馬依林，張 虹，吳曉龍

[河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽(yáng) 471002]

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是骨科常見(jiàn)的難治性疾病，早期癥狀不明顯，隨病程進(jìn)展可表現(xiàn)出髖部疼痛，屈曲、外展、外旋功能明顯受限等癥狀體征；后期疼痛加劇，患肢短縮、跛行，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。臨床試驗(yàn)證明，中醫(yī)藥治療該病有療效可靠、作用全面、副作用小、價(jià)格便宜等優(yōu)勢(shì)[1]，尤其在其早期保守治療中發(fā)揮著不可替代的重要作用[2]。股骨頭壞死在中醫(yī)藥古籍中沒(méi)有明確的病名記載，根據(jù)其臨床癥狀特點(diǎn)與病程進(jìn)展，可將其歸屬于“骨痹”“骨痿”“骨蝕”“髖骨痹”范疇[3]?！端貑?wèn)·痹論篇》指出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，并曰“以冬遇此者為骨痹”。因其發(fā)病位置在髖部，有“髖骨痹”之稱。也有學(xué)者根據(jù)病程演進(jìn)將其分為早、中、晚3期。早期主要因外感風(fēng)寒濕等邪氣而發(fā)病，病情輕，疼痛弱，可歸為“骨痹”范疇；中期髓枯筋痿，歸為“骨痿”范疇；晚期肝腎虧虛，氣血不足，導(dǎo)致瘀血痰濁內(nèi)阻，出現(xiàn)侵蝕軟骨及塌陷的現(xiàn)象，歸為“骨蝕”[4]。股骨頭壞死愈膠囊組方源自名老中醫(yī)平樂(lè)正骨郭氏的經(jīng)驗(yàn)方，為國(guó)家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“平樂(lè)郭氏正骨”的經(jīng)典藥物，經(jīng)過(guò)200多年的實(shí)踐研發(fā)，現(xiàn)已成為河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)的院內(nèi)制劑，批準(zhǔn)文號(hào)為豫藥制字[Z20120237(洛)]。股骨頭壞死愈膠囊內(nèi)容物為棕黃色細(xì)顆粒或粉末，由杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂等16味中藥組成，氣微，味微苦，具有補(bǔ)益肝腎、益氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)的功效，用于肝腎兩虛、氣虛血瘀型股骨頭缺血性壞死。

1 股骨頭壞死愈膠囊的組成

股骨頭壞死愈膠囊由鹽杜仲、續(xù)斷片、黃芪、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、玄參、丹參、雞血藤、連翹、燙水蛭、去油乳香、去油沒(méi)藥、茯苓、桂枝、土鱉蟲、血竭16味中藥組成。方中杜仲為治肝腎不足之腰膝酸痛、筋骨痿軟的要藥，與續(xù)斷相須為用；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽(yáng)，為治脾腎陽(yáng)虛、下元不固之要藥；黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，托瘡生肌，常補(bǔ)氣以行滯通痹。以上4味藥為君藥。當(dāng)歸補(bǔ)血活血；雞血藤活血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)；丹參涼血消癰；水蛭、土鱉蟲破血逐瘀消癥；乳香、沒(méi)藥相須為用，活血行氣止痛；血竭散瘀止痛。以上8味配合使用，在補(bǔ)血活血的基礎(chǔ)上，化瘀、行氣、止痛，共為臣藥。玄參涼血滋陰解毒；連翹清熱消癰散結(jié)；桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣；茯苓利水滲濕。以上4味共為佐藥。諸藥合用，補(bǔ)益肝腎，益氣活血，溫通經(jīng)絡(luò)，使瘀祛而痛止、脈通而骨養(yǎng)[5]。

2 股骨頭壞死愈膠囊蘊(yùn)含的治法思想及組方分析

平樂(lè)郭氏正骨理論起源于清朝嘉慶元年(1796年)，由郭祥泰在平樂(lè)村創(chuàng)立[6]。經(jīng)兩百余年的傳承實(shí)踐，在其理論基礎(chǔ)上建立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)已發(fā)展成為一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、產(chǎn)業(yè)、文化于一體的三級(jí)甲等省級(jí)中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院，2013年經(jīng)河南省政府批準(zhǔn)增掛“河南省骨科醫(yī)院”。

