趙 欣 李曉紅 潘東利 耿艷芳 林正陽(yáng)

佛市山第二人民醫(yī)院 廣東佛山 528000

病案即為病歷檔案，國(guó)家衛(wèi)健委規(guī)定門(mén)診和住院部都應(yīng)為患者建立病案，醫(yī)院應(yīng)該建立病案室，并對(duì)醫(yī)院所有病案進(jìn)行管理[1]。病案于1953年首次由衛(wèi)生部提出，規(guī)定醫(yī)院必須完整保存病案，并將其納入國(guó)家全部檔案中[2]。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。歸檔后的病案能完整的記錄患者診療、護(hù)理經(jīng)過(guò)，反映患者疾病進(jìn)展情況，對(duì)患者疾病的診療、進(jìn)展和預(yù)后評(píng)估具有重要意義。同時(shí)，還具有醫(yī)保、生育證明、傷殘證明及保險(xiǎn)理賠等多種作用，病案不僅能提高醫(yī)師對(duì)患者病情的掌握程度，為患者再次治療提供參考，還可通過(guò)對(duì)病案進(jìn)行綜合分析，對(duì)某區(qū)域內(nèi)的疾病防控、衛(wèi)生策略的制定提供依據(jù)，具有較高的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[3]。因此進(jìn)行科學(xué)的病案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理工作的重要組成部分，隨著近年來(lái)信息化時(shí)代的到來(lái)，信息的價(jià)值越來(lái)越大，病案信息的作用已貫穿整個(gè)社會(huì)[4]。但過(guò)去的紙張病案存在諸多缺點(diǎn)，紙張病案所占空間較大，且紙質(zhì)不便保存，容易造成病案損毀的問(wèn)題。紙張病案也不便調(diào)取，若想對(duì)陳舊病案進(jìn)行深度挖掘，所耗費(fèi)的人力、物力較大，無(wú)法滿(mǎn)足正常的工作需求[5]。故采取病案信息化管理取代傳統(tǒng)管理模式是時(shí)代所趨，數(shù)字化技術(shù)下的檔案管理模式可有效解決紙張病案管理的諸多不利因素，運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)提高病案調(diào)取效率，簡(jiǎn)化病案管理程序，在節(jié)約人力、物力的同時(shí)，提高病案服務(wù)質(zhì)量和效率[6]，是一種科學(xué)可行的檔案管理方法，值得醫(yī)院推廣應(yīng)用。

1 應(yīng)用背景

病案管理工作在我國(guó)已有百年的發(fā)展歷程，期間所產(chǎn)生病案數(shù)量眾多，對(duì)于歷史久遠(yuǎn)、規(guī)模宏大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病案數(shù)量更是無(wú)法估量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的檔案管理工作難度非常大，對(duì)于年病例數(shù)多，病案管理任務(wù)艱巨的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，傳統(tǒng)的紙張病案管理模式管理資源消耗大，服務(wù)效率低，已無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理需求[7]，2005年4月1日生效實(shí)施的《中華人民共和國(guó)電子簽名法》使得電子文件和書(shū)面文件具有等效法律效應(yīng)，醫(yī)生的電子簽名使得數(shù)字化病案也可作為各種證據(jù)、證明進(jìn)行使用。數(shù)字化病案所起作用越來(lái)越明顯，地位逐步上升。故諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行病案管理，已初步實(shí)現(xiàn)了病案數(shù)字化的采集和共享[8]。數(shù)字化病案可降低病案管理難度，提高病案儲(chǔ)存和利用效率，數(shù)字化技術(shù)下的檔案管理模式成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案信息化建設(shè)的關(guān)鍵點(diǎn)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)代化建設(shè)中起到了重要推進(jìn)作用[9]。

