陳 皓，徐發(fā)飛，韓景波

(1.玉林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 玉林 537000； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

慢性心力衰竭(下文稱之“慢心衰”)是心臟功能或結(jié)構(gòu)受損致心室充盈或射血功能下降而出現(xiàn)心臟排血量不足以滿足機體需要的一類疾病[1]。臨床表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、水腫、咳嗽、納呆、乏力等肺瘀血、體循環(huán)瘀血的癥狀。相關(guān)資料[2]表明，國外成人慢心衰患病率與年齡成正比，而65歲以上人群發(fā)病率甚至高達10%。另外，我國慢心衰的發(fā)病率已較前顯著增加，每年新發(fā)病例達5萬以上。慢心衰嚴(yán)重危害人類的生存質(zhì)量以及壽命，其防治面臨著不少挑戰(zhàn)，已成為世界性公衛(wèi)問題。雖然近年來該病在診治方面取得了不少進展， 如呋塞米等利尿藥物使用、控制血壓及抗血小板等藥物治療高血壓病、冠心病等原發(fā)病，以及近年來植入性心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、心臟再同步化治療，在改善心功能、緩慢病情進展等取得了效果；然而尚存在檢查費用高昂、利尿劑抵抗、甚至出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等副作用問題[3-4]；此外，一些伴隨癥狀如乏力、汗出等不易消退在一定程度上制約了其使用及效果；因此迫切需要尋找更好的診治思路提高療效。中醫(yī)治療心病有著數(shù)千年歷史，越來越多研究表明中醫(yī)藥治療慢心衰有著良好效果。中醫(yī)學(xué)以整體觀、辨證論治為治療思想，著重陰陽平衡，在減輕癥狀、減少不良反應(yīng)等方面有一定優(yōu)勢，已成為慢心衰的重要診治方法。本文概述近年來中醫(yī)診治慢心衰的研究，總結(jié)如下。

1 中醫(yī)學(xué)對慢心衰的認(rèn)識

1.1 病名、病位

慢性心力衰竭的病名并未在中醫(yī)學(xué)古籍中出現(xiàn)?！督饏T要略》載：“水停心下， 甚者則悸， 微者短氣”“心水者，其身重而少氣。”是以“心水”來記載慢心衰；又如《靈樞》中則以“心煩、氣短、氣喘，不能平臥”，論述慢心衰；《備急千金要方》載：“心衰則伏?！眲t提出“心衰”之名。而近年來的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》則指出了“心衰”與西醫(yī)學(xué)中的充血性心力衰竭的關(guān)系。因此，根據(jù)其癥狀，可將慢心衰歸屬于中醫(yī)學(xué)的“心水”“心衰”“懸飲”“水腫”“喘癥”“心脹”等的范疇[5]。慢心衰病位在心臟及血脈，常與肺、脾、肝、腎等臟腑相關(guān)[6]，臨床表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢水腫、咳嗽、食欲不振等。

