陳培翠 王洪濤 張 博

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院//國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心//天津市腫瘤防治重點實驗室 天津 300060

腫瘤消融的原理是通過物理或化學的方法使腫瘤組織達到溫度梯度的變化或者化學反應(yīng)，引起蛋白凝固、壞死或細胞凋亡繼而滅活消融腫瘤組織，從而達到非手術(shù)“切除”腫瘤的目的。該方法具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效好、費用低等特點。常用的腫瘤消融治療方法包括射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)、微波消融(microwave ablation,MWA)、冷凍消融(argon-helium cryosurgical ablation，CSA)和高強度聚焦超聲 (high-intensity focused ultrasound, HIFU) 消融等[1]。近年來隨著醫(yī)學影像學迅速發(fā)展，消融治療已被廣泛應(yīng)用于多種實體腫瘤的治療[2]，包括肺癌、肝癌、前列腺癌、腎癌以及乳腺癌、甲狀腺癌和軟組織肉瘤等[3-9]。隨著精準外科和微創(chuàng)外科時代的到來，與腫瘤消融技術(shù)相關(guān)的診斷和操作迅速發(fā)展且種類繁多，由于目前編碼分類的滯后性，導致對此類臨床手術(shù)及操作的編碼出現(xiàn)了很多疑點和易錯點。本文對腫瘤消融的手術(shù)及操作進行臨床具體實例分析，遵循ICD-9-CM-3的分類原則，總結(jié)歸納對應(yīng)的編碼方法，為DRGs準確分組奠定基礎(chǔ)。

1 射頻消融(RFA)相關(guān)手術(shù)及操作

射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)分為開放性射頻消融、內(nèi)鏡下射頻消融、經(jīng)皮射頻消融及腔鏡下射頻消融。臨床上傳統(tǒng)的射頻消融大多是超聲引導下經(jīng)皮進行，雖然創(chuàng)傷小、恢復快，但缺點是對于一些位置復雜的腫瘤，如鄰近肝動脈門靜脈主干的腫瘤，易發(fā)生定位困難乃至副損傷[10]。相比經(jīng)皮射頻消融，腔鏡下射頻消融具有探查全面、角度靈活、安全性高等優(yōu)勢。在一項針對326例肝細胞癌患者的研究中，接受腔鏡下射頻消融的患者術(shù)后無瘤生存率要顯著高于經(jīng)皮射頻消融[11]。

1.1 開放性射頻消融

以腎癌開放性射頻消融為例：

手術(shù)主要步驟：全麻誘導滿意后，于肋緣下切口游離腎臟，將腫瘤分離至腫瘤基底部。隨后將腎臟動靜脈分離，切除腎實質(zhì)基底處的腫瘤，隨后將腫瘤的基底部射頻消融固化。依次開啟冷循環(huán)泵及射頻發(fā)生器，輸出功率單針150 W， 集束針190 W，治療12 min。在治療過程中，為避免射頻時產(chǎn)生的熱量對周圍臟器產(chǎn)生損傷，向腫瘤及周圍臟器持續(xù)滴注3 ℃冷生理鹽水。待組織溫度升至60 ℃以上可結(jié)束治療，預(yù)計可正常殺死腫瘤細胞。調(diào)節(jié)輸出功率，使針尖溫度保持在90～100 ℃，持續(xù)10s，射頻結(jié)束后碳化針道。術(shù)后常規(guī)行抗炎、鎮(zhèn)痛、補液支持治療。

主要手術(shù)及操作編碼：腎病損或組織的開放性射頻消融55.32。

查找步驟：主導詞選擇“消融(切除)”，“-病損—腎的—開放性”，查得編碼55.32，核對類目表，55.32為“腎病損或組織的開放性切除”。開放性射頻消融常涉及的部位為肺、肝臟和腎臟。同例“肝病損直視下射頻消融術(shù)”、“肺病損開放性消融術(shù)”分別編碼為50.23、32.23。