2 實(shí)施方法

紙張病案數(shù)字化主要通過(guò)翻拍、掃描和微縮等方法來(lái)完成。病案數(shù)字化翻拍技術(shù)是目前病案數(shù)字化的重要技術(shù)手段，翻拍技術(shù)成本較低且操作簡(jiǎn)單，只需要高清攝像機(jī)，將紙張病案通過(guò)數(shù)字相機(jī)轉(zhuǎn)化為黑白或彩色數(shù)字圖像，進(jìn)行加工并上傳于醫(yī)院服務(wù)器即可，同時(shí)無(wú)需拆除裝訂好的病案資料，有利于原始資料的保護(hù)，是最常見(jiàn)的病案數(shù)字化手段[10]。掃描通過(guò)高速掃描儀，將紙張病案資料進(jìn)行掃描，但需要將整理成冊(cè)的病案資料進(jìn)行拆解，逐張進(jìn)行燙平掃描，對(duì)于原始資料損傷較大，且操作繁瑣，額外增加了病案管理人員的工作任務(wù)，加之高速掃描儀價(jià)格較高，對(duì)于一般醫(yī)院負(fù)擔(dān)較大，其實(shí)用性有限，無(wú)法較大范圍進(jìn)行推廣[11]。微縮則是通過(guò)光學(xué)攝像技術(shù)將原始病案信息儲(chǔ)存于膠片，但該方法操作難度大，投入資金較大，保存時(shí)間有限，保存難度大[12]。因此目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要以翻拍技術(shù)將紙張病案轉(zhuǎn)化為數(shù)字化病案，圖像清晰程度高，可將原始資料基本還原，且可儲(chǔ)存在電腦中，幾乎不占用醫(yī)院空間，通過(guò)電腦可隨時(shí)調(diào)閱，管理效率高，管理難度、成本均明顯降低。實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化儲(chǔ)存、網(wǎng)絡(luò)化檢索的目的。有助于醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)[13]。本院于2016年開(kāi)始實(shí)施病案數(shù)字化掃描，翻拍病案10萬(wàn)余份，從近年數(shù)字化病案運(yùn)用分析來(lái)看，病案數(shù)字化管理收效明顯，病案再利用率明顯提高，且經(jīng)分析還得出使用率最高的為近期2年內(nèi)出院的病案，故本院設(shè)置了8名專(zhuān)職病案管理人員進(jìn)行病案數(shù)字化工作，以先新后舊的原則進(jìn)行病案收錄工作，并加強(qiáng)了病案催收力度，爭(zhēng)取當(dāng)月產(chǎn)出的病案，月底前就完成質(zhì)控、歸檔錄入，以求提高病案錄入速度，加快病案信息化進(jìn)程。

3 數(shù)字化病案特征

3.1 系統(tǒng)特征

在完成紙張病案數(shù)字化后，還需要有相應(yīng)配套的信息系統(tǒng)進(jìn)行管理、傳送及共享，以達(dá)到提高病案使用價(jià)值的目的。通常數(shù)字化病案經(jīng)過(guò)加工處理后，會(huì)通過(guò)醫(yī)院局域網(wǎng)進(jìn)行傳輸，上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中，經(jīng)過(guò)后臺(tái)管理系統(tǒng)處理后，對(duì)病案進(jìn)行分類(lèi)管理[14]。醫(yī)師在得到授權(quán)后可在醫(yī)院任意電腦終端對(duì)病案進(jìn)行調(diào)閱，實(shí)現(xiàn)病案資源共享。

3.2 應(yīng)用特征

紙張病案發(fā)展到數(shù)字化病案仍受到眾多因素制約，目前仍處于過(guò)渡階段，就推廣效果而言，數(shù)字化病案可代替紙張病案滿(mǎn)足醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理需求，并表現(xiàn)出紙質(zhì)病案不具備的優(yōu)勢(shì)，這無(wú)疑加速了病案數(shù)字化進(jìn)程，病案在現(xiàn)代化社會(huì)所包含的價(jià)值和內(nèi)容十分龐大，由過(guò)去單一就診服務(wù)，逐步向社會(huì)各界層延伸，而病案數(shù)字化提高了病案儲(chǔ)存、利用效率，可更好地服務(wù)與社會(huì)各界[15]?？蓾M(mǎn)足醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門(mén)(急)診保存自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年的需求。

4 數(shù)字化技術(shù)下的檔案管理模式對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理的現(xiàn)實(shí)意義

