劉宏飛 陳璐佳 周建揚 鄧艷華

寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315100

肥胖癥目前被認(rèn)為是心腦血管病、糖尿病、某些癌癥和其他一些慢性疾病的重要危險因素以及諸多代謝紊亂的共同病理基礎(chǔ)[1]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏和飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖癥成為一種社會性疾病[2]。周建揚主任中醫(yī)師早年師從寧波已故全國名老中醫(yī)藥專家鐘一棠先生，長期從事中西醫(yī)結(jié)合防治內(nèi)分泌疾病及治未病研究。對于肥胖癥的治療，周師注重以體質(zhì)辨識為基礎(chǔ)，針對患者不同的證候、疾病，結(jié)合紅外熱像技術(shù)，在鐘老治療經(jīng)驗基礎(chǔ)上自擬消脂合劑，臨證加減運用收效顯著。

1 病因病機認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖癥的各種危險因素都受其各自遺傳和后天因素調(diào)節(jié)，與中醫(yī)學(xué)個人體質(zhì)因素和病證不謀而合[3]。因此重視體質(zhì)因素再結(jié)合辨證，不僅有助于提高辨證的準(zhǔn)確性，更能增強中醫(yī)藥的臨床療效。周師根據(jù)《素問·經(jīng)脈別論》中的人體代謝機制，認(rèn)為在當(dāng)今社會肥胖癥患者往往“食傷”在先，“脾虛”在后，導(dǎo)致脾氣不升，痰濁內(nèi)生；飲食過甚傷脾，脾虛不能健運散精，谷氣留于血脈之中，化生痰濁，進而聚于體內(nèi)而成肥胖，即《素問·通評虛實論》所述“氣澀以遲”是“肥貴人則高粱之疾”的病機所在。結(jié)合現(xiàn)代學(xué)者研究[4-7]以及自身臨證經(jīng)驗，周師從益氣健脾、升清化濁入手，自擬消脂合劑（黃芪、葛根、蒼術(shù)、絞股藍、薏苡仁、茯苓、紅景天、紅曲、荷葉）作為基礎(chǔ)方。同時，針對肥胖癥基礎(chǔ)上合并血糖、血脂、血壓等異常者，分析其病因病機，或異病同治，或區(qū)分對待，靈活加減。

2 體證結(jié)合，病證相參

周師認(rèn)為痰濕體質(zhì)雖為肥胖癥的基本體質(zhì)，但臨證中單一體質(zhì)少見，或寒或熱，或有氣虛陽虛，或有陰虛血虛，更或因虛而濕，因寒夾瘀血等，或為相兼，或為因果。因此對于體質(zhì)的判定，除了常用的體質(zhì)辨識軟件，周師特別推崇紅外熱像技術(shù)，該技術(shù)根據(jù)人體表面溫度分布不同，形成熱圖像以了解人體的病理生理變化，具有靈敏度高且能快速成像等特點[8]。周師結(jié)合近十年的臨床運用體會，認(rèn)為人體熱圖能夠反映出傳統(tǒng)中醫(yī)“望、聞、問、切”四診結(jié)果所不能得到的微觀和局部證候?qū)W信息，從而指導(dǎo)辨證用藥。肥胖癥患者多屬痰濕體質(zhì)，紅外熱圖基本顯示為頭面四肢的熱偏離多見，督脈呈低溫；有寒濕“虛胖”者，四肢可有低溫表現(xiàn)；有濕熱者，則在不同病位如胃脘部、兩脅、結(jié)腸環(huán)狀區(qū)域呈現(xiàn)相應(yīng)的熱偏離；若兼有氣虛，則四肢和小腹多見涼偏離；陰虛者多見兩顴部、胸膺、少腹部熱偏離，大腹部涼偏離；血瘀者的熱圖表現(xiàn)為局部點片狀不規(guī)則散在熱區(qū)。而對于相兼雜的疾病，如高血壓、糖尿病等，也必然會有相應(yīng)的體質(zhì)表現(xiàn)。以此輔助辨證施治，以消脂合劑加減，均可獲得良效。

2.1 肥胖癥伴高脂血癥：此類多屬痰濕為主，久而多有化熱。因此，周師認(rèn)為痰濁為本、痰熱為標(biāo)。紅外熱成像顯示為督脈涼偏離較多，四肢頭面熱偏離，并隨痰濁或者脾氣虛損，甚至導(dǎo)致腎陽虛損，表現(xiàn)出四肢原有熱偏離變?yōu)闆銎x，處方以消脂合劑加減變化，祛痰化濁之味如蒼術(shù)、紅曲、絞股藍均可用至30g，另加用澤瀉、生山楂等，氣虛明顯者加重黃芪用量，或加用黨參等；陽虛明顯而濕濁不化者，可酌加附子等。同時舌苔黃膩者，芩連勿疑；苔白者注意潤燥程度，兼看舌質(zhì)，苔白無黃，不代表無熱；舌苔偏干或舌質(zhì)偏紅，亦為有熱，清熱化濁之品酌情應(yīng)用。舌質(zhì)淡且舌苔白膩，切忌清熱，當(dāng)以溫化，如蒼術(shù)、豆蔻、藿香、厚樸等味。