查得國家臨床版3.0編碼庫中“腎病損或組織的開放性消融術(shù)”為55.3200，驗證此編碼無誤。

1.2 內(nèi)鏡下射頻消融

以內(nèi)鏡下聲帶病損射頻消融術(shù)為例：

手術(shù)主要步驟：本例采用內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，將牙墊置于口腔，將德國8590J型支撐喉鏡探入聲帶區(qū)域，充分暴露聲門裂和喉腔病變區(qū)域，使用德重Storz型內(nèi)鏡進行腫瘤探查。用顯微喉鉗固定患處聲帶，將射頻消融功率調(diào)整為T檔，止血功率調(diào)整為3 檔。隨后用EIC7070一次性刀頭自腫瘤組織邊緣5 mm處開始消融，直至逐步切除病損聲帶，同時消融聲帶下緣至甲狀軟骨板和氣管上緣充分暴露，越過前聯(lián)合處到達對側(cè)并切除對側(cè)聲帶前4/1，充分暴露前聯(lián)合骨質(zhì)。切除病灶后確保腫瘤無殘留，充分消毒止血，清點紗布器械無誤，術(shù)畢。

主要手術(shù)及操作編碼：內(nèi)鏡下聲帶病損射頻消融30.09。

查找步驟：主導詞選擇“消融(切除)”，查找該索引下無“聲帶”選項，另選擇主導詞“切除”，“-病損--聲帶”，查得編碼30.09，核對類目表，30.09為“喉病損或組織的其他切除術(shù)或破壞術(shù)”。 查得國家臨床版3.0編碼庫中“內(nèi)鏡下聲帶病損射頻消融術(shù)”為30.0907，驗證此編碼無誤。

1.3 經(jīng)皮射頻消融

以超聲引導下肝病損射頻消融術(shù)為例：

手術(shù)主要步驟：全麻誘導滿意后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。超聲顯像示肝Ⅳ段及Ⅵ段低回聲結(jié)節(jié)3枚，大小分別約為1.2 cm，0.7 cm和1.0 cm，未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)其他可疑病灶。術(shù)中診斷為肝Ⅳ段及Ⅵ段肝轉(zhuǎn)移癌，準備行經(jīng)皮射頻消融術(shù)。超聲定位肝Ⅳ段及Ⅵ段結(jié)節(jié)所在部位，確定進針點，布陣3次，每次加熱8～12 min，灼燒針道后退針。超聲顯示肝Ⅳ段及Ⅵ段結(jié)節(jié)消融完全。充分消毒止血，敷料覆蓋針孔，清點紗布器械無誤，術(shù)畢。

主要手術(shù)及操作編碼：超聲引導下肝病損射頻消融術(shù)50.24。

查找步驟：主導詞選擇“消融”，“-病損-肝-經(jīng)皮的”，查得編碼為50.24，核對類目表，50.24為“肝病損或肝組織的經(jīng)皮切除術(shù)”。經(jīng)皮射頻消融常涉及的部位為肺、肝臟和腎臟。同例“肺病損經(jīng)皮消融術(shù)”、“腎病損經(jīng)皮消融術(shù)”分別編碼為32.24、55.33。查得國家臨床版3.0編碼庫中“超聲引導下肝病損射頻消融術(shù)”為50.2404，驗證此編碼無誤。

1.4 腔鏡下射頻消融

以腹腔鏡肝病損射頻消融術(shù)為例：

手術(shù)主要步驟：患者取仰臥位，靜脈復合麻醉氣管插管后，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，建立氣腹，取臍右側(cè)2 cm，右側(cè)鎖骨中線肋緣下10 cm、右側(cè)腋前線肋緣下3 cm、臍上5 cm戳孔腹腔鏡進入腹腔，頭高腳低30°。進鏡探查：腹水(—)，肝臟表面光滑。超聲掃描肝臟，可見肝Ⅷ段一腫物，大小約0.5×0.5 cm2；肝Ⅴ段一腫物，大小約1.5×1 cm2。超聲未見其他腫物影。術(shù)中診斷為乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，擬行腹腔肝病損射頻消融術(shù)。超聲定位肝Ⅷ段腫物所在部位，插入射頻治療針，對腫物進行消融治療2次(6 min/次)，超聲可見腫物完全消融。