4.1 提高工作效率

病案用途逐漸廣泛，可用于醫(yī)療、教學(xué)、科研及司法取證等工作，因此病案管理也要在思想觀念上有所改變，要從封閉式、分散型轉(zhuǎn)換為開(kāi)放式、規(guī)范化[16]。紙張病案受到數(shù)量、空間和時(shí)間的限制，查閱和使用均有不便，而數(shù)字化病案管理可優(yōu)化工作流程，減少諸多中間環(huán)節(jié)，紙張病案常儲(chǔ)存于醫(yī)院庫(kù)房，與病案科日常工作地點(diǎn)距離較遠(yuǎn)，在實(shí)施數(shù)字化檔案管理之前，醫(yī)療、醫(yī)保及公檢法等需查閱病案時(shí)，需頻繁調(diào)取、返還病案，在此過(guò)程中會(huì)重復(fù)消耗大量人力、物力損耗。隨著社會(huì)利用病案需求量的增加，病案復(fù)印量逐年上升，通過(guò)實(shí)施病案數(shù)字化可直接通過(guò)電腦進(jìn)行打印，省去了紙張病案查找、抽取、復(fù)印、回插等步驟，極大程度縮短了患者等待時(shí)間，可有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。同時(shí)通過(guò)計(jì)算機(jī)調(diào)閱可減少紙質(zhì)病案的使用頻率，減少原始資料的損壞和丟失[17]。不僅能提高工作人員工作效率，還能提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理質(zhì)量。

4.2 儲(chǔ)存

對(duì)于某些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年需歸檔的病歷資料都是以萬(wàn)為計(jì)數(shù)單位，紙張病案所需的儲(chǔ)存空間較大，且對(duì)儲(chǔ)存環(huán)境有一定要求，否則紙張病案很容易出現(xiàn)字跡模糊、霉變等問(wèn)題，目前在線(xiàn)存儲(chǔ)和云存儲(chǔ)已廣泛應(yīng)用于病案儲(chǔ)存，其儲(chǔ)存介質(zhì)容量大，易保存，并可隨時(shí)做到對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)訪(fǎng)問(wèn)，數(shù)字化病案可使紙張病案使用頻率大幅減少，可有效保護(hù)紙張檔案[16]。

4.3 信息安全性

數(shù)字化病案是由記錄在案的原始紙張病案轉(zhuǎn)化而來(lái)，是原始病案的絕對(duì)還原，確保了其準(zhǔn)確性、真實(shí)性及完整性，數(shù)字化病案存在多種儲(chǔ)存介質(zhì)可處于磁帶、光盤(pán)或硬盤(pán)中，管理得當(dāng)可實(shí)現(xiàn)永久保存，在病案儲(chǔ)存管理方面具有較高安全性[19]，其次，病案的作用不斷增加，將以往調(diào)取原件查閱改為計(jì)算機(jī)查閱，查閱者在未經(jīng)授權(quán)情況下，只具有閱讀權(quán)限，沒(méi)有打印權(quán)限，且本院規(guī)定，除病案質(zhì)控人員外，其余可使人員僅能調(diào)閱本科室的數(shù)字化病案，同時(shí)還對(duì)病案閱覽設(shè)置安全控制系統(tǒng)，對(duì)閱覽時(shí)間、人員進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定，將打印權(quán)限收歸病案科，防止病案被惡意拷貝，避免紙張病案造假，且限制用戶(hù)使用權(quán)限，可避免患者私人信息泄露或被篡改，保證了數(shù)據(jù)安全性[20]。不僅做到了病案資源共享，滿(mǎn)足臨床高效快速的應(yīng)用需求，還做到了患者個(gè)人信息的保密性。

4.4 節(jié)約成本

在醫(yī)療資源比較短缺的今天，數(shù)量龐大的紙張病案會(huì)侵占醫(yī)院庫(kù)房大量空間，耗費(fèi)大量的醫(yī)用空間，而數(shù)字化病案可將紙張病案轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息存儲(chǔ)在磁盤(pán)內(nèi)，轉(zhuǎn)化完畢的紙張病案可進(jìn)行打包進(jìn)行存放，可極大節(jié)約占地空間，降低了醫(yī)院的儲(chǔ)存成本，此外采取數(shù)字化檔案管理，可極大解放病案管理人員，省略了大量繁雜重復(fù)的手工操作模式，可減少病案科人員的分配，提高工作效率。對(duì)于病案管理信息化和規(guī)范化有巨大提升作用。