1.2 病因病機

慢心衰的發(fā)生，在先輩看來為心臟疾病或其他臟腑發(fā)病所致。在病因方面[7]，心衰乃因外邪侵襲、勞倦內(nèi)傷、飲食及七情所傷、臟腑失調(diào)等所致。分娩所致氣血津液虧傷、久病如胸痹以及肺脹等導(dǎo)致臟腑虛衰，累及心氣虧虛，亦可出現(xiàn)慢心衰。慢心衰病機錯雜，病性為本虛標(biāo)實、虛實兼之，病機之根為虛?！端貑枴酚小鞍俨∩跉庖病钡挠涊d，這里“氣”指全身氣機，對于心衰而言為心氣敗壞。《圣濟總錄》中“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也”指出了“心水”乃因“心氣不足”，心氣不足是本病的根本。胡教授指出，“虛氣”為發(fā)病之源，心氣虛久，無以溫煦、運化，則致心陽虧虛，心腎不交，則氣喘、胸悶、水腫、尿少之癥逐而見之[8]?！督饏T要略》“血不利則為水”，《血證論》“水病則累血”。這些古籍論述了水與瘀的關(guān)系，水可加重血瘀，血瘀久而水生。血瘀為心衰的病理變化過程，心脈瘀閉可導(dǎo)致心衰發(fā)生，水停瘀阻亦可誘發(fā)心水。有學(xué)者在辨治心衰心得中指出[9]，“瘀”既是心衰發(fā)生發(fā)展過程中產(chǎn)物，同時又是致病因素之一。曲風(fēng)等[10]通過查閱和總結(jié)相關(guān)資料對心衰的論述，指出本病病機基于“氣、血、水相關(guān)”的理論；除此之外還結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《類證治裁》等古籍提出氣指心之氣、陽虛及大氣下陷，結(jié)合《景岳全書》等著作提出血乃血瘀及心血虛，血瘀為本病的發(fā)生的重要機制，以及引用《金匱要略》揭示水飲水停、痰飲等病理變化而導(dǎo)致水腫、氣喘等癥狀。劉中勇教授基于扶陽學(xué)說，認(rèn)為慢心衰病機為陽虛陰勝，陽虛可導(dǎo)致水濕、痰濁等陰邪，陽虛貫續(xù)本病的始終[11]。隨著研究的深入，有部分學(xué)者通過實驗研究，討論了心血瘀阻是慢心衰的證型及病機，為臨案提供了客觀根據(jù)[12]；分析了“毒”(包括瘀毒、水毒、熱毒)與慢心衰的關(guān)系[13]。綜上所述，雖然慢心衰病因病機錯綜復(fù)雜，但以氣血虧虛、痰瘀阻滯等的病機已基本達成共識。

2 辨證分型

辨證分型是中醫(yī)學(xué)的重要診治方法，能為不同個體提供具體治療方案，是區(qū)別其他醫(yī)學(xué)的特點之一。潘光明等[14]在中醫(yī)學(xué)證候回顧性調(diào)查研究中對相關(guān)病例進行系統(tǒng)性調(diào)查，并對資料進行了統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心衰患者病性證素的前后順序依次為氣虛、血瘀、 痰濁、 陰虛、 陽虛等，并指出該病可存在多種證型，而最常見的證型為氣血痰瘀證(占19.82%)、氣陰兩虛痰瘀證(占13.81%)、氣虛血瘀證(占11.41%)、氣陰兩虛血瘀證(占10.21%)、陽虛水泛兼瘀血阻絡(luò)證(占8.11%)；其中本虛標(biāo)實證的病例較多，達到了86.79%。無獨有偶，張松等[15]通過對心衰相關(guān)文獻進行了統(tǒng)計與分析，慢心衰的證候要素主要為氣虛、血瘀、陰虛、痰濁、水飲等，中醫(yī)辨證多見于氣血血瘀、氣陰兩虛、陽虛水泛、心腎陽虛等分型，尤其多見于氣陰兩虛、氣血血瘀證，初步折射了慢心衰的證型分布規(guī)律，為臨證提供一定幫助。杜武[16]對臨床診治慢心衰患者資料進行回顧性分析，指出中醫(yī)學(xué)辨證有氣陰兩虛、陽虛水泛、痰濁壅肺、心肺氣虛、心血瘀阻等多種分型。壽鑫甜等[17]從三因辨證、分期分級辨證、不同診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面指出了慢心衰的辨證復(fù)雜性：心功能分級的辨證為心功能II級以氣陰兩虛、氣虛血瘀證為主，心功能III級、IV級以心腎陽虛證及陽虛水泛證為主；心衰早期以氣血血瘀證多見，中期時已病及他臟、以氣陰兩虛夾瘀為主，晚期則多見于陽虛水泛證；三因辨證中，患者合并冠心病多以氣血血瘀為主，合并高血壓易表現(xiàn)為痰飲阻肺證，合并擴張型心肌病為心腎陽虛證，且不同性別、民族、地區(qū)、年齡等辨證分型分布情況不一致。近年來，專業(yè)人員及相關(guān)委員會[18-19]明確指出心衰中醫(yī)證型為3種證型為陽氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證及氣虛血瘀證，而這3種證型都可以存在痰飲證，給臨床醫(yī)生提供了參考及依據(jù)，可為中醫(yī)學(xué)辨證提供客觀參考。因此，慢心衰并非由單種分型、單種疾病所能概括，而是多種分型且多兼他證，增加了辨證的難度，且常相互作用。故用藥施治時需結(jié)合疾病本身病理特點及不同的兼證而辨證、指導(dǎo)處方。

