馮嘉瑋 張海峰

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

楊繼洲，名濟(jì)時(shí)，浙江三衢人，明代著名針灸學(xué)家，編著有《針灸大成》。痰證泛指痰邪停滯在體內(nèi)所致的病證，具有復(fù)雜多變、病程纏綿的臨床特點(diǎn)。楊氏治療痰證具有獨(dú)到之處，本文通過(guò)對(duì)楊繼洲《針灸大成》中有關(guān)痰證的論述進(jìn)行整理總結(jié)，探析楊氏治療痰證的臨床經(jīng)驗(yàn)，供同道參考。

1 針灸藥并用治痰

《素問(wèn)·異法方宜論》曰：“雜合以治,各得其所宜。”楊氏主張針、灸、藥合用，非獨(dú)用針或藥。其認(rèn)為“人身之氣，不能以恒平，而必待于調(diào)攝之技，故其致病也，既有不同，而其治之，亦不容一律”，疾病不同，治療方法亦當(dāng)不同。他還認(rèn)為針、灸、藥各有所長(zhǎng)，“疾在腸胃，非藥餌不能以濟(jì)；在血脈，非針刺不能以及；在腠理，非熨焫不能以達(dá)，是針灸藥者，醫(yī)家之不可缺一者也”，“既有形于內(nèi)，豈藥力所能除，必針灸可消”，“風(fēng)濕入于筋骨，豈藥力能愈，須針可痊”?！夺樉拇蟪伞めt(yī)案》中就有較多針、灸、藥三者合用治療痰證的記載，如“乙卯歲手臂不舉”案中先針后投以除濕化痰之劑，“壬申歲胸前突起”案中先針后灸再貼膏，“壬申夏手臂難伸”案先針后灸等。其在治病過(guò)程中，根據(jù)患者病情充分發(fā)揮針、灸、藥三種治法的優(yōu)勢(shì)，審機(jī)施治，以期達(dá)到最佳的治療效果。如“乙卯歲手臂不舉”案中患者“手臂不舉，背惡寒而體倦困，雖盛暑喜穿棉襖”，根據(jù)患者脈象沉滑，楊氏認(rèn)為其病為痰在經(jīng)絡(luò)，致經(jīng)絡(luò)閉阻，則手臂活動(dòng)不利，陽(yáng)氣不得輸布于體表，遂感惡寒乏力。楊氏先針?lè)斡嵫?、曲池穴、三里穴，以肺俞、三里?qiáng)健肺脾以化痰，曲池疏通經(jīng)絡(luò)，以治標(biāo)之實(shí)，后予除濕化痰之劑調(diào)理鞏固而愈。其先發(fā)揮針灸救急的優(yōu)勢(shì)，再以中藥調(diào)治以善其后，標(biāo)本兼治。對(duì)于單一治療方法無(wú)法根治的疾病，結(jié)合使用三法，可取長(zhǎng)補(bǔ)短，增強(qiáng)療效。如“壬申歲胸前突起”案中患者患有胸前痰核，辨為痰結(jié)肺經(jīng)，針俞府、膻中二穴行六陰之?dāng)?shù)以瀉之，更灸五壯以溫氣行血散結(jié)，后外敷貼膏以豁痰拔毒,針、灸、藥三法合用，以針治標(biāo)，以藥治本，輔灸溫經(jīng)，功效顯著[1]。

2 治痰以健脾為本

《針灸大成》中楊氏強(qiáng)調(diào)脾胃健則至順，認(rèn)為“脾胃乃一身之根蒂，五行之成基，萬(wàn)物之父母，安可不由其至健至順哉？茍不至健至順，則沉疴之咎必致矣”。《素問(wèn)·至真要大論》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，在痰證的治療上，其植根于脾胃理論，以健脾為本。楊氏在用藥上多選用健脾化痰之劑,用針選穴則取足三里、中脘等穴[2]。如“丁丑夏癇癥”案，患者癇癥二十余載，發(fā)為“手足牽引、眼目黑瞀、搐叫”，取鳩尾、中脘兩穴以“快其脾胃”，取肩髃、曲池等穴以理經(jīng)絡(luò)、疏痰氣，隨后諸癥緩解。病久痰氣已深，循本求因予化痰健脾之藥以治其根本。又“隆慶二年六脈數(shù)大”案中，患者積熱積痰，脾胃虛弱，飲食減少，用清熱健脾化痰湯醫(yī)治。究其病由，脾胃虛弱是痰病發(fā)生的重要原因，而痰病的發(fā)病過(guò)程往往影響中氣，二者易相互加劇為病，故當(dāng)清熱化痰祛除已生之痰，以健脾為本絕生痰之源，標(biāo)本兼顧,正如清代李中梓所言“脾為生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也”[3]。

