王 娜 趙卓婷 姚澤明 郭新榮

陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，陜西咸陽 712000

針刺深度是指毫針刺入腧穴的深淺度[1]，針刺深度作為針刺手法的基本要素之一，在預(yù)防和治療疾病的過程中發(fā)揮著重要作用。若針刺過于表淺，則氣不至而無效[2]；若針刺過深則容易傷及神經(jīng)、血管及內(nèi)臟，甚至對(duì)機(jī)體健康造成損害[3]。掌握合適的深度不僅是針刺臨床操作技術(shù)的關(guān)鍵[4]，更是針刺安全性和療效的保證[5]。然而，在目前臨床針刺中，有關(guān)深度影響因素的研究較少且分散，對(duì)于針刺深度的把握尚缺乏系統(tǒng)、全面、規(guī)律性的研究。本文綜合教材及相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)針刺深度影響因素的研究進(jìn)行綜述。

1 針具對(duì)針刺深度的影響

針具的類型在一定情況下會(huì)影響針刺深度。有研究表明，九針的形態(tài)各不相同，針刺深度也有差異[6]。如員針和鍉針針頭圓而鈍，不刺入人體，用于按摩；鈹針和大針針頭扁而鋒利，作用于體表，用于切割、排膿；镵針、鋒針、員利針針身較大，毫針、長(zhǎng)針針身纖細(xì)，針尖銳利，用于針刺[7]。現(xiàn)代針具逐步更新，出現(xiàn)了各類特色針刺療法，如針身呈柱狀、針頭銳利且有鋒棱的三棱針，多在穴位或表淺的血管部位進(jìn)行點(diǎn)刺，放出適量血液，或挑斷皮下纖維組織擠出少量液體，用于治療痤瘡、昏迷、小兒疳積等疾病，療效確切[8]。如以多支短針組成的皮膚針，叩刺皮膚表層，用于治療帶狀皰疹、神經(jīng)性皮炎等皮膚表淺病證[9]。再如由不銹鋼制成的特型小針，即皮內(nèi)針，可將其刺入皮內(nèi)或皮下并固定，進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的留針，通過給予皮膚持久刺激來治療臟腑及經(jīng)絡(luò)病等，臨床應(yīng)用范圍較廣，尤其在治療痛癥方面效果顯著[10-11]。綜上，不同的針具在形狀、長(zhǎng)度、材質(zhì)等方面存在差異，其針刺深度、作用部位及適應(yīng)病證也不相同。

2 刺法對(duì)針刺深度影響

刺法與針刺深度有一定的相關(guān)性。特色刺法中毛刺、半刺、浮刺的針刺部位在毫毛、皮膚或皮下，主要治療病位較淺之疾，林嘉成[12]用浮刺法治療腰背肌筋膜炎，取得了一定的效果。豹文刺、恢刺及關(guān)刺深度可達(dá)筋脈，主要治療筋脈拘攣、四肢不舒的筋痹，如胡克萍等[13]用恢刺法治療髕股疼痛綜合征效果良好。分刺及合谷刺針刺至分肉間，主要治療以寒邪為主，病位在肌肉的病證，如宋秀娟等[14]用合谷刺法治療中風(fēng)引起的下肢痙攣，提高了患者的生活自理能力。短刺、輸刺則要求針尖近骨，以瀉深部陰邪，多用于治療骨痹，趙文亮[15]用短刺法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，在改善患者疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)難度、焦慮情緒等方面均取得了一定的效果。這些刺法將針刺部位與病位相對(duì)應(yīng)，建立了由淺入深的針刺體系，用于治療皮、脈、筋、肉、骨病變時(shí)對(duì)應(yīng)的各類癥狀及其相應(yīng)的五臟六腑疾病[7]，凸顯了針刺深度需要與病位深淺對(duì)應(yīng)的重要原則。不同的刺法其特點(diǎn)各異，進(jìn)而影響著針刺深度。

3 腧穴位置及經(jīng)絡(luò)歸屬對(duì)針刺深度的影響

3.1 腧穴的部位

腧穴所在部位解剖結(jié)構(gòu)的不同，對(duì)針刺深度有很大的影響[16]。趙薇[17]研究發(fā)現(xiàn)，不同的穴位其大小和深度也有差別，有的穴位所在部位肌肉豐厚，有的穴位下面是筋骨，或分布有重要臟器。針刺的深度適宜可以療疾，過深則容易造成危害。李春霞等[18]用針刺治療視網(wǎng)膜分支阻塞時(shí)發(fā)現(xiàn)，眼眶周圍如睛明、承泣等穴位針刺宜淺，過深則容易引起眶內(nèi)出血或損傷視神經(jīng)；再如項(xiàng)部啞門等穴，其下有延髓，針刺不可過深[19]，胸、背部如云門、缺盆及膀胱經(jīng)的背俞穴等宜淺刺，若過深則容易刺傷肺臟而致氣胸[20]；腰、腹及四肢部肌肉較豐厚，可適當(dāng)深刺[21]?，F(xiàn)代的許多腧穴深度深于傳統(tǒng)古籍記載，醫(yī)師常把增加進(jìn)針深度作為提高療效的方法，但增加刺激深度并不等同于療效的增加，反而增加了針刺的危險(xiǎn)性，針刺療疾更在于刺激“效應(yīng)穴位”中的“效應(yīng)層面”[22]。安全性是針刺治療時(shí)必須遵循的原則，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)穴位所在部位的解剖結(jié)構(gòu)而選擇合理的針刺深度。

