宋群先，李建偉

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

銀屑病是慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，本病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，難以根治。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的生物制劑用于銀屑病的治療，生物制劑治療銀屑病起效快、作用強(qiáng)、相對(duì)安全、用藥方便，但也會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，如增加乙肝、結(jié)核等感染的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)藥物療效衰減、停藥困難、停藥后復(fù)發(fā)、銀屑病共病等問(wèn)題。中醫(yī)中藥在治療銀屑病方面歷史悠久，簡(jiǎn)、便、廉、效，可以根據(jù)患者不同情況制定個(gè)體化的治療方案，在控制病情、減少?gòu)?fù)發(fā)、解決銀屑病共病等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，然而中藥口感差，部分患者難以接受。如何在臨床工作中將生物制劑和中藥結(jié)合來(lái)控制銀屑病病情、減少?gòu)?fù)發(fā)，使銀屑病患者最大程度獲益，是當(dāng)代皮膚科醫(yī)生值得思考和探討的問(wèn)題。下面就中西醫(yī)結(jié)合治療銀屑病的思路發(fā)表幾點(diǎn)意見(jiàn)，供同道參考。

1 生物制劑時(shí)代銀屑病治療的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題

1.1 中醫(yī)藥治療銀屑病的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題

銀屑病是一種常見(jiàn)的慢性復(fù)發(fā)性、炎癥性、紅斑鱗屑性皮膚病，病因病機(jī)復(fù)雜。隋唐以前醫(yī)家主要重視外因的致病作用，認(rèn)為其與風(fēng)、濕、熱、燥、毒等因素有關(guān)。提出了內(nèi)因致病作用，指出銀屑病是由內(nèi)因、外因共同作用所致。明清時(shí)期大多數(shù)醫(yī)家思想以血熱血燥學(xué)說(shuō)為主，如：明代《外科正宗》記載本病“總皆血燥風(fēng)毒客于脾肺二經(jīng)”; 清代《外科證治全書(shū)》提出本病是由于“歲金太過(guò)，至深秋燥金用事”導(dǎo)致，且好發(fā)于“血虛體瘦之人”。其病因病機(jī)由隋唐的風(fēng)寒濕邪客于肌膚，到金元時(shí)期的火熱論，逐步演變至明清時(shí)期的血熱血燥論。近現(xiàn)代醫(yī)家大多數(shù)從血分論治銀屑病，趙炳南、張志禮、朱仁康等提出來(lái)“血熱、血燥、血瘀” 的理論，將銀屑病分為血熱證、血燥證和血瘀證3型論治[1]。在臨床實(shí)踐中，根據(jù)患者不同的情況，制定個(gè)體化的治療方案，滿(mǎn)足患者的不同的需求。這些傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方法，不僅在中醫(yī)院，還在部分西醫(yī)院的皮膚科有所開(kāi)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%銀屑病患者愿意接受中醫(yī)治療。辨證論治、個(gè)體化治療，同時(shí)治療銀屑病共病，全面系統(tǒng)的治療，使患者全面獲益。

