馮 慧 王建康(指導(dǎo)) 蔣雪定

1 寧波市鄞州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 寧波 315000

2 寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315000

3 中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院 浙江 寧波 315000

慢性腎臟病(CKD)是絕大多數(shù)腎臟疾病的統(tǒng)稱，包括腎小球腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病等。臨床多表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、血壓增高、眩暈、腰酸腰痛、夜尿增多、乏力疲勞等。因水腫為其較為常見(jiàn)且凸顯的癥狀，故中醫(yī)學(xué)多將其歸屬于“風(fēng)水”“水腫”論治。但是部分慢性腎臟病患者并無(wú)水腫癥狀，且其病情輕重、進(jìn)展快慢與水腫癥狀的有無(wú)無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，有時(shí)僅以泡沫尿?yàn)橹饕Y狀，甚或需由尿常規(guī)提示蛋白尿、血尿方可判斷，故概以風(fēng)水、水腫論治有失妥當(dāng)。王建康教授認(rèn)為從《內(nèi)經(jīng)》所述之“腎風(fēng)”論治慢性腎臟病更為合理，且將其歸屬于慢性腎風(fēng)病范疇。

1 立論依據(jù)

“腎風(fēng)”病名首見(jiàn)于《素問(wèn)·風(fēng)論》，“以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)。腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑”，古人將冬季風(fēng)邪犯腎后出現(xiàn)的以顏面水腫、腰脊疼痛、小便不利、肌膚色黑為主癥的疾病命名為腎風(fēng)，指出外感風(fēng)邪是導(dǎo)致腎風(fēng)發(fā)病的因素?！胺蚰I氣虛弱，風(fēng)邪所侵……此是腎中風(fēng)之候也”[1]，風(fēng)邪襲人，上先受之，今風(fēng)邪直入腎臟，因腎臟內(nèi)虛故也，腎虛為腎風(fēng)發(fā)病的內(nèi)因。《類經(jīng)·腎風(fēng)風(fēng)水》云：“風(fēng)有內(nèi)外之分，不可不辨?！盵2]提出內(nèi)生風(fēng)邪亦可導(dǎo)致腎風(fēng)病?！案螢轱L(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木……內(nèi)風(fēng)時(shí)起”[3]，腎陰虧虛、水不涵木則生內(nèi)風(fēng)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“冬傷于寒，春必溫病”，提出邪氣傷人可伏而后發(fā)。王建康教授認(rèn)為腎風(fēng)病亦有伏風(fēng)為患。因腎虛風(fēng)邪直犯，復(fù)因虛不能驅(qū)邪盡出，風(fēng)伏于內(nèi)，故腎風(fēng)病諸癥有時(shí)輕時(shí)重、時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的特點(diǎn)。腎主水，司膀胱氣化，腎氣腎陽(yáng)虧虛，水液代謝失常，則濕邪內(nèi)生。且風(fēng)邪亦可夾濕犯腎。故腎風(fēng)病多兼濕邪為患。又因腎風(fēng)病病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，故后期可見(jiàn)瘀血為患。綜上可見(jiàn)腎風(fēng)病屬本虛標(biāo)實(shí)，以腎氣、腎陽(yáng)、腎陰虧虛為本，風(fēng)邪為標(biāo)，可夾濕、夾瘀為患。風(fēng)邪是導(dǎo)致腎風(fēng)病發(fā)生發(fā)展的重要因素，有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之別，外風(fēng)者又有新感與內(nèi)伏之分。

慢性腎臟病常見(jiàn)的蛋白尿、血尿、顏面水腫、腰痛、小便異常、眩暈、乏力疲勞等癥狀均符合腎風(fēng)病特點(diǎn)。腎風(fēng)病以腎虛為本，故可見(jiàn)腰痛、乏力；腎虛氣化不利，水濕泛濫，故見(jiàn)顏面、下肢水腫，小便異常；腎陰虧虛，水不涵木，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故見(jiàn)眩暈。蛋白尿、血尿的發(fā)生發(fā)展亦與腎虛風(fēng)邪擾動(dòng)密切相關(guān)。蛋白尿是慢性腎臟病及其進(jìn)展過(guò)程中最為常見(jiàn)的臨床癥狀之一。尿蛋白需由尿常規(guī)檢出，臨床多以小便渾濁多泡沫為主要表現(xiàn)。王建康教授認(rèn)為不能簡(jiǎn)單地將蛋白尿認(rèn)為是水濕痰濁或腎失封藏漏出的精微，其生成發(fā)展與風(fēng)邪密切相關(guān)。“取類比象”是傳統(tǒng)的中醫(yī)思維，觀自然界的江河湖海，清澈無(wú)風(fēng)時(shí)水面光滑如鏡，若水液渾濁又逢起風(fēng)天氣，濁水涌動(dòng)則多泡沫。觀風(fēng)邪作用于人體水濕痰濁等病理產(chǎn)物亦使其動(dòng)而多泡沫。如咳嗽、哮喘等見(jiàn)痰多泡沫者，古人名其為風(fēng)痰；癇病的口吐涎沫，多歸結(jié)于內(nèi)風(fēng)擾動(dòng)伏痰。由此可見(jiàn)，以小便渾濁多泡沫為主要表現(xiàn)的蛋白尿，亦應(yīng)歸屬于風(fēng)邪擾動(dòng)濁水而成，且尿中蛋白雖為漏出之精微，但既已離經(jīng)，亦應(yīng)歸屬病理水濕痰濁，入于小便，則成濁水，風(fēng)動(dòng)濁水故多泡沫?！帮L(fēng)邪入于少陰,則尿血”[4]，指出血尿亦可見(jiàn)于風(fēng)邪入腎。糖尿病、高血壓等繼發(fā)的慢性腎病，在中醫(yī)學(xué)看來(lái)，雖起病之初并無(wú)外風(fēng)侵犯，究其病機(jī)多以肝腎陰虛為本，水不涵木、風(fēng)邪內(nèi)生。綜上所述，基于《內(nèi)經(jīng)》腎風(fēng)理論探討慢性腎臟病，從風(fēng)論治更為合理。

