傅裕金 胡雪琴 紀(jì)云西

1 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 浙江 蕭山 311200

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

3 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

痤瘡是臨床常見病，是一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。對此，紀(jì)云西主任中醫(yī)師臨證采用清上溫下法予以辨治，獲效良好，茲淺述如下。

1 上熱下寒型痤瘡的臨證識辨

筆者在跟隨紀(jì)師臨床中，嘗遇具有上熱下寒、寒熱錯雜見證的痤瘡患者，尤以青年女性居多。其上熱表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的痤瘡、口瘡，下寒的表現(xiàn)更復(fù)雜多樣，有寒凝胞宮而痛經(jīng)者，有心腎陽虛而精神萎靡、四肢逆冷者，有腎陽虛性冷淡者，有脾腎陽虛而大便稀溏、小便頻數(shù)者，也有因陽虛而現(xiàn)便秘者等等。此種上熱下寒、寒熱錯雜的復(fù)雜證型，用清熱解毒利濕等方法，令患者的體質(zhì)進(jìn)一步失衡，而且停藥后，稍進(jìn)食高脂肪高蛋白的食物，或者熬夜等誘因，痤瘡又會復(fù)發(fā)。紀(jì)師根據(jù)人體“內(nèi)陽外陰”的陰陽本體結(jié)構(gòu)理論，活用“清上溫下”法，標(biāo)本同治，能較好地解決上述問題，效果顯著。

2 “清上溫下”代表方

紀(jì)師“清上溫下”法[1]代表方是從《傷寒論》烏梅丸方化裁而來，同時合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，其基本方為：烏梅、蘆根、淡竹葉、夏枯草、桂枝、龍骨、牡蠣、酒山萸肉、附子、黃柏、砂仁、炙甘草。此方以蘆根、淡竹葉、夏枯草清上焦有余之火熱；桂枝解衛(wèi)表之風(fēng)寒；附子、砂仁溫暖中下之陽氣，健運(yùn)中土，并納五臟之氣歸于腎中；烏梅、山萸肉、龍骨、牡蠣酸斂重鎮(zhèn)，溫潛浮陽；黃柏、砂仁、炙甘草三味，乃古方封髓丹也，“火神派”始倡者鄭欽安認(rèn)為其“乃納氣歸腎之法，亦上、中、下并補(bǔ)之方也……能治一切虛火上沖，牙疼、咳嗽、喘促、面腫、喉痹、耳腫、目赤、鼻塞、遺尿、滑精諸癥，屢獲奇效”。全方清上、溫下、解外、斂內(nèi)，頗能切中病機(jī)。

3 案例舉隅

林某某，女，20歲。2021年7月5日初診。主訴：面部痤瘡反復(fù)發(fā)作5年余。前醫(yī)處方多為清熱利濕、活血解毒，服藥時有效，停藥后不久又復(fù)發(fā)。診見面部有明顯凹坑，有多顆痤瘡散布面部，部分基底寬，色黯紅，可見白色膿點(diǎn)，伴輕度疼痛，同時伴手足心汗多，手足較涼，怕冷，神疲乏力，形體偏瘦，納少，早飽，夜寐尚安，二便尚調(diào)，平時性情急躁，月經(jīng)常愆期，經(jīng)行腰酸腹痛，怕冷明顯，伴有明顯血塊，帶下可。舌淡黯胖大有齒痕、邊尖紅、苔薄白根略膩，脈弦滑。診斷為：痤瘡，上熱下寒證。處方：蘆根30g,淡竹葉、桑葉、百合、赤芍、牡丹皮各10g，龍骨、牡蠣、酒山萸肉、炒杜仲、續(xù)斷、炒麥芽、六神曲各15g，醋五味子、砂仁、炙甘草各6g。7劑。每日1劑，水煎服，早晚餐后溫服。

2021年7月12日二診：服上藥癥狀好轉(zhuǎn)，1周來基本無新發(fā)痤瘡，月經(jīng)將潮，乳房及小腹微脹，舌淡黯胖大邊有齒痕如前，舌邊尖紅稍退，苔薄白根部微膩，脈弦滑。原方去桑葉、百合、五味子，加吳茱萸5g，肉桂6g，小茴香10g。7劑。

2021年7月20日三診：月經(jīng)已凈，本次行經(jīng)腰酸腹痛怕冷感較前明顯減輕，血塊減少，面部痤瘡無明顯新發(fā)，原有的痤瘡大部分消退，胃納增，舌淡胖齒痕、苔薄白，脈弦細(xì)。去吳茱萸、肉桂，加當(dāng)歸15g，生白術(shù)12g。7劑。

后復(fù)診時，以三診處方隨癥加減，至第六、第七診時，月經(jīng)又潮，既往每次經(jīng)前期痤瘡必加重的現(xiàn)象未再出現(xiàn)，囑其每次月經(jīng)前1周左右開始服藥，服至月經(jīng)結(jié)束后1周停藥，連續(xù)服藥3個月經(jīng)周期，痤瘡無明顯發(fā)作。

按：患者面部痤瘡，伴有膿點(diǎn)及疼痛，舌邊尖紅，卻又神疲乏力，怕冷，四肢逆涼，痛經(jīng)，是較典型的上熱下寒、寒熱錯雜證，前醫(yī)投以清解之劑，雖取得一時療效，但未竟全功。今予以溫暖下焦為主，清上熱為輔，引火歸元，引陽入陰，實(shí)乃治病求本之舉。