1.2 西醫(yī)治療銀屑病的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題

西醫(yī)治療銀屑病的方法有外治法和內(nèi)治法。對(duì)于體表受累面積(BSA)≤10%的輕度患者，以外治法為主，常用的外用藥物有糖皮質(zhì)激素藥膏、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、鈣泊三醇等藥物，以及新藥本維莫得乳膏。對(duì)于BSA>10%的中重度患者，可以系統(tǒng)治療，常用的藥物有阿維A膠囊、環(huán)孢素、氨甲蝶呤等藥物，這些藥物的銀屑病面積和嚴(yán)重性指數(shù)(PASI)75達(dá)標(biāo)率低，存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)和毒副作用。大部分患者對(duì)傳統(tǒng)的西醫(yī)治療效果不滿(mǎn)意，不能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。隨著銀屑病發(fā)病機(jī)制的不斷發(fā)展，銀屑病的治療到了生物制劑的時(shí)代。國(guó)內(nèi)外已獲批用于銀屑病治療的生物制劑主要 包括：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抑制劑、白細(xì)胞介素12/23(IL-12/23)抑制劑、白細(xì)胞介素-23(IL-23)抑制劑、白細(xì)胞介素-17A(IL-17A)抑制劑、白細(xì)胞介素17受體A(IL-17RA)抑制劑[2]。我國(guó)已經(jīng)批準(zhǔn)以下生物制劑用于銀屑病的治療：依那西普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、烏司奴單抗、古塞奇尤單抗、司庫(kù)奇尤單抗、依奇珠單抗、布羅利尤單抗。這些生物制劑在治療銀屑病方面較傳統(tǒng)的治療方法表現(xiàn)出了較好的療效和良好的安全性[3]。生物制劑治療銀屑病方面靶標(biāo)明確、治療機(jī)制精準(zhǔn)、皮損清除率高、安全性相對(duì)良好，已經(jīng)成為中重癥、頑固難治和特殊類(lèi)型銀屑病的重要治療手段[4-5]，被越來(lái)越多的銀屑病患者接受和使用。但在臨床使用生物制劑治療銀屑病過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)了生物制劑存在的一些問(wèn)題，常見(jiàn)的問(wèn)題如下：①治療銀屑病的生物制劑有增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，乙肝和結(jié)核是生物制劑的禁忌癥。我國(guó)是乙肝和結(jié)核感染的大國(guó)，銀屑病合并乙肝和結(jié)核的比例較高，這些患者在使用生物制劑治療銀屑病時(shí)受到了一定的限制。②合并惡性腫瘤患者禁忌生物制劑治療銀屑病。③生物制劑治療銀屑病停藥困難，停藥后容易出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。④一些患者開(kāi)始使用生物制劑有效，或者是效果明顯，患者很滿(mǎn)意，用了一段時(shí)間后病情復(fù)發(fā)，再繼續(xù)維持治療效果不佳，出現(xiàn)了抗藥抗體或藥效衰減的問(wèn)題。⑤在使用生物制劑治療銀屑病時(shí)，如何處理銀屑病和銀屑病共病問(wèn)題，從而使患者能夠最大程度獲益，提高患者的生活質(zhì)量。⑥在生物制劑使用了6個(gè)月～1年后，疾病獲臨床痊愈，如何減藥或停藥而使銀屑病病情穩(wěn)定不復(fù)發(fā)或減少?gòu)?fù)發(fā)。以上這些問(wèn)題是大多數(shù)臨床醫(yī)生和銀屑病患者十分關(guān)心和需要探討的問(wèn)題。作為醫(yī)生臨床該如何解決這些問(wèn)題，使銀屑病患者病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，減少?gòu)?fù)發(fā)，最大程度提高患者的生活質(zhì)量。

2 生物制劑時(shí)代中西醫(yī)結(jié)合治療銀屑病的思路

2.1 適合中西醫(yī)結(jié)合治療銀屑病的人群

2.1.1 傳統(tǒng)治療不佳的中重度銀屑病患者

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的核心思想。醫(yī)者從血熱、血瘀、血燥3個(gè)角度進(jìn)行辨證分型論治，多數(shù)患者的病情能夠得到好轉(zhuǎn)，但仍有部分患者治療效果不理想，日久難愈，遷延反復(fù)。這與患者自身稟賦不同、疾病自然發(fā)展進(jìn)程有所變化，以及過(guò)用、誤用藥物、飲食不節(jié)、生活環(huán)境影響等諸多因素的共同作用有關(guān)。對(duì)于中重度、難治性銀屑病，用傳統(tǒng)的治療療效不佳，可以考慮聯(lián)合生物制劑或直接換用生物制劑進(jìn)行治療。中西醫(yī)結(jié)合全面綜合診治，可形成既關(guān)注辨證體系，又關(guān)注個(gè)體現(xiàn)狀的高質(zhì)量診療方案，提高臨床療效。