平樂(lè)正骨作為我國(guó)中醫(yī)骨傷學(xué)科著名流派之一，被列為國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。第六代傳人郭維淮先生在藥物治療方面創(chuàng)立了“破、和、補(bǔ)”的三期治療原則，并提出了“氣血共調(diào)”“動(dòng)靜互補(bǔ)”“筋骨并重”等觀點(diǎn)[7]，為治療股骨頭壞死提供了新的中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)和思路方法[8]。股骨頭壞死愈膠囊在平樂(lè)郭氏正骨理論的指導(dǎo)下，得到了較好的臨床驗(yàn)證，具有毒副作用小、安全有效的特點(diǎn)[9-10]。

2.1 破

破法是平樂(lè)正骨理論在氣血學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上提出的，主要是針對(duì)瘀血阻滯、氣血不暢而采用破血逐瘀、祛瘀生新的方法。體內(nèi)瘀血內(nèi)阻較重而致經(jīng)絡(luò)不通，非單純活血藥所能及，需加蟲類藥方能去其內(nèi)阻[11]。因強(qiáng)調(diào)了活血的力度，故稱其為“破”。

股骨頭壞死患者早期血瘀氣滯，腫痛兼作，臨床多表現(xiàn)為髖部疼痛且痛處固定如針刺，關(guān)節(jié)功能受限[12]。目前，股骨頭壞死的病因病機(jī)尚不明確，但普遍認(rèn)為“瘀血”是導(dǎo)致股骨頭壞死的基本病機(jī)，且貫穿于疾病的全過(guò)程[13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腫不消則骨不長(zhǎng)，瘀不去則新不生，新不生則骨不長(zhǎng)”[14]。正如《諸病源候論》中所提出的“血之在身，隨氣而行，常無(wú)停積。若因墜落損傷，即血行失度，隨傷損之處，即停積”。表明了股骨頭壞死多由瘀血誘發(fā)，故早期采用破血逐瘀、祛瘀生新之法。 方中土鱉蟲性善走竄，作用較強(qiáng)，善于逐瘀血、消癥瘕、通經(jīng)閉、續(xù)筋骨?！侗静萃ㄐ份d其“破一切血積，跌打重傷，接骨”，有破血消癥、活血止痛、續(xù)筋接骨之效，為骨傷科常用藥。水蛭力峻效宏，為破血逐瘀消癥之良藥[15]，多用于治療癥瘕積聚、血瘀經(jīng)閉、跌打損傷之重癥，張錫純認(rèn)為其“破瘀血而不傷新血，轉(zhuǎn)入血分而不傷氣分”，為破血消結(jié)的良藥[16]。以上兩藥均入肝經(jīng)，有小毒，配伍使用可增強(qiáng)破血逐瘀之功。在破血逐瘀類藥中加入利水類藥材茯苓，在逐瘀同時(shí)增強(qiáng)消腫的功效；加用清熱涼血解毒藥玄參、連翹以清瀉實(shí)熱，解除毒邪，用以治療瘀血化熱而致的紅腫熱痛。

藥理學(xué)研究[17-18]表明，由于水蛭素能夠抑制血液凝固，土鱉蟲有抑制血小板聚集、抗血栓等作用，故股骨頭壞死愈膠囊可以明顯降低全血及血漿黏度，減輕血管壁的損傷，防止動(dòng)脈硬化，從而降低外周血管阻力，調(diào)整血液流變學(xué)指標(biāo)，改善股骨頭壞死處的局部微循環(huán)，促進(jìn)壞死骨的修復(fù)和新生骨的再生。

2.2 和

明代張景岳列補(bǔ)、和、攻、散、寒、熱、固、因八陣，《景岳全書·古方八陣》曰: “病有在虛實(shí)氣血之間，補(bǔ)之不可，攻之又不可者，欲得其平，須以緩治，故方有和陣。”[19]認(rèn)為“和陣” 是一種緩治，但并非用藥緩和，而是強(qiáng)調(diào)其作用異于補(bǔ)法與攻法。