2 證治分型

風(fēng)邪是慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展的重要因素，腎風(fēng)有外風(fēng)、伏風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之別，需加以辨別，治療上以補(bǔ)腎祛風(fēng)為要，善用風(fēng)藥。風(fēng)藥的升發(fā)、疏散之性，可祛內(nèi)外風(fēng)邪，且風(fēng)能勝濕，適用于各證型腎風(fēng)病。常見(jiàn)證型如下。

2.1 腎虛伏風(fēng)：患者素體腎氣、腎陽(yáng)虧虛，常見(jiàn)神疲乏力、腰脊酸痛、耳鳴、夜尿清長(zhǎng)。起病之初多有外感風(fēng)邪諸癥，因虛不能驅(qū)邪盡出，風(fēng)伏于內(nèi)，故蛋白尿、血尿時(shí)隱時(shí)現(xiàn)、時(shí)輕時(shí)重。風(fēng)邪內(nèi)外相引，故患者常因復(fù)感外風(fēng)，而致蛋白尿、血尿加重，發(fā)熱、惡風(fēng)寒、咽痛，或伴眼瞼顏面水腫突發(fā)或加重。平時(shí)以益氣補(bǔ)腎祛風(fēng)為要，藥用生黃芪、生曬參、炒白術(shù)、茯苓、蟬衣、防風(fēng)、白芷、狗脊、桂枝、桑寄生、巴戟天等，腎陽(yáng)虛甚者加附子、鹿角片，腎陰虧虛者加地黃、山茱萸、山藥。王建康教授在治療腎風(fēng)病上多重用蟬衣10g，認(rèn)為其不僅能散外風(fēng)，驅(qū)伏風(fēng)，又能熄內(nèi)風(fēng)，為治療各證型腎風(fēng)病要藥。重用生黃芪30g，益氣固表防外感，“又補(bǔ)腎臟元?dú)狻盵5]，兼祛風(fēng)邪。復(fù)感外風(fēng)者，則應(yīng)以祛風(fēng)解表為先。

2.2 風(fēng)濕兼夾：風(fēng)邪可夾濕犯腎，或患者素體濕盛復(fù)感風(fēng)邪，可見(jiàn)風(fēng)濕兼夾為病。腎風(fēng)病見(jiàn)風(fēng)濕內(nèi)擾者，臨證常見(jiàn)舌苔黃膩、小便黃赤而多泡沫之夾熱之象，多因患者素體有熱，或因濕邪困阻、陽(yáng)氣拂郁，而致濕從熱化。常見(jiàn)尿蛋白，因熱灼血絡(luò)亦可兼見(jiàn)血尿，口苦口黏，大便黏滯，肢體困重，或兼水腫，腰酸痛，眩暈，舌紅、苔白膩或黃膩，脈弦滑。因濕性黏滯，此證患者蛋白尿多遷延不愈。治以利尿清熱、祛風(fēng)除濕，藥用土茯苓、石韋、車前子、澤瀉等利尿清熱祛濕，羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、蟬衣、六月雪、積雪草等祛風(fēng)勝濕。六月雪、積雪草味辛性寒涼，清熱祛濕的同時(shí)兼以辛散祛風(fēng)。

