周 敏，汪 瀚

(1.安徽中醫(yī)藥大學, 安徽 合肥 230031； 2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 ,安徽 合肥 230031)

肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration，HLD)是一種常染色體單基因隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病，根據臨床表現的不同可分為肝型、腦型、混合型和其他型[1]。作為一種單基因遺傳病，目前基因突變是其研究熱點，地域不同基因突變位點存在著差異性?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏撈芬浴拔宸綄W說”探討了中醫(yī)方位學的起源，認為人體受所處地理環(huán)境的影響可產生不同的疾病，表現出不同的臨床特征，從而有相應的中醫(yī)療法?；谖宸降赜蚺c氣候特征建立起疾病的發(fā)生、流行一直為眾多醫(yī)家所探討。其中，五方圓運動理論[2]作為中國古代方位學的指導思想，指出疾病出現的原因在于氣機的運行出現異常,包括自然氣機、人體氣機，以及兩者的相互感應。五方氣機運行失司，可以擾亂圓運動的有序運轉，導致人體疾病的發(fā)生、發(fā)展及變化。因此，以“五方病機”為理論基礎，從五方的地域特征、氣候特點著手，在中醫(yī)學基礎理論的指導下，探究地域與肝豆狀核變性發(fā)病的相關性，從而推演肝豆狀核變性的發(fā)病機制。

1 “五方病機”的理論基礎

五方包括東、南、中、西、北五個方位，每個方位均擁有其獨特的自然氣候條件和地域特征。古人為了解自然界萬物與五方、五時及氣候變化相互關聯的規(guī)律，對自然界的事物進行了五行的分類，并與人體的生理、病理相聯系，運用取象比類的方法，將自然界的五方、五位、五季、五色、五氣、五音與人體的五臟、五體、七竅、五聲和五志相對應，成為藏象學說構建的重要一環(huán)，形成了人與天地相參應、人體表里相通應的中醫(yī)五行系統(tǒng)。各系統(tǒng)之間存在相互依賴、彼此制約的關系[3]?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》載有“五運之始, 如環(huán)無端”,即五運皆升降浮沉, 一氣周流, 皆在圓中, 稱之為“五行圓運動”?！端貑枴の宄Ｕ笳撈穼ξ逍械奶匦赃M行了相關的描述——“木曰敷和, 火曰升明, 土曰備化, 金曰審平, 水曰靜順”。五行常性有五運。若五運常性失司,則五行圓運動受到阻礙,最終導致機體疾病的發(fā)生。

2 從“五方病機”論肝豆狀核變性

2.1 東方升發(fā)失和、肝失疏泄

東方傍海，地區(qū)溫差較內陸地區(qū)小，受亞熱帶季風氣候的影響，天氣溫熱。常人腠理疏松，氣機喜升發(fā)?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸皷|方生風，風生木，木生酸，酸生肝，肝生筋……神在天為風，在地為木，在體為筋，在藏為肝?！睎|方五行屬木，風性開泄，善于走竄，然木氣以平調、敷和為貴，使其不協(xié)調狀態(tài)趨于和諧。正如張介賓所注：“木得其平，則敷布和氣以生萬物?！比f物秉承敷和之氣，得以復蘇生發(fā)，故為“木曰敷和”?！疤斓刂畾?，自東而升，為陽生之始?！比絷枤馍l(fā)太過，上逆化火，易于外泄，可導致東方陽氣始生不足，即“陽氣不滿”。肝為東方風木之臟，若不能適應陰陽之氣的升發(fā)運動，氣機不暢，疏泄失常，可產生一系列的病理反應。金平等[4]從肝主疏泄角度論治了肝豆狀核變性，認為：若疏泄不及，則銅毒蓄積于肝膽；若疏泄太過，則氣機四逆，以致銅毒亂聚于腦、腎、骨骼等部位。膽汁乃肝之余氣，肝失疏泄而不能敷布少陽生發(fā)之氣，導致銅濁毒邪內蘊使膽汁排泄不能，外溢肌膚而發(fā)黃，臨床可出現黃疸、血清氨基轉移酶增高等急慢性肝炎、肝硬化或爆發(fā)性肝衰竭等疾病的癥狀[5]。此外，足厥陰肝經上連于目系。若銅毒循肝經上攻于目，可見角膜色素環(huán)。東方之氣主升發(fā)，具有調暢情志的生理功能。李自艷等[6]認為：肝魂稟受肝的生發(fā)之性，是夢境產生及個體化表達的動力；若邪擾肝魂，可發(fā)生認知障礙、情緒紊亂及睡眠異常，出現幻聽、妄想、心境紊亂、早醒等癥狀。肝為東方風木之臟，其性剛暴，主動主升，性喜調達而惡抑郁，因內有相火聚積，體陰而用陽，故名“肝為剛臟”。若肝氣升發(fā)太過，肝之精氣不能濡養(yǎng)諸筋而影響肢體的正常運動，可表現為震顫、肌張力障礙、舞蹈樣動作、運動障礙或步行障礙等神經系統(tǒng)癥狀?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“肝者，罷極之本……其充在筋。”從藏象學說來看，肝豆狀核變性出現的肌肉、關節(jié)和骨骼等一系列運動癥狀與“肝主筋”的原理一脈相承，體現了中醫(yī)學的整體觀念，并指導臨床用藥應施以濡潤來營養(yǎng)肝體，不可施以剛燥之品。