3 名家經(jīng)驗

關(guān)于慢性心衰的治療，近代醫(yī)家多以“益氣溫陽、活血利水”為沿則，但又有所側(cè)重，根據(jù)經(jīng)驗、兼顧差異的辨治方法，亦有著滿意的效果。在治療本病時，邊文貴主任提倡在溫陽益氣的前提下，加以養(yǎng)陰、活血利水，療效顯著[20]。陳伯鈞教授從事臨床數(shù)十年，擅長心血管疾病的診治，對嶺南地區(qū)慢心衰的治療具有獨特見解，提出心陽不足是慢心衰急性加重的本源，水停痰濕是慢心衰的病理產(chǎn)物，氣滯和血瘀存在整個病程；治療應(yīng)以溫心陽、健脾氣、活血理氣、利水等為治則[21]。黃麗娟教授[22]提出依據(jù)心衰分期論治，分四期辨治心衰：早期辨氣虛血瘀證，采用以血府逐瘀湯及生脈散化裁；中期辨氣陰虧虛、瘀血內(nèi)阻證，擬強心1號方使用；晚期辨心脾腎陽虛兼血瘀水飲，擬強心2號方辨證使用；終末期多氣機逆亂，甚至陰陽離決，采用四逆散及獨參湯回陽救逆。劉東方教授治病求本，兼顧他臟，從“虛”及“水”等方面提出了本病病因，以溫陽益氣、利水為大則，同時顧護后天之脾胃、治療五臟，利用搜剔通絡(luò)之藥物以提高療效[23]。仁壽山主任認(rèn)為，心陽不足為慢心衰的發(fā)病之本，而血瘀水停為重要病理環(huán)節(jié)，治本宜溫陽健脾，用真武湯溫陽利水兼用黨參顧護脾胃，以及紫河車、阿膠等益精填髓，治標(biāo)擬五皮飲和丹參利水化瘀[24]。李苗等[25]引出古籍及現(xiàn)代醫(yī)家理論，指出脾為后天之本、且為心之子，脾失健運則痰生、水內(nèi)停，因此指出慢心衰的治療應(yīng)注重健脾益氣之法。閻泰榤等[26]以升陽舉陷辨治心衰，并用升陷湯合升陽益胃湯加減，取得了滿意效果。陳煒等[27]采用三焦次第療法辨證治療慢心衰，降低了患者的神經(jīng)分泌激素，改善了心功能、提高了活動量。

