馮文軒，肖春生

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510120)

鄧晉豐教授是廣東省名中醫(yī)，全國第二批師帶徒指導(dǎo)老師，從事骨與關(guān)節(jié)退變性疾病的中醫(yī)藥防治研究50余載，擅長使用引經(jīng)藥物、蟲藥、毒藥及嶺南藥材，并聯(lián)合針灸、外敷等療法治療各類骨關(guān)節(jié)炎，具有鮮明的嶺南特色。鄧教授認(rèn)為肝脾腎增齡性虛衰，筋骨退行性改變是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的內(nèi)在因素，寒濕侵襲，閃挫扭傷則是發(fā)病的外在因素，治療上主張先辨病后辨證，病證結(jié)合。鄧教授認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)痹阻是膝骨關(guān)節(jié)炎重要的病理環(huán)節(jié)，通利經(jīng)絡(luò)，養(yǎng)榮行痹是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的基本法則，由此提出溫補(bǔ)腎陽、調(diào)脾理氣、散寒祛濕、活血化瘀等治療大法，“通榮為要”為治則，現(xiàn)將鄧教授治療膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 膝骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)

鄧教授認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)為“腎虛標(biāo)痹”。腎主骨生髓，老年人腎精不足，則腎陰腎陽亦虛，無以化生腎氣。脾胃為后天之本，中央土以灌四傍，臟腑各司其職均賴于脾胃運(yùn)化水谷精微，飲食勞倦損傷，亦或是久病耗傷元?dú)猓瑢?dǎo)致脾胃虛弱，肝脾腎不足，正氣虧虛是本病發(fā)生的根本原因。脾胃居中焦，為全身氣機(jī)之樞紐，脾主升，胃主降，斡旋上下，氣機(jī)方能和暢。脾失健運(yùn)，風(fēng)寒濕邪入侵，則痰濕內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)。

2 膝骨關(guān)節(jié)炎的治則治法

鄧教授認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎患者主要表現(xiàn)為經(jīng)脈、血脈不榮和不通，不榮者以虛證多見，不通者以實(shí)證多見，二者皆可引起疼痛。鄧教授主張先辨病后辨證，認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎主要有肝腎不足、風(fēng)寒濕阻、氣滯血瘀、氣虛血弱四種常見證型，遣方用藥或溫而通之，或疏而通之，或動(dòng)而通之，或逐而通之，或化而通之，或消而通之，凡不勝枚舉，皆以“通”“榮”為要，是為正治。

2.1 肝腎不足證 患者年老體弱，或先天稟賦不足，或后天勞損，肝腎虧損，致腎精虧耗，肝血不足，筋骨失其所主，則病不榮。癥見膝部隱痛，轉(zhuǎn)動(dòng)不利，肢體痿弱，肌膚枯澤，坐立時(shí)痛甚，臥則痛減，甚則肌肉萎縮，或頭暈耳鳴目眩，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。治宜滋肝補(bǔ)腎，益髓壯骨。鄧教授常根據(jù)患者具體癥狀，或以滋陰，或以補(bǔ)陽，或陰陽雙補(bǔ)，目的在于鼓舞腎氣，令氣血流行，則經(jīng)絡(luò)痹阻自通。

2.2 風(fēng)寒濕阻證 患者久居寒冷潮濕之處，或露肢節(jié)而眠，或冒雨涉水，為風(fēng)寒濕三氣雜至，內(nèi)客筋脈，脈絡(luò)痹阻。癥見膝部重著，痹痛不適，活動(dòng)不利，遇陰雨或寒冷天加重，得溫則舒，舌質(zhì)淡、苔薄白或白膩，脈沉遲。鄧教授認(rèn)為，寒痹證初起當(dāng)以祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)為要?jiǎng)?wù)，如痹證日久，外邪久羈，蟄伏于筋骨之間則祛邪頗為棘手，此時(shí)須以散寒除濕、溫通經(jīng)絡(luò)為主，可使用辛溫大熱之品，而嶺南地區(qū)患者多有熱證，忌用辛熱之品。鄧教授臨證時(shí)膝痛患者多為無熱之陰證，少見有熱之陽證，故確診其“無熱證”后即可使用辛溫大熱之品，每能取得較好的除痹止痛效果。