中期患者髖部腫脹漸退，疼痛減輕，但瘀阻并未除盡，經(jīng)絡(luò)通而不暢；同時(shí)，氣血被耗至虧損，使精微物質(zhì)化生不足而不能運(yùn)輸至股骨頭[20]。平樂(lè)正骨理論認(rèn)為，在治療過(guò)程中，如果單純使用破血逐瘀法，因攻破之力峻猛，久服恐傷正氣，故以和解為主兼以消腫止痛，治宜調(diào)和氣血、活血生新[21]。

股骨頭壞死愈膠囊在破血逐瘀藥的基礎(chǔ)上，運(yùn)用大量活血補(bǔ)氣、消腫止痛之藥，在消除瘀血、緩解疼痛的同時(shí)避免耗氣傷津。乳香、沒(méi)藥均可用于瘀血阻滯之證，能活血止痛、消腫生肌，常相須配伍以增強(qiáng)療效。丹參苦寒，入心肝經(jīng)，多走血分，為活血化瘀要藥；并能涼血消癰、清心安神，能清瀉瘀熱而消癰腫。丹參治肢體關(guān)節(jié)疼痛，常與乳香、沒(méi)藥、當(dāng)歸等同用，以活血和血止痛。雞血藤味苦甘溫，苦瀉溫通甘補(bǔ)，入肝經(jīng)，走血分，能祛瘀血、生新血，有活血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)之功，為治血瘀或兼血虛之常用藥。雞血藤與當(dāng)歸配伍，佐當(dāng)歸補(bǔ)血活血之力；與杜仲、續(xù)斷配伍，助舒筋活絡(luò)強(qiáng)筋骨之功?！侗静菥V目拾遺》言雞血藤“大補(bǔ)氣血，與老人婦女更為得益”，又言其“壯筋骨，已酸痛，和酒服，于老人最宜” ?？梢?jiàn)，雞血藤既可活血也可補(bǔ)血，作用較為緩和。血竭入心肝經(jīng)，有活血療傷、散瘀止痛之功，為傷科要藥?！逗Ｋ幈静荨份d其“主打傷折損，一切疼痛，補(bǔ)虛及血?dú)鈹嚧?，?nèi)傷血聚”。桂枝辛甘溫，入肺心膀胱經(jīng)，在方中主要發(fā)揮溫經(jīng)通脈、散寒止痛、化氣行水之效。乳香、沒(méi)藥、丹參、雞血藤、血竭、桂枝配伍，各司其職，在活血的基礎(chǔ)上，消腫止痛，溫通經(jīng)脈。

2.3 補(bǔ)

補(bǔ)法是通過(guò)補(bǔ)益人體氣血陰陽(yáng)來(lái)主治各種虛弱證候的一種治法，適用于各種虛證?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》言：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味?！鼻宕跚迦蔚摹夺t(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為，元?dú)馓澨搫t無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，使其不能到達(dá)各個(gè)臟腑、經(jīng)絡(luò)而瘀滯于脈管內(nèi)形成瘀血，繼而出現(xiàn)疼痛等一系列癥狀[22]。

隨著疾病進(jìn)一步加重，氣血精微化生嚴(yán)重不足，久病體虛，影響氣血的通暢，從而出現(xiàn)肢體虛腫等癥狀?！扼y部損傷》[23]認(rèn)為，股骨頭壞死的發(fā)病主因是氣血虛弱、外邪侵襲致使氣血瘀滯、經(jīng)脈閉阻，從而使機(jī)體表面失去抗壓能力和自我修復(fù)能力。平樂(lè)郭氏正骨理論認(rèn)為，該病之病機(jī)不論氣血瘀阻，還是痰濕內(nèi)阻，或是氣虛腎虧，均滯中有虛，虛中有滯，互為因果，而致經(jīng)絡(luò)不通、筋骨失養(yǎng)[24]。肝主筋，腎主骨，腎充則骨強(qiáng)，肝充則筋健。故應(yīng)補(bǔ)養(yǎng)氣血，滋補(bǔ)肝腎。