2.1.2 傳統(tǒng)治療不佳的特殊部位的銀屑病患者

對(duì)于一些特殊部位的銀屑病患者，如頭面部、掌跖部位、指端、指甲、隱私部位，嚴(yán)重影響患者的社交、工作、學(xué)習(xí)、生活，給患者帶來(lái)巨大的精神負(fù)擔(dān)。他們有著強(qiáng)烈的治療需求，追求更高的治療目標(biāo)，追求快速控制病情，修復(fù)皮膚，減少藥物的不良反應(yīng)，減輕全身的瘙癢、疼痛等不適感。為了減少治療費(fèi)用，使患者能夠正常地工作和學(xué)習(xí)，改善其精神心理狀態(tài)，減少社會(huì)的歧視，可以考慮采用生物制劑快速控制病情。2019歐洲皮膚性病學(xué)會(huì)(EADV)發(fā)布了銀屑病嚴(yán)重程度新分類(lèi)，由國(guó)際銀屑病委員會(huì)(IPC)采用德?tīng)柗品?Delphi)對(duì)全球銀屑病專(zhuān)家的集體經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了整合并最終達(dá)成了共識(shí)，用以指導(dǎo)銀屑病臨床實(shí)踐中的治療決策，簡(jiǎn)稱(chēng)二分法。只要符合以下的任意兩條，就可以采用生物制劑進(jìn)行治療：①BSA>10%;②特殊部位受累;③局部治療無(wú)效。生物制劑治療銀屑病的優(yōu)點(diǎn)是起效快，作用強(qiáng)，用藥方便，皮損的清除率高，相對(duì)安全，無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。其受到了銀屑病患者和臨床醫(yī)生的好評(píng)。

2.1.3 病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)的銀屑病患者

銀屑病的發(fā)病與固有免疫系統(tǒng)和獲得性免疫系統(tǒng)相關(guān)，涉及多個(gè)信號(hào)通路及抗原呈遞等方面因素。銀屑病的復(fù)發(fā)與駐留記憶T細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、炎性小體、角質(zhì)形成細(xì)胞有關(guān)[6]。在緩解的銀屑病病變中殘留的CD8+T和CD4+T細(xì)胞群可以產(chǎn)生IL-17和IL-22這2種關(guān)鍵致病細(xì)胞因子[7]。關(guān)鍵的致病性T細(xì)胞，當(dāng)被自體或共生、衍生的抗原激活時(shí)，可以重新啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)并產(chǎn)生新的或復(fù)發(fā)的銀屑病皮膚病變。有研究表明在銀屑病的緩解期，表達(dá)CD49a的CD8+T細(xì)胞數(shù)量增加， 表明位點(diǎn)特異性的擴(kuò)增或選擇性保留。接受生物制劑的增加了16倍。表皮CD4+T細(xì)胞的IL-22表達(dá)甚至更高，炎性髓系樹(shù)突狀細(xì)胞的一個(gè)亞群，在復(fù)發(fā)的皮損中大量表達(dá)提示與銀屑病復(fù)發(fā)有密切關(guān)系[8]。如何解決生物制劑停藥后的復(fù)發(fā)問(wèn)題是臨床醫(yī)生和患者共同面臨的難題和挑戰(zhàn)。能否采用序貫療法或中藥輔助生物制劑解決銀屑病的復(fù)發(fā)問(wèn)題而使病情長(zhǎng)期控制不復(fù)發(fā)是臨床值得研究的課題。

2.1.4 銀屑病合并共病患者

銀屑病是由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的慢性炎癥性皮膚病。銀屑病不僅侵犯皮膚，同時(shí)會(huì)合并關(guān)節(jié)炎、心血管疾病、糖尿病、高血壓、高脂血癥、精神障礙、腸炎、腎病等疾病，這些疾病稱(chēng)為銀屑病共病。銀屑病的病程越長(zhǎng)，共病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高。研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)炎、肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常、精神障礙是銀屑病發(fā)生和加重的內(nèi)在的危險(xiǎn)因素[9]。銀屑病和銀屑病共病之間存在共同的炎癥因子，如IL-17A、IL-22和TNF-α[10]。針對(duì)銀屑病的共病問(wèn)題，需要根據(jù)患者的具體情況，選用合適的生物制劑，結(jié)合中醫(yī)的辨證論治，即中醫(yī)的精準(zhǔn)治療，使患者最大程度的獲益。中醫(yī)在治療銀屑病共病方面，針對(duì)不同的共病，辨證論治，制定個(gè)體化的治療方案。中醫(yī)聯(lián)合生物制劑，能夠更好控制銀屑病病情，解決銀屑病共病問(wèn)題，使患者病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，減少?gòu)?fù)發(fā)。