2.3 氣滯血瘀證 患者常有直接或間接膝部外傷史，跌撲閃挫損傷經(jīng)脈，瘀血阻絡(luò)，氣機(jī)阻滯，不通則痛。癥見突然跌仆，膝部當(dāng)即不能屈伸轉(zhuǎn)側(cè)，疼痛拒按，或痛連大小腿、脹痛，或痛有定處，日輕夜重，痛如針刺，舌有瘀斑，脈弦緊或澀。此時(shí)當(dāng)以急則治其標(biāo)為原則，以活血行氣，化瘀通絡(luò)為法，鄧教授常用桃紅四物湯為主方，隨癥加減，配合局部理筋手法以達(dá)疏通經(jīng)絡(luò)，化瘀止痹之目的。

2.4 氣虛血弱證 常見于痹證日久，體弱虛損，氣血不足，經(jīng)脈欠盈，血虛不能滋潤肢節(jié)，氣虛不能鼓舞經(jīng)氣，而致氣虛血滯，經(jīng)脈不榮。癥見膝部酸痛，麻木不仁，或麻甚于痛，晝輕夜重，肢體痿弱，頭痛目眩，神疲乏力，面色萎黃，舌質(zhì)淡或有斑點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)弱或虛弱，治宜益氣養(yǎng)血、活絡(luò)通痹。鄧教授認(rèn)為此時(shí)當(dāng)以標(biāo)本兼治為則，初期以緩急止痛為目的，待疼痛緩解后當(dāng)徐徐補(bǔ)之以鞏固療效，臨證須明辨其氣虛、血虛、氣血兩虛之分，處方用藥亦有所側(cè)重，若血虛為甚者當(dāng)增其養(yǎng)血和營之功，氣虛為甚者當(dāng)以補(bǔ)腎益氣，調(diào)脾理氣為主。

3 膝骨關(guān)節(jié)炎的臨證經(jīng)驗(yàn)

鄧教授治療膝骨關(guān)節(jié)炎多用綜合療法，中藥方劑內(nèi)服外用，或針?biāo)幉⒂茫蚴址ɡ斫?，或針砭理療，法不泥古，唯視療效。其主要依?jù)“通榮為要”理論結(jié)合患者病史、癥狀、體征等分證論治。不通者以溫通經(jīng)絡(luò)、逐瘀通絡(luò)、祛風(fēng)化痰等法通之，不榮者以補(bǔ)益肝腎、調(diào)脾扶正、溫陽補(bǔ)氣等法榮之。

3.1 脾陽不足者主以溫陽散寒之品 鄧教授認(rèn)為嶺南之人因久居濕地，脾陽不足，多體質(zhì)偏弱，其膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作多以寒痹為主，主張使用桂枝、肉桂、附子、細(xì)辛、麻黃、干姜等溫陽散寒之品?！侗静輩R言》云：“附子，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節(jié)之猛藥也?！备阶游缎痢⒏?，性大熱，性走而不守，開通痹結(jié)。肉桂性熱味辛、甘，具補(bǔ)火助陽、溫通經(jīng)脈、散寒止痛之功，常與附子相須為用以增強(qiáng)溫陽通絡(luò)之效。桂枝味辛、甘，性溫，具溫陽化氣、通利經(jīng)絡(luò)之功，長于解表寒，調(diào)和營衛(wèi)。麻黃性溫味辛，取其宣散開泄之功，與桂枝相須為用以增強(qiáng)散寒祛痹之功。細(xì)辛味辛性溫，歸心、肺、腎經(jīng)，善走竄經(jīng)節(jié)，常用于散表寒，《神農(nóng)本草》：“主百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛”，與麻黃、附子同用則可解里外之寒。

3.2 痰濕困阻者主以祛濕豁痰之品 鄧教授指出，嶺南之地多濕少燥，濕為痰之始，痰為濕之漸。古人云“百病多為痰作祟”，痰濕困于肢節(jié)則見膝關(guān)節(jié)局部腫脹、畸形，疼痛纏綿難愈，影像學(xué)檢查常見關(guān)節(jié)滑膜增生、關(guān)節(jié)鼠形成等表現(xiàn)。鄧教授常用薏苡仁、白蔻仁、杏仁、澤瀉、澤蘭、茯苓祛濕。三焦?jié)窭д叱Ｓ萌蕼訙p，鄧教授認(rèn)為杏仁入上焦肺經(jīng)，可氣化濕濁；白蔻仁入中焦脾胃，芳香化濕，行氣寬中；薏苡仁性寒味甘淡，入下焦起清熱滲濕之功，如《本草新編》云：“凡濕盛在下焦者，最宜用之”；三藥聯(lián)用，宣上焦，暢中焦，滲下焦則濕濁得以消除；澤瀉性寒味甘，善清下焦?jié)駶?；澤蘭苦辛微溫，善利水消腫，活血祛瘀；二者聯(lián)用則寒溫并配，祛濕行血而不傷正氣。