4 專方論治

在現(xiàn)代診療中，不少醫(yī)家發(fā)現(xiàn)專方治療某一地區(qū)或某一證型患者，有著驚喜的療效。前述所提，心衰以氣血虧虛、痰瘀阻滯為常見病機，近年來醫(yī)家以“益氣溫陽、活血利水”為方向?；诖?，不少臨床工作者和研究單位自擬或運用經(jīng)方治療慢心衰，并加以研究，證實了該湯劑的有效性。胡成玉等[28]將90例診斷慢心衰患者分為對照組、觀察組，對照組予西醫(yī)常規(guī)處理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上予益氣活血利水、以黃芪及黨參等藥物為主的強心通脈方口服，治療后治療組的左心室射血分?jǐn)?shù)及證候積分優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示強心通脈方治療該病可提高療效。李海濱[29]在治療慢心衰辨證為陽氣虧虛證患者中，加用以黃芪、白術(shù)、制附子等中藥組成的益氣溫陽利水方治療，結(jié)果提示患者的胸悶、水腫、乏力及氣短等癥狀積分明顯低于對照組。郭煒等[30]選取門診辨證為痰飲阻肺證或氣虛血瘀證、且病因為冠心病的慢心衰患者85例，分為對照組及觀察組，對照組予西藥規(guī)范治療、觀察組在對照組基礎(chǔ)上予口服暢心飲治療半年，得出結(jié)論為暢心飲可進一步改善冠心病合并心功能不全患者的心功能及癥狀積分。真武湯及血府逐瘀湯為中醫(yī)學(xué)名方。伍明秋等[31]將真武湯及血府逐瘀湯治療慢心衰合并氣促、惡寒等陽虛水泛兼血瘀證患者進行了臨床觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法對改善腫瘤壞死因子、左室射血分?jǐn)?shù)等方面優(yōu)于單純西藥治療組(P<0.05)，可能與該湯劑減輕炎癥反應(yīng)、改善心室重構(gòu)及心肌缺血等有關(guān)。程新超[32]在加味生脈散治療慢性心力衰竭的體會中將本地區(qū)診治的慢心衰患者分為兩組，對照組用西藥治療，觀察組擬加味生脈散(人參、黃芪、麥冬、五味子等藥物為主)為基本方，根據(jù)不同證型加味治療，最終得出結(jié)論：觀察組的證候積分、Lee氏心力衰竭評分、血清學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對照組(P<0.05)；該湯劑可明確改善癥狀及心功能、降低不良反應(yīng)。夏禹[33]在治療慢心衰且中醫(yī)辨證為心腎陽虛證的患者時在西藥基礎(chǔ)上加用以黃芪、豬苓、澤瀉、黨參、大腹皮、茯苓、桂枝等中藥組成的補中益氣五苓湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該治療方案可降低氨基末端腦鈉肽前體、改善心室重構(gòu)，且優(yōu)于常規(guī)西藥治療組(P<0.05)。

5 單味中藥的研究

在長時間的實踐中，許多醫(yī)家通過篩查，發(fā)現(xiàn)某些中藥對慢心衰有著一定療效，用該單味中藥或者提取物治療慢心衰，收到了良好效果。黃芪具有補中益氣、利水消腫之效，在心血管方面，能增加心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性、擴張血管、增強心肌收縮力，尚能改善微循環(huán)[34]。人參可降低血脂、抗心律失常、保護組織結(jié)構(gòu)、改善血流動力，黨參可降低血壓、增強免疫力[35]。此外，黨參還具有抗衰老及抗氧化的作用，其化學(xué)成分對心力衰竭有著較好的保護作用[36]。當(dāng)歸具有補血、行血作用，化學(xué)成分包括揮發(fā)油、有機酸類、黃酮類及多糖類等，在心血管系統(tǒng)的作用表現(xiàn)為增加心肌血供、抗氧化、清除自由基、抑制血小板聚集，對心律失常亦有著保護作用[37]。大棗常用于補中益氣、安神、養(yǎng)血，成分含有皂苷、環(huán)腺苷酸、維生素、糖類及氨基酸等成分，具有改善肌力、抗疲勞、抗炎等作用，從而發(fā)揮保護心血管作用[38]。紅花具有活血化瘀之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[39]提示，紅花具有抗血栓、抗凝、抗炎、改善血流動力等作用，從而改善癥狀；茯苓利尿消腫、免疫調(diào)節(jié)、抗炎、保護細(xì)胞以減慢衰老速度[40]；澤瀉可通過降低血液黏稠度、利尿、擴張血管、抑制血管硬化、降血脂等作用[41]，改善慢心衰患者癥狀。以上中藥均為治療慢心衰常用中藥，通過利尿、抗炎、降血脂、改善血流動力學(xué)、抗動脈硬化、擴張血管、抗氧化等作用而改善癥狀及心功能，可根據(jù)情況辨證使用。