2.2 生物制劑時(shí)代中西醫(yī)結(jié)合治療銀屑病的時(shí)機(jī)和方法

可以根據(jù)患者的具體情況采取中西醫(yī)結(jié)合的序貫療法或聯(lián)合療法，如果患者病情重、病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，同時(shí)伴有皮膚瘙癢、疼痛；或患者伴有焦慮、抑郁等精神障礙；或合并冠心病、高血壓、代謝障礙等銀屑病共病，需要在用生物制劑的同時(shí)，用中醫(yī)中藥聯(lián)合治療，以盡快控制病情，減少?gòu)?fù)發(fā)減少并發(fā)癥。如果患者經(jīng)濟(jì)條件差，單用生物制劑能夠控制病情，可以先用生物制劑4～6個(gè)月，然后改用傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥治療，控制病情，延緩或減少?gòu)?fù)發(fā)，以期患者最大程度控制病情和獲益。中西醫(yī)結(jié)合治療銀屑病的方法主要有以下幾種：①傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥和紫外線光療、308光療、卡泊三醇、糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、氨甲蝶呤、阿維A等結(jié)合；②生物制劑和中醫(yī)中藥的結(jié)合。

2.3 生物制劑時(shí)代中西醫(yī)結(jié)合治療銀屑病的優(yōu)勢(shì)

隨著對(duì)銀屑病病因病機(jī)的不斷探索，發(fā)現(xiàn)IL-12/23軸在銀屑病的發(fā)病機(jī)制中占據(jù)主導(dǎo)地位，并圍繞IL-12/23軸的炎癥因子產(chǎn)生了靶向性的生物制劑，使銀屑病的治療進(jìn)入了精準(zhǔn)靶向的生物制劑時(shí)代。生物制劑治療銀屑病具有起效快、皮損清除率高、用藥方便等特點(diǎn)。中醫(yī)中藥治療銀屑病具有簡(jiǎn)、便、廉、效的特點(diǎn)，除了口服的中藥外，還有中藥外治法，可根據(jù)患者的不同情況，制定合適的個(gè)體化治療方案即中醫(yī)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，以滿(mǎn)足患者的不同的需求。辨證論治，個(gè)體化治療，治療銀屑病共病，全面系統(tǒng)的治療，使患者全面獲益。中西醫(yī)結(jié)合治療銀屑病可以揚(yáng)長(zhǎng)避短、減毒增效、減少?gòu)?fù)發(fā)、減少共病發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

2.4 生物制劑時(shí)代中西醫(yī)結(jié)合治療銀屑病的探索

2.4.1 基于疾病動(dòng)態(tài)發(fā)展理論和時(shí)間醫(yī)學(xué)探索銀屑病的分期治療

2.4.1.1 根據(jù)疾病的不同階段辨證論治

銀屑病分為發(fā)作期和緩解期，對(duì)于發(fā)作期的重度銀屑病患者，或膿皰型銀屑病急性期、紅皮病型銀屑病急性期、關(guān)節(jié)型銀屑病急性期，可以給予生物制劑快速控制病情，用藥3～6個(gè)月；等患者病情穩(wěn)定后生物制劑逐漸減量或用藥間期拉長(zhǎng)，直至停藥。如果擔(dān)心復(fù)發(fā)，可以用中醫(yī)辨證論治。馮憲章[11]用衛(wèi)氣營(yíng)血理論辨治銀屑病，在銀屑病的消退期習(xí)慣加淫羊藿以溫陽(yáng)扶正，溫通血脈，活血消斑，以鞏固療效，減少?gòu)?fù)發(fā)[12]。全國(guó)名老中醫(yī)何英教授在銀屑病皮疹消退后，建議繼續(xù)服用中藥3個(gè)月以鞏固療效。在銀屑病的緩解期，積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，可以晨跑、打太極拳、八段錦、用音樂(lè)療法以舒暢情志等，飲食宜高蛋白，忌辛辣刺激性食物，減少病情復(fù)發(fā)。