3.3 肝脾腎虛者主以補(bǔ)益肝腎、調(diào)脾理氣之品 古語云“脾為后天之本，腎為先天之本”，鄧教授認(rèn)為，脾與后天發(fā)育密切相關(guān)，肌肉之充盈、氣血之旺盛均依賴于脾的后天運(yùn)化之功，脾為太陰濕土之臟，具有喜燥惡濕、得陽氣而運(yùn)化的特點(diǎn)，如《臨證指南醫(yī)案·卷二》謂：“太陰濕土，得陽始運(yùn)?！备沃鹘?，腎主骨，肝腎虧虛則是膝骨關(guān)節(jié)炎的常見病機(jī)。鄧教授指出腎為先天之本，老年人先天之精虧竭，筋骨血脈失養(yǎng)，膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，局部骨質(zhì)增生、退變是膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病因素。嶺南之人久居濕地，多嗜食海鮮，體素氣虛濕困，脾氣不足，故多見肝脾腎虛之證。治療上以補(bǔ)益肝腎、調(diào)脾扶正為法，常用巴戟天、淫羊藿、鎖陽、仙茅補(bǔ)腎助陽，輔以阿膠、熟地黃、首烏藤、山茱萸等陰柔之品預(yù)防燥傷陰津，同時(shí)兼用白術(shù)、黃芪等益氣之品以調(diào)理脾胃，補(bǔ)氣通絡(luò)，使脾氣健旺。

3.4 擅用引經(jīng)藥物以加強(qiáng)解除關(guān)節(jié)拘攣之效 鄧教授常配伍使用引經(jīng)藥促進(jìn)藥效直達(dá)病所，如熱象明顯者加地龍干、絡(luò)石藤，濕象明顯者加獨(dú)活、木瓜、防己，血虛者加雞血藤，血瘀為主者加牛膝、丹參等，關(guān)節(jié)拘攣癥狀明顯，行走困難者，常用活血化瘀及蟲蛇類藥，如白芍、桂枝、蜈蚣、全蝎等相須為用，起通絡(luò)祛痛，養(yǎng)血柔肝之功。

3.5 中西醫(yī)并重，綜合辨治以顯效 鄧教授治療膝骨關(guān)節(jié)炎多以綜合療法為主，或以針?biāo)幣浜?，或以手術(shù)矯治，中西醫(yī)并重，每獲良效。急性期疼痛較重，生活質(zhì)量下降明顯者加用非甾體抗炎藥物如塞來昔布、帕瑞昔布等。軟骨退變明顯者加用氨基葡萄糖以改善骨代謝藥物。硫酸氨基葡萄糖具有消炎鎮(zhèn)痛、改善關(guān)節(jié)功能、減少關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、阻斷骨性關(guān)節(jié)炎病理進(jìn)程的作用[1-2]。傳統(tǒng)醫(yī)家常采用溫針、浮針等療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，治療后患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯提高[3-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，中藥熏洗治療可有效降低膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑液中破壞因子水平，提高抗凋亡因子水平，減少關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)降解，抑制骨質(zhì)破壞，保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨[5-6]。鄧教授亦常用生川烏、生草烏等溫陽散寒之品，輔以海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、半楓荷等獨(dú)具嶺南特色的祛濕通絡(luò)藥物局部熏洗患膝，療效較好。多項(xiàng)臨床研究表明，拍打、點(diǎn)穴、按揉、拿捏等推拿手法可有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛及功能障礙癥狀[7-9]。鄧教授臨證常強(qiáng)調(diào)“筋骨并重”，采用局部痛點(diǎn)按壓、拉伸關(guān)節(jié)等方法松解膝關(guān)節(jié)軟組織，以達(dá)到降低骨內(nèi)高壓，提高疼痛閾值，糾正不良應(yīng)力，改善關(guān)節(jié)囊及韌帶系統(tǒng)功能的目的[10]。對(duì)退變嚴(yán)重，保守治療無效者則選擇手術(shù)治療，如滑膜切除、關(guān)節(jié)鏡下清理、脛骨高位截骨、微創(chuàng)截骨、關(guān)節(jié)置換術(shù)等，但需嚴(yán)格評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，適時(shí)采用[11-12]。