2.3 陰虛內(nèi)風(fēng)：此證的病機(jī)根本為肝腎陰虛、水不涵木，常見(jiàn)于高血壓腎病。“肝腎陰虛是糖尿病腎病的主要證型之一”[6]，故糖尿病腎病亦常見(jiàn)此證。患者常見(jiàn)口干、耳鳴、盜汗、腰膝酸軟，風(fēng)性主動(dòng)，故見(jiàn)眩暈。內(nèi)生風(fēng)邪亦具開(kāi)泄之性，破壞腎之封藏功能，進(jìn)一步導(dǎo)致蛋白漏出，加重腎臟損傷。治療上以滋水涵木、平肝熄風(fēng)為主。方用六味地黃丸以滋水涵木，加蟬衣、鉤藤、地龍、僵蠶、龍骨、牡蠣等養(yǎng)肝平肝以熄內(nèi)生風(fēng)邪。王建康教授指出，此證滋腎養(yǎng)肝用藥不宜過(guò)于滋膩，以防助濕。

2.4 腎絡(luò)瘀阻：慢性腎臟病病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)，遷延不愈，多病理因素兼夾，風(fēng)邪、濕濁、邪熱等均可阻礙正常的氣血運(yùn)行，而致腎絡(luò)瘀阻。故后期見(jiàn)面色黧黑、肌膚甲錯(cuò)、肢體疼痛、腰痛等。治療上以化瘀通絡(luò)、益氣祛風(fēng)為要，臨證根據(jù)慢性腎風(fēng)病的其他復(fù)雜病理因素，兼以養(yǎng)陰、祛濕、清熱等。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯補(bǔ)氣化瘀以防活血藥走竄耗傷已衰之正氣。地龍、水蛭、全蝎等蟲(chóng)類藥“靈動(dòng)迅速”可搜風(fēng)剔絡(luò)，以祛在絡(luò)之瘀血邪風(fēng)。

3 驗(yàn)案舉例

陳某某，男，66歲。2018年6月10日初診。糖尿病、高壓病史10年余，伴繼發(fā)性腎病3年。長(zhǎng)期血糖、血壓控制不佳。近3年出現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白+～+++，經(jīng)中藥治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，觀其既往處方，多以小柴胡湯、知柏地黃丸、濟(jì)生腎氣丸加減?？滔卵ニ彳洠α舛?，面色虛浮，夜尿頻多，形體偏瘦，無(wú)下肢水腫，口干偶作，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈弦細(xì)稍滑。血壓：136/92mmHg，化驗(yàn)：血肌酐131μmol/L，尿素氮9.03mmol/L，總膽固醇6.31mmol/L，甘油三酯3.25mmol/L，空腹血糖6.3mmol/L，糖化血紅蛋白6.9%。尿常規(guī)：尿蛋白++，尿潛血+。雙腎B超無(wú)殊。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，高血壓，高脂血癥，繼發(fā)性腎病。中醫(yī)診斷：腎風(fēng)病，氣陰兩虛、風(fēng)濕擾腎證。治以益氣養(yǎng)陰、祛風(fēng)燥濕，方用玉屏風(fēng)散合六味地黃丸加減。藥用：生黃芪、土茯苓、山藥、制狗脊各30g，石韋、生地各20g，炒白術(shù)12g，防風(fēng)、蟬衣、山茱萸各10g，白芷15g。予14劑。同時(shí)繼服原降糖降壓藥物。半月后復(fù)診，腰酸解，乏力氣短減，復(fù)查尿蛋白+，空腹血糖6.2mmol/L，舌質(zhì)紅、苔白稍膩，脈弦細(xì)稍滑。原方去白芷、狗脊，加麥冬12g、天花粉20g。14劑。7月8日復(fù)診，自訴無(wú)明顯不適，夜尿1～2次，復(fù)查血肌酐82μmol/L，尿素氮7.01mmol/L，空腹血糖5.9mmol/L，尿常規(guī)正常。上方去土茯苓、石韋，加生曬參3g、茯苓15g。繼服2月，病情穩(wěn)定。囑繼續(xù)服西藥控制血糖血壓。隨訪1年病情穩(wěn)定。

4 小結(jié)

從腎風(fēng)病角度探討慢性腎臟病，其病屬本虛標(biāo)實(shí)，以腎氣、腎陽(yáng)、腎陰虧虛為本，以風(fēng)、濕、熱、瘀為標(biāo)，臨證常見(jiàn)多病理產(chǎn)物疊加轉(zhuǎn)化為患。其病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)且臨床癥狀復(fù)雜多變，往往腎虛、風(fēng)邪、濕熱、瘀血等多因素兼雜為病，上述證型或復(fù)合兼夾存在，應(yīng)詳加辨別，精準(zhǔn)用藥。風(fēng)邪貫穿慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程，治療上應(yīng)重視祛風(fēng)，巧用風(fēng)藥。臨證需區(qū)分外風(fēng)、伏風(fēng)與內(nèi)風(fēng)，外感風(fēng)邪者，急則治標(biāo)以解表祛風(fēng)為先，伏風(fēng)者需扶正祛風(fēng)，陰虛風(fēng)動(dòng)者宜滋水涵木以熄內(nèi)風(fēng)。