2.4.1.2 根據(jù)疾病的季節(jié)性特點(diǎn)進(jìn)行治療

銀屑病發(fā)病有一定的季節(jié)因素，一般冬重夏輕，也有患者出現(xiàn)夏季加重。對(duì)于冬季易復(fù)發(fā)加重者，考慮與冬季氣候寒冷，腠理閉塞，陽(yáng)氣內(nèi)郁，郁而化熱而致血熱有關(guān)。宋坪[13]從開(kāi)玄府解毒的方法治療銀屑病，是對(duì)銀屑病治療的探索和嘗試。中醫(yī)可以預(yù)防性治療，可以探索用冬病夏治的方法治療銀屑病，例如夏季進(jìn)行穴位貼敷。對(duì)于冬重夏輕的銀屑病患者，生物制劑的治療要覆蓋冬季，停藥時(shí)間避開(kāi)冬季復(fù)發(fā)時(shí)間；對(duì)于夏季加重的患者，生物制劑治療宜覆蓋夏季，停藥時(shí)間避開(kāi)夏季。

2.4.2 基于中醫(yī)的整體觀、天人合一理論探索銀屑病的復(fù)發(fā)問(wèn)題

銀屑病的復(fù)發(fā)問(wèn)題一直是臨床醫(yī)生和患者共同關(guān)注的難題，臨床工作中發(fā)現(xiàn)以下幾種情況容易出現(xiàn)銀屑病復(fù)發(fā)：①首次治療不徹底的患者；②病程長(zhǎng)、治療不規(guī)范的患者；③合并有冠心病、高脂血癥、高血壓、糖尿病、精神障礙等銀屑病共病的患者；④體質(zhì)差、免疫力低下、經(jīng)常容易感冒的患者；⑤有家族遺傳史的患者；⑥生活不規(guī)律，經(jīng)常熬夜、嗜食辛辣刺激性食物的患者。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和探索，銀屑病的復(fù)發(fā)與駐留記憶T細(xì)胞有關(guān)，這些記憶性T細(xì)胞具有壽命長(zhǎng)、長(zhǎng)期存活和低遷移的特點(diǎn)，難以完全抑制。在銀屑病的緩解期，其仍在體內(nèi)存在。如何解決生物制劑停藥后的復(fù)發(fā)問(wèn)題，這是臨床醫(yī)生和患者共同面臨的難題和挑戰(zhàn)。李建偉[14]建議從中醫(yī)學(xué)的整體觀念、天人合一角度，基于溫病學(xué)的“伏邪理論”[15]考慮慢性復(fù)發(fā)性銀屑病的核心病機(jī)是在“血熱”的基礎(chǔ)上夾濕、夾瘀， 形成濕熱瘀結(jié)的病因病機(jī)。治療方面，在銀屑病的不同階段，清熱、除濕、化瘀側(cè)重點(diǎn)不同。在銀屑病慢性斑塊型皮損的治療中，以清熱涼血解毒為主、祛濕化瘀通絡(luò)為輔; 在銀屑病關(guān)節(jié)損害的治療中，以祛濕化瘀通絡(luò)為主、清熱涼血解毒為輔; 在皮損消退、肅清伏邪的階段，以化瘀通絡(luò)為主、清熱涼血祛濕為輔。王建青等[16]臨床用加味玉屏銀屑方預(yù)防冬季型尋常型銀屑病，延長(zhǎng)銀屑病緩解期，提高患者生活質(zhì)量。故中醫(yī)藥聯(lián)合生物制劑在治療銀屑病方面具有快速控制病情、皮損清除率高、安全性良好的特點(diǎn)，可以使病情長(zhǎng)期控制，延緩病情復(fù)發(fā)，最大程度提高患者的生活質(zhì)量。