2.2 中央樞機不利、脾失健運

《素問·異法方宜論篇》曰：“中央者，其地平以濕……其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱?！敝性貐^(qū)位于我國中央，氣候寒溫適宜。《素問·陰陽應象大論篇》指出：“中央生濕,濕生土,土生甘,甘生脾?！敝醒朐跁r為長夏，在天為濕，在氣為充，在臟為脾，濕化成中央。在病理條件下多表現為濕熱之象，正如《濕熱病篇》云：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱?！薄饵S帝內經素問吳注》[7]曰：“濕傷筋,則病痿弱；濕傷足，則病下厥，謂逆冷也，中央當南北之沖，水火之所交襲，故病寒熱?！币虼?，根據中央的地域和氣候特點，肝豆狀核變性的發(fā)病多與中央脾土有著密切的關系。廉龍江等[8]指出素體先天不足、飲食不節(jié)、情志失調等因素導致脾臟功能受損,脾失健運,氣血化生無源,氣機升降紊亂,水谷中的銅無法正常敷布排泄而沉積于五臟六腑、形體官竅，從而產生風火、痰濕、瘀血等病理產物，擾亂機體正常的運轉秩序,導致該病的發(fā)生。周剛等[9]認為，脾虛失運是肝豆狀核變性發(fā)生的關鍵，脾的功能正常與否決定著肝豆狀核變性的發(fā)生發(fā)展、轉歸預后。脾主運化、升清降濁的功能正常則能確保銅的正常敷布和排泄；反之，銅濁蓄積體內, 成為銅毒，繼而損傷脾胃肝腎,出現脘痞腹脹、四肢拘攣、肌肉僵直,甚則吐血便血等癥狀；上泛阻于舌乃見口角流涎、舌強語謇等。趙婷婷[10]認為：脾位于中央，處于樞機地位，調節(jié)氣機主運化，是五臟六腑的中心，而銅作為人體的精微物質，敷布和排泄依賴于中央脾土的功能。若脾失健運，氣機紊亂，水谷中的銅不能正常敷布和排泄，過量的銅則沉積于體內而產生相應的臨床癥狀。

2.3 北方閉藏失調、腎虛不充

《素問·異法方宜論篇》曰: “北方者，天地所閉藏之域也。其地高陵居，風寒冰冽……臟寒生滿病。”北方主閉藏，陽氣潛降至此，深藏入地下，故而地上寒冷。受西伯利亞高壓影響，北方大陸的冬季最為嚴寒。常人應北方之氣，其性主靜少動，其氣喜閉藏。腎主蟄守位，具有潛藏、封藏、固攝的生理特性，與北方寒冷封藏的地域特征相適應，對防止人體精、氣、血、津液過量亡失具有重要的意義。銅是人體的微量元素，是維持機體正常生理功能所必需的。若腎閉藏失調，加之先天稟賦不足的內在遺傳缺陷，致外銅入里,內生毒邪而蓄積于體內,內外相合而發(fā)病[11]。銅毒沉積在不同部位會產生相應的臨床表現。腎主骨，生髓，上通于腦?！鹅`樞·海論》指出：“腦為髓之海?！敝嗅t(yī)學的五體學說認為：骨為腎所主，腎氣是否充足決定了骨髓的生長發(fā)育是否順利。腎虛則髓不足，精血無以化生，不能滋潤、濡養(yǎng)骨骼筋絡，則會出現骨痛、骨痿等癥狀，易骨折[12]。方向等[13]測定了肝豆狀核變性患者的骨鈣素、骨堿性磷酸酶、I型膠原末端肽等指標，發(fā)現該病患者骨代謝異常，其病變可能與激素調節(jié)及銅中毒造成的骨代謝紊亂有關，與銅過多地沉積在腎近曲小管上皮細胞而致腎小管功能紊亂、腎功能損害影響鈣的吸收等因素有關；臨床表現無特異性，會出現四肢關節(jié)不明疼痛、不同程度紅腫、膝內外翻、病理性骨折、骨質疏松等癥狀。肝豆狀核變性病因之本是先天稟賦不足致腎失氣化、脾失健運、膽道失司、氣血津液運化失常，使銅毒積聚體內而化生為銅毒之邪。病位起于腎。銅濁毒邪蓄積損害腎臟，腎虛水泛，運化不及，導致水濕停聚，發(fā)為水腫；銅毒久積，腎中精微物質外泄，表現為蛋白尿、血尿、糖尿、低尿酸、低血鉀等不同程度腎功能損害癥狀。