3 治痰以理氣為要

痰的產(chǎn)生與氣機(jī)失調(diào)關(guān)系密切，氣機(jī)不利則津液輸布受阻，停聚成痰。故氣行通暢，氣行則水行，自然無(wú)生痰之機(jī)。楊氏在痰證治療中重視調(diào)理氣機(jī)。如上文所述“壬申歲胸前突起”案中患者胸前有一突起，《素問(wèn)·疏五過(guò)論》云“審于分部,知病本始”，楊氏診為痰結(jié)肺經(jīng)，為有形之痰核，予針俞府、膻中兩穴，后擇日行針灸，以瀉法行六陰之?dāng)?shù)，更灸五壯，再貼膏，痰出而平。肺主一身之氣，可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，痰核阻滯肺經(jīng)，影響氣機(jī)升降。氣機(jī)失調(diào),則津液停積而為痰,痰生之后,又復(fù)阻礙氣化功能,因此治痰必理氣，理氣方能消散積聚之痰，即如朱丹溪所言“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液,亦隨氣而順”[4]。膻中穴為一身之氣會(huì),有寬胸理氣之效,配合俞府穴以行氣開(kāi)滯祛痰。痰為陰邪，更灸五壯以助溫經(jīng)化痰。本案痰核積聚已久，阻滯氣機(jī)，加用貼膏，可使祛痰之力更甚，痰去則氣順。由取穴及治療思路可窺楊氏治痰先理氣的學(xué)術(shù)思想。

4 臨證取穴經(jīng)驗(yàn)

楊氏臨證取穴具有選穴少巧、配伍精當(dāng)?shù)奶攸c(diǎn)[5]，在痰證的治療中尤能體現(xiàn)。痰可隨氣機(jī)升降，無(wú)處不到，引發(fā)各種病變，正如《類證治裁·痰飲》所云“痰隨氣升降,遍身皆到,在肺為咳,在胃為嘔,在心則悸,在頭則眩,在背則冷,在胸則痞,在脅則脹,在腸則瀉,在經(jīng)絡(luò)則腫,在四肢則痹,變幻百端”[6]，楊氏在書(shū)中記述了不同病位痰證的治療經(jīng)驗(yàn)，如痰在經(jīng)絡(luò)、痰在皮里膜外、痰結(jié)肺經(jīng)等，其治療有根據(jù)生痰的病變臟腑經(jīng)絡(luò)取穴，有根據(jù)痰邪停留部位取穴，注重辨證，非見(jiàn)痰治痰，選擇對(duì)癥效穴，未用祛痰要穴之豐隆，而達(dá)立竿見(jiàn)影之效，且穴少而精，配伍得當(dāng)，可見(jiàn)楊氏具有極高的臨床水平及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

4.1 從肺論治取肺俞：“乙卯歲手臂不舉”案中患者“手臂不舉，背惡寒而體倦困，雖盛暑喜穿棉襖”，病為痰阻經(jīng)絡(luò)，針?lè)斡嵫?、曲池穴、三里穴。又“壬申夏手臂難伸”案中，患者痰火熾盛，手臂難伸，楊氏認(rèn)為是濕痰流注經(jīng)絡(luò)，予針肩髃穴疏通手太陰經(jīng)與手陽(yáng)明經(jīng)之經(jīng)氣，復(fù)灸肺俞穴，以理其本，則痰氣可清，而手臂能舉?！睹貍髯C治要訣及類方》有云：“痰飲流入四肢，令人肩背脹疼，兩手軟痹。醫(yī)誤以為風(fēng)，則非其治?！盵7]痰證變化多端，無(wú)形之痰實(shí)難辨別。此兩案皆為痰阻經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致手臂活動(dòng)不利，因此取局部腧穴曲池穴和肩髃穴疏通經(jīng)絡(luò)氣血，再取治本之肺俞穴和足三里穴以祛痰化痰。又“己巳歲痰火（痰熱咳嗽）”案中亦有取肺俞穴。蓋三案的病機(jī)皆與肺相關(guān)，前兩案根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行，手臂為手太陰、陽(yáng)明循行之處,此處濕痰當(dāng)為肺失通調(diào)，故取背俞穴肺俞以治其本，后一案為臟腑辨證，肺失宣降，津液輸布失常，則聚化成痰。勝玉歌中有言“若是痰涎并咳嗽，治卻須當(dāng)灸肺俞”，與“復(fù)灸肺俞穴，以理其本”相呼應(yīng)，體現(xiàn)了楊氏認(rèn)為對(duì)于治療因肺所致之痰證，肺俞穴具有較好療效，且灸法對(duì)此類疾病更為適宜。肺主治節(jié)，肺的宣發(fā)肅降功能對(duì)水液輸布和排泄具有重要作用，肺俞穴位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上，為肺臟之經(jīng)氣輸注于背部的腧穴，有調(diào)補(bǔ)肺氣、通調(diào)水道之效。取肺俞一穴，肺氣得輸，水道得調(diào)，灸之可助溫通之力，痰不得聚，實(shí)為經(jīng)驗(yàn)要穴。