主要手術(shù)及操作編碼：腹腔鏡下肝病損射頻消融術(shù)50.25。

查找步驟：主導詞選擇“消融”，“-病損-肝-腹腔鏡的”，查得編碼50.25，核對類目表，50.25為“肝病損或肝組織的腹腔鏡下切除術(shù)”。腔鏡下射頻消融常涉及的部位包括肺、肝臟、腎臟。同例“胸腔鏡下肺病損射頻消融術(shù)”、“腹腔鏡下腎病損射頻消融術(shù)”分別編碼32.25、55.34。查得國家臨床版3.0編碼庫中“腹腔鏡下肝病損射頻消融術(shù)”為50.2502，驗證此編碼無誤。

2 高強度聚焦超聲 (HIFU)相關(guān)手術(shù)及操作

高強度聚焦超聲 (high intensity focused ultrasound, HIFU) 是近年來治療腫瘤的一種新方法。國內(nèi)外許多研究表明 HIFU 不僅可以降低腫瘤體積，還可以抑制腫瘤轉(zhuǎn)移，提高患者的抗腫瘤免疫能力[12]。與常規(guī)手術(shù)相比，HIFU 治療對腫瘤患者的自身免疫功能影響更小，術(shù)后恢復更快[13]。目前，有研究發(fā)現(xiàn)與腫瘤部分切除、局部姑息性放療等治療相比，姑息性治療聯(lián)合 HIFU 治療的患者具有更長的生存期及無瘤生存期，并擁有更高的生活質(zhì)量[14]。在超聲或MRI引導下，HIFU已被應(yīng)用于多種疾病的治療，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、肝癌等。

以子宮肌瘤應(yīng)用高強度聚焦超聲消融為例：

手術(shù)主要步驟：患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，連接心電監(jiān)護儀，靜脈給藥麻醉后對腹部皮膚脫脂脫氣，用超聲聚焦腫瘤消融儀定位腫瘤位置及大小，根據(jù)定位結(jié)果設(shè)定治療參數(shù)：頻率：0.9 MHz；焦距：150 mm；直徑設(shè)置為 200 mm。功率設(shè)置為 300 ～ 400 W，在超聲引導下按照1～2 s/次進行超聲消融治療，根據(jù)患者反應(yīng)實時調(diào)整治療強度、功率等，以六氟化硫微泡血管造影顯示子宮肌瘤消融率達 75% 以上表示消融成功[15]，術(shù)畢。

主要手術(shù)及操作編碼：高強度聚焦超聲治療00.09。

查找步驟：高強度聚焦超聲治療[HIFU]常涉及的疾病包括子宮肌瘤、子宮腺肌癥、肝癌等。以“高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤”為例：主導詞選擇“高溫療法”，“-用于癌瘤治療(間質(zhì)的)(局部的)(射頻)(區(qū)域的)(超聲)(全身的)”，查得編碼99.85，核對類目表，99.85為“癌癥高熱療法：微波、超聲、低能射頻、探針或其他方式誘發(fā)的高熱治療癌癥”。查得國家臨床版3.0編碼庫中“高強度聚焦超聲治療[HIFU]”編碼為99.8500x004，驗證此編碼無誤。

3 微波消融(MWA)相關(guān)手術(shù)及操作

微波消融(microwave ablation, MWA)是通過各種引導方法(超聲、CT 或 MRI)以及介入方法(經(jīng)皮、腹腔鏡或術(shù)中)，將電極放入腫瘤中，導入915 MHz 或 2.45 GHz 的電磁場使腫瘤組織缺血壞死[16]。MWA 的治療目標是在減少對周圍組織破壞的前提下使腫瘤及腫瘤邊緣1 cm的健康組織溫度升到細胞致死溫度(>55 ℃)[17]。消融時，溫度一般控制在 50～60 ℃，以避免溫度過高造成組織的氣化和碳化[18]。與手術(shù)相比，MWA具有治療效率高、患者耐受性好、耗時短、范圍可控等優(yōu)點，在腫瘤治療中已顯現(xiàn)出較好的效果[19]。