2.2 肥胖癥伴糖耐量異常：肥胖癥伴糖耐量異?；虬樘悄虿』颊撸袩o“三消”癥狀，屬于脾虛不能傳輸水谷精微，水濕不化，積而成痰，發(fā)為肥胖。即《素問·臟氣法時論》中言“脾病者，身重”。因此周師認(rèn)為肥胖伴有血糖的異常，基本上是脾虛、痰濕、痰濕夾熱，繼而陰虛或氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱，甚則陰陽兩虛的過程。痰氣濕濁蘊于內(nèi)化熱，熱久耗液傷津，灼傷營陰，而為消渴。而熱邪重者傷陰亦重，故在陰傷之后有部分患者即由肥轉(zhuǎn)瘦。該類患者熱圖具有頭面部、上焦、四肢熱像，而軀干涼，督脈熱值下降，下焦、大腹涼等特點，郁久化熱者，熱圖表現(xiàn)如上例，可以以患者臟腑內(nèi)熱不同而表現(xiàn)出體表區(qū)域不同的熱偏離。其本質(zhì)上存在痰濕之質(zhì)，仍可用消脂合劑加減運用，同時，根據(jù)四診合參，熱盛者用黃芩、黃連、黃柏、梔子等，大便黏膩不暢或干結(jié)不通者加大黃；口干不欲飲，加二苓澤瀉；口干欲飲者，加葛根、天花粉等。但若遷延日久，血糖控制不佳應(yīng)注意內(nèi)熱和陰虛程度，結(jié)合人體熱圖顯示來觀察，陰虛者顴部、五心部熱偏離明顯，陰虛內(nèi)熱較甚，應(yīng)減少苦寒之味，以防苦燥傷陰，同時減少滲利之品，痰濕本屬陰邪，但痰濕患者仍可存在陰虛，利濕不傷陰，滋陰不戀濕，臨證處方需兼顧諸多方面，方可萬全。

2.3 肥胖癥伴高血壓：周師認(rèn)為此類患者多由痰濕蒙竅所導(dǎo)致，日久則痰瘀互阻于頭，相較于單純的痰濕證，痰瘀互阻患者的熱圖常常在頭部表現(xiàn)為額部一側(cè)生理熱區(qū)消失或變小，出現(xiàn)片狀、圓形溫區(qū)或冷區(qū)，伴對側(cè)血管區(qū)擴張、膨隆，內(nèi)眥部生理熱區(qū)不對稱，嚴(yán)重者伴面部或頸部熱區(qū)不對稱。肥胖癥患者的眩暈，主要表現(xiàn)為形體肥胖、頭暈頭昏、首重如裹等，夾雜瘀血證時可以借助熱圖提前發(fā)現(xiàn)，熱圖異常往往先于頭部刺痛、舌下脈絡(luò)瘀紫明顯等癥狀出現(xiàn)。周師喜在消脂合劑的基礎(chǔ)上合用清震湯，后者用清上焦熱之升麻，配燥濕健脾之蒼術(shù)，佐清熱化濕之荷葉，雖不治“雷頭風(fēng)”，但病機暗合。若有血瘀，則加天麻、葛根、丹參、川芎、當(dāng)歸、赤芍等活血化瘀之品。

3 病案舉隅

某男，32歲。以“反復(fù)頭暈3年余，加重1周”于2021年5月就診?；颊?周前下夜班后出現(xiàn)頭暈加重，以昏沉感為主，休息后不能緩解?？滔略V頭暈，首重如裹，口苦口黏，夜間自覺熱感，易出汗，寐可，但醒后不能緩解疲勞感，大便黏膩，舌紅、苔白膩，脈沉弦。患者形體肥胖，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）29.1，平素食欲旺盛，喜食肥甘，運動少。血壓偏高3年余，最高151/95mmHg，平時在140/90mmHg左右，高脂血癥病史2年，總膽固醇（TC）最高6.12mmol/L,甘油三酯（TG）最高5.41mmol/L；空腹血糖（FBG）最高6.52mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）正常。紅外熱圖示中焦胃脘部熱偏離、雙眼部呈“八”字征，督脈溫度彌散不連續(xù)，下肢末端、下焦少腹部涼偏離，額面部點片狀高溫區(qū)。周師結(jié)合病史和人體熱圖，認(rèn)為此為典型的肥胖，辨證為痰濕內(nèi)蘊，郁而化熱，尚未傷陰。處方以消脂合劑進退：生黃芪、葛根、絞股藍、薏苡仁、荷葉、丹參各30g，厚樸、蒼術(shù)、茯苓各20g，紅曲15g，紅景天、澤瀉、天麻、半夏、黃柏各10g，升麻、黃連各5g。并囑其養(yǎng)成良好生活習(xí)慣?；颊哐獕弘m高，但處方中仍然使用黃芪，考慮患者在勞累后癥狀加重，血壓亦有升高表現(xiàn)，“陽氣者，煩勞則張”，因此以黃芪補其勞，斂其張，亦是東垣甘溫除熱的變法。已有蒼術(shù)，不用白術(shù)，雖然有醫(yī)家認(rèn)為白術(shù)健脾利濕，但周師認(rèn)為其性壅滯，對于痰濕已成，脾不甚虛者，二術(shù)相較，蒼術(shù)為優(yōu)。郁熱明顯，加重荷葉用量，可至50g；酌加升麻3～5g，仿清震湯清利頭目；熱圖提示有瘀血征，酌加丹參活血化瘀。黃連、黃柏、澤瀉增強本方的清利作用，黃連、黃柏清熱利濕，藥理作用還可以改善血糖水平，澤瀉有“起陰氣”之功，《名醫(yī)別錄》載其“補虛損五勞，除五臟痞滿，起陰氣”。1周后復(fù)診，訴服藥后頭暈明顯減輕，自覺身體輕快感，口黏汗出減少，胃口變小，大便仍黏膩不暢，舌脈同前，于原方加決明子30g，黃連增至7g續(xù)進。周師建議其合理飲食，加強運動，并以該方堅持服用?；颊咔昂缶驮\2月余，體質(zhì)量減輕7kg，頭暈未作，隨訪血壓維持在130/80mmHg左右，復(fù)查血脂、血糖均在正常范圍。