4.2 痰在脾胃，取中脘足三里：《針灸大成·卷九》治癥總要提到痰飲停滯胸膈胃脘所致之頭痛，如偏正頭風(fēng)刺風(fēng)池、合谷、絲竹空不效者，有因痰飲停滯胸膈，“可刺中脘，以疏其下疾，次針三里，瀉去其風(fēng)，后針前穴”；又頭頂痛針入不效者，“先取其痰，次取其風(fēng)，自然有效。中脘、三里、風(fēng)池、合谷”；又醉頭風(fēng)針之不效者，因醉頭風(fēng)為“痰飲停于胃脘，口吐清涎，眩暈，或三日、五日，不省人事，不進(jìn)飲食”，需“先去其氣，化痰調(diào)胃進(jìn)食，然后去其風(fēng)痛也”，取中脘、膻中、三里、風(fēng)門。此三案病機(jī)皆為痰在脾胃，皆取中脘穴和足三里穴，可見(jiàn)楊氏治脾胃之痰喜用中脘穴和足三里穴。究其源，明其理，脾失健運(yùn)則聚濕生痰，脾胃升降失調(diào)則脾不升清，胃不降濁，則產(chǎn)生眩暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥。中脘為胃之募穴,脾胃互為表里，繼而脾胃病取中脘可起到健脾和胃之功，且中脘穴為三焦之樞紐，可疏調(diào)氣機(jī)[8]。足三里穴為胃經(jīng)下合穴，有健脾和胃、祛痰化濕之效，中脘以升清為主,足三里以降濁為要,二穴相伍,相互促進(jìn),使健脾化痰之功益彰[9]。

4.3 痰在手臂，取肩髃曲池：“戊午春結(jié)核在臂”案，患者“患結(jié)核在臂，大如柿，不紅不痛”，楊氏認(rèn)為不紅不痛非腫毒也，乃痰核結(jié)于皮里膜外，針曲池穴行六陰數(shù)以瀉痰邪，后灸二七壯溫經(jīng)通絡(luò)，不數(shù)日痰核即消。結(jié)合前文“乙卯歲手臂不舉”案和“壬申夏手臂難伸”案等，楊氏治療痰證發(fā)在手臂，多用曲池穴和肩髃穴，其蘊(yùn)意有二：一是近治作用，曲池穴、肩髃穴俱為手陽(yáng)明大腸經(jīng)上穴位，位于手臂，“腧穴所在，主治所在”，刺之可疏通手臂之經(jīng)絡(luò)氣血，如楊氏在“頭不多灸策”中言“欲拯手臂，則取肩髃、曲池”；二是曲池穴、肩髃穴有祛痰之良效，手陽(yáng)明大腸經(jīng)與手太陰肺經(jīng)相表里，針刺大腸經(jīng)穴可調(diào)理肺氣，肩髃、曲池兩穴相配可有清熱理氣化痰散結(jié)之作用。后世針灸名家王樂(lè)亭先生應(yīng)用金針透刺曲池臂臑穴治療瘰疬病，并將治療范圍擴(kuò)展至頭頸部腺體疾病，有學(xué)者將其治療功效總結(jié)為祛痰、消痰、軟堅(jiān)、消腫、散結(jié)[10]?？梢?jiàn)曲池穴、臂臑穴對(duì)痰證的治療具有較好療效。