杜仲、續(xù)斷均可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。杜仲為治肝腎不足之腰膝酸痛、筋骨痿軟的要藥?！侗静輩R言》記載：“凡下焦之虛，非杜仲不補(bǔ)；下焦之濕，非杜仲不利；足脛之酸，非杜仲不去；腰膝之痛，非杜仲不除……補(bǔ)肝益腎，誠(chéng)為要藥?！崩m(xù)斷補(bǔ)而不滯，行而不泄，兩者常相須為用。補(bǔ)骨脂入腎脾經(jīng)，有補(bǔ)火壯陽(yáng)之功，兼具收澀之性，為治脾腎陽(yáng)虛、下元不固之要藥?！堕_寶本草》記載：“治五勞七傷，風(fēng)虛冷，骨髓傷敗，腎冷精流及婦人血?dú)鈮櫶ァ！狈街悬S芪作為君藥之一，發(fā)揮重要的補(bǔ)氣消腫作用，入脾肺經(jīng)，補(bǔ)氣升陽(yáng)，益衛(wèi)固表，利水消腫，托瘡生肌。其既擅長(zhǎng)補(bǔ)益脾肺，有“補(bǔ)氣之長(zhǎng)”的美稱；又擅長(zhǎng)利水以退腫，為治療氣虛浮腫尿少之要藥。氣旺能生血、行血、攝血、生津，在此配伍大量活血藥，可用于治療氣血兩虛型的股骨頭壞死。同時(shí)，黃芪能夠促進(jìn)精微物質(zhì)化生運(yùn)輸，緩解因精微物質(zhì)阻滯造成的病情惡化。當(dāng)歸味甘而重，既補(bǔ)血活血，又散寒止痛，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥，亦血中圣藥也。另外，當(dāng)歸質(zhì)潤(rùn)，可緩解便秘等并發(fā)癥。杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、黃芪、當(dāng)歸分別發(fā)揮補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣、補(bǔ)血的作用。全方在補(bǔ)益肝腎的基礎(chǔ)上，與補(bǔ)益精血的藥物配伍，相互調(diào)劑，使陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮。

3 小 結(jié)

全方共16味藥，其中10味藥入肝經(jīng)，有8味活血藥、5味補(bǔ)益藥?？梢?jiàn)，在平樂(lè)郭氏正骨理論指導(dǎo)下治療股骨頭壞死重用活血藥，在活血藥的基礎(chǔ)上配伍補(bǔ)益肝腎、清熱解毒、溫通經(jīng)脈等藥物。

平樂(lè)郭氏正骨理論認(rèn)為，股骨頭壞死的病機(jī)是肝腎虧虛為本，血瘀痰阻為標(biāo)，是本虛標(biāo)實(shí)之證。血行脈中，主濡潤(rùn)，亦賴腎精之補(bǔ)充、腎氣之推動(dòng)。若腎虛精虧、氣化失常，則充髓生骨能力不足，推動(dòng)血行能力降低，以致髓枯骨痿；此外，血行遲緩而瘀滯，股骨頭失去氣血溫煦和濡養(yǎng)而壞死。此是股骨頭壞死的內(nèi)在根源[25]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝腎同源，肝藏血，腎藏精，精血同源，互生互化。《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“肝之合筋也，其榮爪也?！备尉哂匈A藏和調(diào)節(jié)血量的功能。肝血充足才能濡養(yǎng)筋脈，使其運(yùn)動(dòng)靈活。平樂(lè)正骨理論強(qiáng)調(diào)筋骨并重，筋有了骨的支撐才能固定與收縮，而骨有了筋的附著，才能發(fā)揮作用；否則，只是散亂無(wú)序的骨骼[26]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“諸筋者皆屬于節(jié)”，說(shuō)明人體之筋都附著于骨上，筋骨互相協(xié)作，維持機(jī)體動(dòng)態(tài)平衡?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》曰：“腎者，其充在骨?！蹦I藏精，骨生髓，骨的生長(zhǎng)、發(fā)育和修復(fù)均依賴于腎氣的充盈和推動(dòng)，因此，筋骨并重，共奏補(bǔ)益肝腎、益氣活血之功效。股骨頭壞死愈膠囊中補(bǔ)益肝腎與行氣活血之品配合運(yùn)用，補(bǔ)而不膩，行而不瀉。

股骨頭壞死愈膠囊可用于股骨頭壞死的各個(gè)階段，既可作為輕癥時(shí)的主要用藥，又可作為后期治療的輔佐用藥。該制劑基于平樂(lè)正骨理論“破”“和”“補(bǔ)”的辨證思想，組方精妙，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，體現(xiàn)了標(biāo)本兼治、整體辨證的中醫(yī)學(xué)思想。