4 典型病案

患者，女，68歲，以“右膝關(guān)節(jié)疼痛10年，加重2 d”為主訴就診。患者10年前出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓梯及下蹲時(shí)尤甚，尚可行走，自行予外用藥物貼敷，癥狀時(shí)輕時(shí)重。2 d前不慎受涼后自覺右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，行走時(shí)尤甚，上下樓梯及下蹲困難，臥床休息可稍減輕，無夜間靜息痛，平素易汗出，無口干口苦，小便多，夜尿2～3次，大便溏，胃納差，寐可，舌淡，苔白膩，脈弦細(xì)。體格檢查：體型肥胖，右膝關(guān)節(jié)腫脹，膚色不紅，局部膚溫不高，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度0°～60°，被動(dòng)活動(dòng)度0°～80°，關(guān)節(jié)周圍壓痛(+)，浮髕試驗(yàn)(+)，麥?zhǔn)险?、抽屜試?yàn)、膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)因疼痛拒檢。中醫(yī)診斷：痹病，脾腎兩虛、痰瘀內(nèi)阻證。西醫(yī)診斷：右膝骨關(guān)節(jié)炎。治法：調(diào)脾補(bǔ)腎，活血化瘀。養(yǎng)腎補(bǔ)脾方加減，組方如下：五爪龍30 g，熟地黃20 g，白術(shù)15 g，川芎12 g，巴戟天、金櫻子、淫羊藿、益智仁、桂枝、熟附子、全蝎、烏梢蛇、桑枝、徐長卿、甘草各10 g，細(xì)辛6 g。輔以中藥外洗方，組方如下：絡(luò)石藤、廣東海風(fēng)藤、半楓荷各60 g，酒制大黃、生川烏、生草烏各30 g。1周后復(fù)診，患者右膝關(guān)節(jié)腫痛減輕，行走時(shí)感乏力，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度改善至0°～90°，納差，寐可，二便調(diào)，舌紅，苔白膩，脈弦滑。予原外洗方繼續(xù)熏洗，指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)功法訓(xùn)練，中藥湯劑改予六味地黃丸加減，組方如下：熟地黃、白芥子各15 g，山藥、山萸肉、丹皮、澤瀉、茯苓、僵蠶、烏梢蛇、桂枝、法半夏、牛膝各10 g。1周后患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀基本消失，行走活動(dòng)可。1個(gè)月后隨訪疼痛未復(fù)發(fā)。

按：鄧教授以調(diào)脾補(bǔ)腎、活血化瘀為法，方中巴戟天、淫羊藿、金櫻子起溫補(bǔ)腎陽、鼓舞腎氣之功，輔以熟地黃等陰柔之品，為陰中求陽之意，而五爪龍、白術(shù)合用則補(bǔ)脾益氣、燥化痰濕，桂枝、附子、細(xì)辛溫陽散寒、溫通經(jīng)絡(luò)，全蝎、烏梢蛇等蟲類藥及桑枝、徐長卿聯(lián)用以增強(qiáng)通利經(jīng)絡(luò)之功。外用藥處方結(jié)合嶺南人多脾虛濕熱夾瘀之體質(zhì)特點(diǎn)，取廣東海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、半楓荷等嶺南藥以逐濕祛瘀、通利經(jīng)絡(luò)，酒大黃行瘀通經(jīng)，生川烏、生草烏溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕化瘀。用藥后癥狀減輕，稍見陽氣不足之象，二診遂改予六味地黃丸加減以平調(diào)陰陽，輔以豁痰化濕、通利經(jīng)絡(luò)之品以鞏固療效。該案例充分體現(xiàn)鄧教授“通榮為要”的指導(dǎo)思想及用藥過程中因果并論、標(biāo)本兼治的遣方策略。

5 小 結(jié)

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)退行性病變，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形與功能障礙[13-14]，還可提升高心血管事件、下肢深靜脈血栓栓塞、髖部骨折及全因病死率風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。西醫(yī)常以非甾體抗炎藥物為基礎(chǔ)治療本病，該類藥物雖可緩解癥狀，但具有反復(fù)和遷延不愈的特點(diǎn)，且長期服用依從性較差[18-20]。鄧晉豐以“通榮為要”理論指導(dǎo)臨證用藥，尤擅使用嶺南藥材，為臨床使用中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供思路。