5 數(shù)字化病案存在的問(wèn)題與改進(jìn)措施

5.1 問(wèn)題

首先紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)錄人員對(duì)病案不夠重視，工作人員在翻拍所得收益主要與數(shù)量密切相關(guān)，從而工作人員容易出現(xiàn)盲目追求“量”的提升而忽略“質(zhì)”的問(wèn)題，這使得所翻拍出來(lái)的圖像可能存在黑邊、重疊、模糊等問(wèn)題，且質(zhì)檢往往采取隨機(jī)抽檢的模式，所得到數(shù)字化病案質(zhì)量很難得到保證，在后續(xù)的服務(wù)工作中很可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，需要重新尋找原始紙張病案，而進(jìn)行數(shù)字化的紙張病案通常會(huì)進(jìn)行打包裝箱運(yùn)往遠(yuǎn)距離倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行保存，再次尋找需要耗費(fèi)大量資源，造成不必要的資源浪費(fèi)。其次是病案自身原因，目前隨著電子病歷推行，僅有知情同意書(shū)等需要醫(yī)患雙簽的必須打印為紙張病案，簽字后才能具備法律效應(yīng)，此外在書(shū)寫(xiě)紙張病案時(shí)，可能出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、字跡模糊等問(wèn)題，在轉(zhuǎn)換后同樣會(huì)使數(shù)字化病案無(wú)法發(fā)揮正常作用[21]。且病案保管權(quán)歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般儲(chǔ)存于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的局域網(wǎng)服務(wù)器內(nèi)，一旦出現(xiàn)問(wèn)題很可能導(dǎo)致病案丟失。

5.2 改進(jìn)措施

首先應(yīng)優(yōu)化紙張病案轉(zhuǎn)換流程，健全病案管理制度，設(shè)置病案管理部門(mén)，配足專(zhuān)(兼)職人員。對(duì)其進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和思政教育，提高工作人員對(duì)病案的重視，并構(gòu)建科學(xué)合理的質(zhì)檢機(jī)制，加大對(duì)獎(jiǎng)懲力度。其次則是建立檢查、評(píng)估與反饋制度，提高轉(zhuǎn)換質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)要重視醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，要求醫(yī)師嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)病歷，且簽字及時(shí)，字跡工整。對(duì)于數(shù)字化病案儲(chǔ)存則可建立多種介質(zhì)進(jìn)行儲(chǔ)存，進(jìn)行多個(gè)備份，并妥善保存原始紙張病案，避免數(shù)據(jù)的永遠(yuǎn)性丟失。要完全實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化病案，最主要的問(wèn)題在于確定電子簽名的法律效應(yīng)[22]。第三，充分利用先進(jìn)的數(shù)字化、信息化技術(shù)，促進(jìn)病案相關(guān)部門(mén)的互聯(lián)互通，提高工作效率和病案質(zhì)量，提高病案管理人員的學(xué)術(shù)水平和病案管理水平[23-24]，深度挖掘病案的價(jià)值，適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需求。

6 結(jié)語(yǔ)

病案管理不同于其他檔案管理，病案管理相對(duì)開(kāi)放，在管理過(guò)程中病例提取、復(fù)印較多，人員涉及眾多，保管年限長(zhǎng)，內(nèi)容冗長(zhǎng)，對(duì)于慢性病患者，其病案更新跨度可能長(zhǎng)達(dá)十幾年，且病案增長(zhǎng)速度快，病案管理工作面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。推進(jìn)電子病歷的建立，實(shí)施數(shù)字化技術(shù)下的檔案管理模式可提高病案的安全性，降低工作人員的工作量，提高工作效率，便于醫(yī)務(wù)人員查閱，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化和現(xiàn)代化建設(shè)。