3.1 經(jīng)皮微波消融

以CT引導下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療肝癌為例：

手術(shù)主要步驟：患者取仰臥位， CT 掃描確定進針路徑，上腹部定位點周圍常規(guī)消毒、鋪無菌巾。再次實施CT掃描定位，確定皮膚穿刺點，穿刺路徑。用2%利多卡因5 ml于定位點周圍分別麻醉，按CT定位路徑及定位角度穿刺至肝腫瘤病灶。根據(jù)腫瘤病灶大小將微波消融功率控制在40～60 w，單個病灶消融時間控制在5～6 min。治療結(jié)束后進行針道消融，逐步撤出微波天線，待微波天線頭部達肝被膜位置則停止消融立即拔出。術(shù)后行CT掃描隨訪示瘤體毀損范圍滿意，周圍少量出血，加壓包扎，術(shù)畢。

主要手術(shù)及操作編碼：CT引導下肝病損微波消融術(shù)50.24。

查找步驟：主導詞選擇“消融”，“-病損-肝-經(jīng)皮的”，查得編碼為50.24，核對類目表，50.24為“肝病損或肝組織的經(jīng)皮切除術(shù)”。 查得國家臨床版3.0編碼庫中“CT引導下肝病損微波消融術(shù)”為50.2402，驗證此編碼無誤。

3.2 腔鏡下微波消融

以腹腔鏡下肝病損微波消融術(shù)為例：

手術(shù)主要步驟：患者行全身麻醉取仰臥位，氣管插管后在臍部上緣 1 cm 處作一弧形切口，穿刺入氣腹針建立人工氣腹，氣腹壓力維持在 13～15 mmHg，置入腹腔鏡探查腹腔情況，隨后伸入超聲探頭探查確認腫瘤的位置、大小，探查滿意后用電凝鉤在肝臟表面標記病灶范圍，隨后將微波針刺入標記過的腫瘤組織，功率調(diào)整為 55～65 W，單次消融時間控制在 6～12 min，以達到將腫瘤組織及周圍正常肝組織全部消融完全的目的，治療結(jié)束，退出微波針，為避免出血，在腫瘤邊緣靠近肝包膜的位置進行固化處理，固化時間約2 min。

主要手術(shù)及操作編碼：腹腔鏡下肝病損微波消融術(shù)50.25。

查找步驟：主導詞選擇“消融”，“-病損-肝-腹腔鏡的”，查得編碼50.25，核對類目表，50.25為“肝病損或肝組織的腹腔鏡下切除術(shù)”。 查得國家臨床版3.0編碼庫中“腹腔鏡下肝病損微波消融術(shù)”為50.2501，驗證此編碼無誤。

4 氬氦冷凍消融術(shù)

氬氦刀(argon-helium cryosurgical ablation，CSA)又稱氬氦微創(chuàng)靶向手術(shù)系統(tǒng)，是一種超低溫冷凍治療設(shè)備，氬氦刀冷凍消融的抗腫瘤機制主要有溶效應(yīng)、細胞凋亡效應(yīng)、微血管形成以及抗腫瘤免疫反應(yīng)，是一種效果確切的治療腫瘤的方法，主要適應(yīng)癥為手術(shù)不耐受癌癥患者、晚期合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者以及高齡群體，目前已廣泛應(yīng)用于肺癌、肝癌、前列腺癌等多種惡性腫瘤的臨床治療[21]。氬氦刀冷凍消融術(shù)具有靶向定位精確、操作簡便等優(yōu)點，治療中晚期惡性腫瘤主要是在CT、超聲、MRI 等影像學技術(shù)的引導下靶向消滅腫瘤組織，可根據(jù)臨床情況的不同，合理選擇CSA影像學技術(shù)引導。