2.4.3 基于皮膚-經(jīng)絡(luò)-臟腑理論探索銀屑病的共病治療

治療銀屑病的生物制劑包括TNF 抑制劑、IL-12/23抑制劑、IL-17抑制劑。不同的生物制劑作用的靶點(diǎn)不同，針對(duì)銀屑病的共病問(wèn)題，需要根據(jù)患者的具體情況，選用合適的生物制劑。TNF抑制劑治療可降低銀屑病患者心血管的風(fēng)險(xiǎn)因素；對(duì)于銀屑病關(guān)節(jié)炎，最好使用IL-17抑制劑或TNF-α抑制劑治療；炎癥性腸病和克隆恩腸病患者用IL-17抑制劑后病情會(huì)加重，可選用TNF抑制劑。

中醫(yī)對(duì)銀屑病共病問(wèn)題認(rèn)識(shí)，應(yīng)從中醫(yī)學(xué)的整體觀出發(fā)進(jìn)行分析，銀屑病共病是疾病動(dòng)態(tài)發(fā)展的結(jié)果。在銀屑病的早期，銀屑病多累及皮膚，隨著病情的發(fā)展和病程的延長(zhǎng)，關(guān)節(jié)型銀屑病的比例增高，隨著病程的延長(zhǎng)，心肝肺腎等共病風(fēng)險(xiǎn)成比例的增高，這體現(xiàn)了疾病從皮膚-經(jīng)絡(luò)-關(guān)節(jié)-臟腑的發(fā)展過(guò)程，體現(xiàn)了疾病由表及里、由淺入深的慢性損傷的過(guò)程。在治療銀屑病共病方面，需從中醫(yī)學(xué)的整體觀出發(fā)，進(jìn)行八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證，在此階段，多是陰陽(yáng)失調(diào)、氣血紊亂、臟腑功能失調(diào)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，病情復(fù)雜，辨證困難，整體觀可以起到提綱挈領(lǐng)、綱舉目張的作用。針對(duì)不同的共病，抓住核心病機(jī)，辨證論治，制定個(gè)體化的治療方案。吳汶豐等[17]認(rèn)為銀屑病共病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)特點(diǎn)為血熱、血瘀、痰濕互結(jié)，病位涉及五臟，病性為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。銀屑病共病的治法以清熱解毒、活血化瘀、利濕化痰為主，兼顧健脾，疏肝解郁。飲食宜遵循低熱量原則，可結(jié)合中醫(yī)學(xué)的“陰平陽(yáng)秘”“三因制宜”的觀點(diǎn)調(diào)理飲食；預(yù)防可基于中醫(yī)學(xué)體質(zhì)學(xué)說(shuō)，提前采用相應(yīng)的治法方藥加以干預(yù)，以實(shí)現(xiàn)“未病先防”。同時(shí)銀屑病共病的預(yù)防和治療的全程均需顧護(hù)脾胃，脾胃和則五臟安。中醫(yī)藥聯(lián)合生物制劑，能夠更好控制銀屑病病情，解決銀屑病共病問(wèn)題，使患者病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，減少?gòu)?fù)發(fā)。

2.4.4 基于靶向療法、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)探索銀屑病的中醫(yī)精準(zhǔn)治療

