Altomare等[25]使用經(jīng)皮針刺脛神經(jīng)的方法治療21例LARS患者,隨訪6個月后發(fā)現(xiàn),9例患者大便失禁癥狀明顯改善,LARS評分中位數(shù)由32下降至27。洪霞等[26]使用艾灸(中脘、神闕、關元與脾俞、胃俞、大腸俞)聯(lián)合生物反饋治療40例LARS患者,治療后LARS及QLQ-C30評分明顯改善,患者滿意度高,生活質(zhì)量明顯提高。
綜上,盆底針刺八髎穴聯(lián)合生物反饋可以明顯降低患者LARS評分,改善患者生活質(zhì)量,提高肛門功能。但本研究為單中心、小樣本研究,隨訪時間較短,未明確其對LARS的長期療效,需要前瞻性、多中心、隨機對照研究的長期隨訪結(jié)果進一步證實。