4.1 經(jīng)皮穿刺肝病損氬氦冷凍術(shù)

手術(shù)主要步驟：患者取仰臥位，首先CT 掃描確定進針路徑，上腹部定位點周圍常規(guī)消毒、鋪無菌巾。用2%利多卡因5 ml于定位點周圍分別麻醉，以針式氬氦超低溫冷凍探頭4枚按CT定位路徑及定位角度穿刺至瘤體冷凍靶點，行冷凍(15 min) —復溫(5 min)2個循環(huán)，術(shù)中CT示瘤體毀損范圍滿意，撤出冷凍探頭、加壓包扎。術(shù)后復夏查CT腫瘤冷凍區(qū)冰求仍存在，未見明顯出血征，患者無明顯不適，心電監(jiān)護生命體征平穩(wěn)，返病房。

主要手術(shù)及操作編碼：肝病損氬氦刀治療術(shù)50.29。

查找步驟：主導詞選擇“冷凍破壞術(shù)”，提示“見破壞，病損，按部位”，另查主導詞“破壞”，“-病損--肝”，查得編碼50.29，核對類目表，50.29為“肝病損的其他破壞術(shù)”。 查得國家臨床版3.0編碼庫中“肝病損氬氦刀治療術(shù)”為50.2901，驗證此編碼無誤。

4.2 經(jīng)皮穿刺肺病損氬氦冷凍術(shù)

手術(shù)主要步驟：患者取俯臥位，胸部CT平掃、定位并選擇穿刺點、進針角度及深度。胸背部常規(guī)消毒、鋪巾，以2%利多卡因5 ml于2個CT定位點分點局麻后，按CT定位路徑及定位角度，以2枚針式氬氦冷凍器分別穿刺至肺內(nèi)瘤體冷凍靶點，核對位置無誤后行冷凍(15 mim)—復溫(5 mim)2個循環(huán)，隨訪示瘤體毀損范圍滿意，周圍少量出血。撤出冷凍器、加壓包扎，術(shù)畢。

主要手術(shù)及操作編碼：肺病損氬氦刀治療術(shù)32.29。

查找步驟：主導詞選擇“冷凍破壞術(shù)”，提示“見破壞，病損，按部位”，另查主導詞“破壞”，“-病損—肺”，查得編碼32.29，核對類目表，32.29為“肺病損或組織的其他局部切除術(shù)或破壞術(shù)”。查得國家臨床版3.0編碼庫中“肺病損氬氦刀冷凍術(shù)”為32.2900x005，驗證此編碼無誤。

5 激光消融

激光誘導腫瘤間質(zhì)熱療(1aser induced interstitial thermotherapy，LITT)是將激光接觸式探頭放入病變組織內(nèi)，通過激光供給能量加熱使病變組織凝固而消融腫瘤的一種新型治療技術(shù)[21]，目前被廣泛用于治療腦、肝臟、乳腺等各部位的腫瘤和良性前列腺增生。

以肝病損激光間質(zhì)熱療法為例：

手術(shù)主要步驟：術(shù)前進行超聲造影檢查，明確病損位置?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，使用2%利多卡因在進針點進行局麻，之后逐層麻醉至肝包膜位置。為了避免因多次穿刺導致的腫瘤種植、臨近組織損傷和腫瘤破裂，選擇肋間進針，先經(jīng)過部分肝臟，再將穿刺針置于結(jié)節(jié)預(yù)定頭部。退出針心，插入激光光纖，將單根光纖功率設(shè)為5 W，輸出能量設(shè)為1 800 J，一次消融時間設(shè)為360 S，進行消融。消融結(jié)束時進行針道消融防止針道擴散，之后再次進行超聲檢查，確認消融范圍充分覆蓋癌灶，排除癌灶出血、血氣胸、破裂等情況。術(shù)后患者平臥24 h，禁食6 h。