近幾年伴隨著IL-12/23抑制劑、IL-17抑制劑、干擾素抑制劑治療銀屑病，銀屑病的治療進(jìn)入了靶向治療、精準(zhǔn)治療的生物制劑時(shí)代。生物制劑治療銀屑病具有起效快、作用強(qiáng)、用藥方便等優(yōu)點(diǎn)，但臨床發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題，如療效預(yù)測(cè)、藥效衰減、耐藥、感染風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，怎樣實(shí)現(xiàn)西醫(yī)的靶向治療與中醫(yī)的傳統(tǒng)治療相結(jié)合，制定個(gè)體化的治療方案，提高患者的療效和生物質(zhì)量，這是一個(gè)有很有前景的新方向。鄒家玲等[18]通過(guò)體質(zhì)辨證發(fā)現(xiàn)銀屑病血熱風(fēng)盛證、血虛風(fēng)燥證、血瘀證依次與陰虛體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、瘀血體質(zhì)相對(duì)應(yīng)，并與現(xiàn)代的基因檢測(cè)相結(jié)合，力圖找到疾病的“精準(zhǔn)”病因，實(shí)現(xiàn)銀屑病的精準(zhǔn)診斷和治療。馮憲章[12]從血分論治銀屑病，對(duì)于病程長(zhǎng)、皮損長(zhǎng)期不消退的重度斑塊狀銀屑病患者，常在辨證論治的基礎(chǔ)上加淫羊藿、山慈菇等藥物以補(bǔ)陽(yáng)扶正、軟堅(jiān)散結(jié)、溫通血脈。張晶等[19]用白芍總苷治療尋常型銀屑病，可以增強(qiáng)遠(yuǎn)期療效和延長(zhǎng)緩解期、減少疾病的復(fù)發(fā)。

2.5 中醫(yī)治未病思想用于銀屑病的防治

治未病學(xué)術(shù)思想是中醫(yī)學(xué)的重要的組成部分，《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出了治未病的學(xué)術(shù)思想，經(jīng)過(guò)東漢的張仲景的《傷寒雜病論》到唐代治未病學(xué)術(shù)思想逐漸發(fā)展和成熟，經(jīng)過(guò)后世醫(yī)家逐漸豐富起來(lái)，歷經(jīng)長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐，“治未病”思想逐步形成了3個(gè)層次：未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)[20]?！端貑?wèn)·上古天真論篇》云：“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)。”《內(nèi)經(jīng)》的養(yǎng)生思想提示銀屑病患者在飲食上要有節(jié)制，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免外邪侵襲，保持情志愉悅，這樣才能正氣存內(nèi)，邪不可干。如果已經(jīng)患有銀屑病，用藥不當(dāng)，病情會(huì)加重，或轉(zhuǎn)變成紅皮病型銀屑病或膿皰型銀屑??；或過(guò)用寒涼，傷及正氣；或病程日久，久病入絡(luò)，出現(xiàn)血瘀。運(yùn)用治未病思想，在銀屑病早期，用清熱解毒法直折火勢(shì)，以防化毒，同時(shí)要注意顧護(hù)脾胃之氣，以防傷正；同時(shí)加涼血活血之品如牡丹皮、赤芍、丹參等涼血活血，以防出現(xiàn)血瘀。到疾病后期出現(xiàn)血瘀證，適當(dāng)加全蝎、蜈蚣、蜂房等活血化瘀、搜剔余邪，以防病情復(fù)發(fā)。銀屑病痊愈后，飲食要忌辛辣刺激之品，宜調(diào)暢情志，順應(yīng)四時(shí)以養(yǎng)生，防病情復(fù)發(fā)。

3 小 結(jié)

銀屑病是由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。近幾年來(lái)，生物制劑在治療傳統(tǒng)療法效果不佳的中重度銀屑病、關(guān)節(jié)型銀屑病、特殊部位銀屑病方面具有較好的療效，具有起效快、作用強(qiáng)、相對(duì)安全、用藥方便等優(yōu)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了銀屑病的精準(zhǔn)靶向治療；但是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，如乙肝、結(jié)核感染的風(fēng)險(xiǎn)、抗藥抗體問(wèn)題、停藥復(fù)發(fā)問(wèn)題、銀屑病共病問(wèn)題等。中醫(yī)治療銀屑病歷史悠久，中藥簡(jiǎn)、便、廉、效，中醫(yī)學(xué)辨證論治，個(gè)體化治療，在控制病情、減少?gòu)?fù)發(fā)、解決銀屑病共病等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)聯(lián)合生物制劑治療銀屑病的道路需要不斷探索、在傳承中不斷創(chuàng)新，使銀屑病長(zhǎng)期控制，減少?gòu)?fù)發(fā)，減少共病，減毒增效，減少藥物的不良反應(yīng)和副作用，使病情長(zhǎng)期穩(wěn)定、生活質(zhì)量得以提高。