2.4 南方溫煦失司、心神失主

《素問·陰陽應象大論篇》指出：“南方生熱，熱生火……其在天為熱，在地為火，在體為脈，在臟為心?！蹦戏綖殛枤馔⑻?，地處熱帶或亞熱帶，靠近赤道，較為炎熱，萬物盛長。常人應南方火氣，其氣主長養(yǎng)。陽氣由東方升浮至南方為極，南方陽氣浮越于地上，則地下之陽氣易于虛弱，水土失于溫煦(“水土弱”)；多霧露，聚濕生寒，痹阻筋脈，筋脈失養(yǎng)，可致“攣痹”，表現為肢體震顫、扭轉痙攣、舞蹈樣動作等。南方應時為夏,在氣為火,易助長心火,熱邪促生濕熱作祟致濕熱內生、蘊久不化；火熱濕交阻可致肝火熾盛, 木火生風，繼而內擾心神，產生一系列的情志病。例如：癲證主要表現為精神萎靡、沉默懶言、表情抑郁、喃喃自語，治療以行氣疏肝、化痰開竅為主；狂證主要表現為煩躁不安、喧擾打罵、登高而呼，治療以鎮(zhèn)驚瀉火、清心豁痰為主[14]。有學者[15]認為，肝豆狀核變性出現精神-心理障礙與銅離子沉積在基底節(jié)、大腦皮質及白質，累及邊緣系統(tǒng)有關，引起中樞神經系統(tǒng)的嚴重損害。從中醫(yī)學角度來看，心為五臟六腑之大主，五臟主宰著人類的精神活動；銅毒內聚可使機體陰陽平衡失調、氣血運行不暢及臟腑功能失衡，產生心神疾病[16]。《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“心者，生之本，神之變也……為陽中之太陽，通于夏氣。”心火具有溫煦推動之性，有助于脾胃的腐熟運化、溫煦蒸騰腎陽、促進水液的代謝，進而影響銅的代謝、吸收和輸布，產生相應的病理反應。

2.5 西方收引失序、肺性失潤

《素問·異法方宜論篇》曰：“西方者，金玉之域，沙石之處，天地之所收引也。其民陵居而多風，水土剛強……故邪不能傷其形體，其病生于內?！蔽鞣街耸艿貏莪h(huán)境影響，氣候多風，飲食厚膩，形體厚實，外邪難入，病多內生。西方內陸，多風沙戈壁，溫差較大。常人應西方金氣，腠理致密，其性喜收引斂降，與東方升發(fā)呈相對運動。西方主秋金之氣,在臟為肺,在氣為燥[17]。西方氣候多風，晝夜溫差大，最易生燥，燥性干澀，易損肺臟，久之則耗損心肝之陰血和肺、脾、腎三臟精元之氣，津血虧虛，陽氣虛衰。從中醫(yī)學藏象理論來看，肺為水之上源 ,具有宣發(fā)肅降的生理特性，可維持和調節(jié)全身水液的輸布和排泄。肺失宣降, 體內濁氣排出困難，津液、水谷精微不能由脾轉輸、布散至全身,水液停聚釀生痰濁，以致肌肉、骨節(jié)失于濡養(yǎng)滋潤, 出現肢體的震顫、麻痹，以及肌肉僵直等癥狀[18]。正如《素問·經脈別論篇》中指出：“飲入于胃……脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！?肺朝百脈，協(xié)助心推動血液在脈管中運行不息。若宗氣不足，氣機失暢，血液瘀滯，產生瘀血。生理上，微量元素銅歸屬于津液、血液范疇，并蘊于其中[19]，津血運行緩慢產生痰濁、瘀血，銅毒因津血瘀滯而生，并相互膠著、相互影響。臨床可見患者既有脅下痞塊堅硬、刺痛不移、面色青黑、舌質紫暗等瘀血征象，又有腹大如鼓、肢體顏面浮腫、咳唾痰涎等痰濁征象。這與肺臟的生理功能緊密相關，順應了西方的地域特征。臨證西方之病，應著眼周身陽氣的收引下行、運化水濕，重視宣通肺氣、通暢陽道，從而保障陽氣的潛降通暢。

3 小 結

《素問·異法方宜論篇》運用五方的思想，從東南中西北五個不同的方位，闡述了地理因素、氣候條件對人類健康或疾病的影響，正如原文所說：“醫(yī)之治病，一病而治各不同，皆愈，何謂也？”歧伯對曰：“地勢使然也?！敝嗅t(yī)學認為，肝豆狀核變性的病因病機是先天肝腎虧虛、后天脾胃運化失常導致銅毒蓄積，與痰濁、瘀血、濕熱等邪氣夾雜有關，進而產生一系列臨床癥狀，治宜驅除銅邪、補益肝腎為主。本文以“五方病機”為出發(fā)點，分析了五方不同的地理環(huán)境和氣候特點，基于古代典籍，結合中醫(yī)學藏象理論，從五行學說推演肝豆狀核變性的發(fā)病機制，為臨床辨證論治提供理論基礎。所謂“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也”。此體現了中醫(yī)學三因制宜的辨治理念，為今后臨床辨證用藥提供方法和依據。