主要手術(shù)及操作編碼：肝病損激光間質(zhì)熱療法[LITT]17.63。

查找步驟：主導詞選擇“療法”，“-引導下的LITT(激光間質(zhì)熱療法)-損害-肝”，查得編碼17.63，核對類目表，17.63為“誘導下肝組織或肝損害的激光間質(zhì)熱療法[LITT]”。 查得國家臨床版3.0編碼庫中“肝病損激光間質(zhì)熱療法[LITT]”為17.6300x001，驗證此編碼無誤。

6 不可逆性電穿孔

不可逆性電穿孔(irreversible electroporation，IRE) 又稱納米刀，是通過微創(chuàng)電極針對腫瘤細胞釋放高壓電脈沖，使腫瘤細胞膜產(chǎn)生“納米級”的不可逆性電穿孔，最終導致腫瘤細胞凋亡的新技術(shù)[22]。該技術(shù)具有對血管、膽道及神經(jīng)不易產(chǎn)生損傷，并且治療時間短(<5 min)等優(yōu)點。目前已被應(yīng)用于肝癌、胰腺癌、腎癌等各個部位的腫瘤治療。

以肝癌復發(fā)灶應(yīng)用納米刀為例：

手術(shù)主要步驟：今次復查靠近肝右靜脈處肝Ⅶ / Ⅷ段可見 1.8 cm 直徑復發(fā)灶。全麻誘導滿意后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。選擇15～20 cm長的電極。在CT引導下進行穿刺，使電極針盡量平行，成角不超過10°，電極間距離不超過2 cm。同時在超聲引導下置入3根電極，利用CT確認電極的位置。利用多平面影像垂直電極軸線成像，進而測量每一電極對間距離。消融后觀察腫瘤外緣平掃的低密度以及延遲期圓周高密度明確消融范圍覆蓋腫瘤。

主要手術(shù)及操作編碼：肝病損或組織的經(jīng)皮消融術(shù)50.24。

查找步驟：主導詞選擇“消融”，“-病損-肝-經(jīng)皮的”，查得編碼為50.24，核對類目表，50.24為“肝病損或肝組織的經(jīng)皮切除術(shù)”。 查得國家臨床版3.0編碼庫中“CT引導下肝病損射頻消融術(shù)”為50.2401，驗證此編碼無誤。

值得說明的是，不可逆性電穿孔是近幾年新發(fā)展的腫瘤消融技術(shù)，ICD-9-CM-3中并沒有明確此類操作分類，面對此類操作時暫時按照相應(yīng)部位的經(jīng)皮消融術(shù)編碼。

7 如何適應(yīng)腫瘤消融治療手術(shù)編碼的不斷拓展

通過以上手術(shù)實例可以發(fā)現(xiàn)，ICD-9-CM-3的手術(shù)操作分類對于腫瘤的消融治療術(shù)存在分類不全等問題，尤其是對近年來發(fā)展的新型消融技術(shù)的分類存在局限性。隨著腫瘤消融治療手術(shù)操作適應(yīng)癥的不斷擴展，更加考驗編碼員的編碼知識及臨床醫(yī)學知識的掌握程度，在對腫瘤消融手術(shù)操作進行編碼時，要求臨床醫(yī)師及編碼員在充分掌握國際疾病分類ICD-10和手術(shù)操作ICD-9-CM-3的編碼原則基礎(chǔ)上，在不斷更新的手術(shù)操作中準確地區(qū)分腫瘤消融治療的類型以及手術(shù)方式和入路，以實現(xiàn)高精準、全覆蓋的編碼要求，不斷適應(yīng)新的技術(shù)變革，及時更新和完善知識儲備，提高編碼準確性。為各級醫(yī)療數(shù)據(jù)以及DRG付費的改革提供重要來源，同時，疾病與手術(shù)編碼分類也應(yīng)該隨著臨床技術(shù)的發(fā)展不斷更新，為醫(yī)院的信息化管理和DRG大數(shù)據(jù)的開發(fā)應(yīng)用提供更有價值的信息數(shù)據(jù)。