6 外治法

中醫(yī)治療慢心衰有著多樣手段和方法。外治法如針灸、穴位貼敷、穴位注射等亦為治療慢心衰的方法之一，并已取得了一定效果。外治法通過對穴位的刺激、調(diào)理情志，調(diào)節(jié)血管血流、神經(jīng)因子以及內(nèi)分泌功能而發(fā)揮作用。張遠榮等[42]在西藥治療基礎(chǔ)上加用艾灸治療慢心衰患者3個月后得出結(jié)論：艾灸能有效緩解病情，改善患者生存質(zhì)量。氣海是具有強壯作用的穴位，關(guān)元為補元氣之穴。艾灸該二穴可益心氣、固元培本、溫陽氣之效。周海瀛[43]在治療組中加用用艾灸氣海、關(guān)元穴，最終發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，治療組1年內(nèi)的住院率顯著下降(P<0.05)，且生活質(zhì)量改善明顯(P<0.05)。張雪峰等[44]利用針灸(針刺郗門、關(guān)元、中脘等穴位，并將點燃的艾條置于針位)，治療3個月后發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合西藥治療比單純西藥治療在血漿腦鈉肽、心搏出量、生活質(zhì)量評分，以及總有效率等方面有著更好的效果(P<0.05)。五音的羽、徵、宮、商、角與五臟相對應(yīng)。五行音樂以五音為基，根據(jù)五行體質(zhì)及臟腑屬性以施樂，可調(diào)節(jié)氣血陰陽、寧心安神，聯(lián)合耳穴貼壓治療慢心衰合并睡眠障礙患者，能緩解情緒、改善休息質(zhì)量[45]。針刺、艾灸、穴位貼敷、五行音樂等通過刺激經(jīng)絡(luò)、促進血液循環(huán)、調(diào)養(yǎng)情志等發(fā)揮活血通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、升陽固脫作用，從而改善患者水腫、呼吸困難、乏力等癥狀，可根據(jù)情況使用。

7 小 結(jié)

慢心衰是我國常見病，是主要健康問題之一，其病程長、纏綿不愈。中醫(yī)藥治療一般不存在耐藥或抵抗問題，且副作用少，在治療慢心衰方面存在一定優(yōu)勢。中醫(yī)對慢心衰的病位、病因病機、辨證方法有著深刻認(rèn)識，用湯劑和專方、單味中藥、中成藥，以及針灸等外治法結(jié)合治療本病，不良反應(yīng)少，對癥狀的改善、免疫力的調(diào)節(jié)和客觀指標(biāo)如左室射血分?jǐn)?shù)、氨基末端腦鈉肽前體等的改善取得了良好效果。隨著研究的進行，亦出現(xiàn)了一些新思路。因此中醫(yī)藥對慢心衰的治療有著光明的前景。此外，仍需認(rèn)識存在的問題，比如中醫(yī)學(xué)病因病機的理論不易從西醫(yī)學(xué)角度解釋、造成部分學(xué)者難以接受而棄用中醫(yī)中藥；中藥對部分患者來說口味欠佳、煎煮及攜帶不便，對利尿方面相對緩慢；單味中藥的使用面局限，專病專方局限于某些地區(qū)和氣候、脫離當(dāng)?shù)丨h(huán)境后少有對比研究，辨證使用湯劑難以大規(guī)模使用、且最佳劑量等尚存在疑問；另外，臨床研究仍存在無雙盲、多中心的研究。這給中醫(yī)學(xué)帶來了新的挑戰(zhàn)，提出了更高要求，同時也是機遇。在今后的研究及治療中，可加強多中心合作、研究，將傳統(tǒng)醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合起來，揚長避免、各取其優(yōu)勢，創(chuàng)制更多有效的驗方及濃縮中藥制劑或顆粒如農(nóng)本方、院內(nèi)制劑等，改善口感、方便服用及攜帶。此外，尚可充分發(fā)揮中醫(yī)其他療法如針灸、推拿、足浴、穴位貼敷及注射、情緒調(diào)養(yǎng)及飲食調(diào)治等，利用多種手段延緩或阻止病情進一步發(fā)展，加用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)及醫(yī)藥，促進中醫(yī)藥治療慢心衰的長遠發(fā)展。