3.2 腧穴的層次

穴位不僅是體表的一個(gè)固定點(diǎn)，其有一定的范圍和深度[23]。針刺同一穴位的不同深度，針尖所達(dá)到的組織結(jié)構(gòu)不同，產(chǎn)生的效應(yīng)也有差別[24]。潘友燦等[25]提出。針刺時(shí)穴位可分為3 個(gè)層次：表層可以散其陽邪，中間層可以祛其陰邪，最深層可以調(diào)動(dòng)人體正氣以扶正祛邪。楊維杰在其所著的《董氏奇穴針灸學(xué)》[26]中提出，足三里穴在治療腿部疾病時(shí)需針刺0.5～1.0 寸；治療胃腸系統(tǒng)疾病則針刺1.5～2.0 寸；在治療心、肺系疾患則至少針刺2.0 寸以上；若治療頭面疾患則要針刺2.5 寸以上。有的腹針療法中將穴位分為“天、人、地”三部分，每部各分為淺、中、深三層，以對(duì)應(yīng)疾病的深度和部位[27]。針對(duì)“上脘穴”在“天”部時(shí)，對(duì)頸項(xiàng)部的疾病有一定的治療效果，淺刺作用于頸前部的甲狀腺；中刺作用于頸部中央的椎間盤；深刺作用于頸后部的肌肉群[28]。針刺至腧穴的不同層面會(huì)產(chǎn)生不同的治療效果，在臨床中應(yīng)綜合患者的病情而采用合理的針刺深度，以更好地發(fā)揮針刺治療效應(yīng)。

3.3 腧穴的歸經(jīng)

經(jīng)絡(luò)是循環(huán)的灌注系統(tǒng)，是人體功能的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，其本身有一定的深度[7]。十二條經(jīng)脈中足陽明經(jīng)及足太陽經(jīng)氣血最為旺盛，針刺這兩條經(jīng)的穴位時(shí)相對(duì)較深。足太陰、足少陰、足厥陰經(jīng)陰氣逐漸遞減，其針刺深度也應(yīng)逐漸變淺。手三陰經(jīng)、手三陽經(jīng)均行于人體上半身，所過之處大多皮肉淺薄且氣血運(yùn)行較快，故針刺宜淺[29]。除了手、足區(qū)別外，陰經(jīng)與陽經(jīng)之間也存在差異[30]。陽經(jīng)經(jīng)氣較滑脫，運(yùn)行較快，多淺刺；陰經(jīng)經(jīng)氣則較為澀滯，運(yùn)行較慢，多深刺[31]。目前臨床中，醫(yī)師在針刺時(shí)往往只區(qū)分“穴位深度”，而忽略了經(jīng)絡(luò)的深度。如陽明胃經(jīng)行于小腿外側(cè)前緣，針刺足三里治療胃痛時(shí)，按照穴位常規(guī)針刺深度進(jìn)針并施以手法，胃痛明顯減輕；若針刺過深，得氣感雖強(qiáng)烈，但針尖透過足陽明經(jīng)絡(luò)進(jìn)入了足太陽經(jīng)，此時(shí)對(duì)于足陽明經(jīng)所主疾病療效不佳[32]。因此，在進(jìn)行針刺治療時(shí)，既要注意腧穴的深度，更需要結(jié)合腧穴所在經(jīng)絡(luò)的深度[33]。

4 疾病影響針刺深度

臨床上疾病的種類繁多，醫(yī)師須仔細(xì)辨證論治，同一病證有著病位深淺、病情虛實(shí)及病程長(zhǎng)短等差異，其針刺深度也應(yīng)隨之變化，才能免犯虛實(shí)之戒[7]。一般急性病、實(shí)證、里證、正氣較盛者當(dāng)深刺；慢性病、虛證、表證、正氣衰退者當(dāng)淺刺[34]。

4.1 病位不同，深度有別

針刺深度需與病位的深度相對(duì)應(yīng)[35]。中醫(yī)學(xué)將人體按五體分為皮、筋、脈、肉、骨，病位不同，針刺淺深亦不同。臨床上對(duì)于面神經(jīng)麻痹[36]、帶狀皰疹[37]等病位表淺的疾病淺刺即可，而深部肌肉損傷，如梨狀肌綜合征[38]等病位相對(duì)較深的疾病一般需要深刺才可顯效。如李艷[39]在治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹時(shí)，急性期邪在衛(wèi)表，故淺刺以疏通絡(luò)脈之氣，以引邪外出。針對(duì)腰部疾患如腰肌勞損，病位較淺，淺刺即可顯效，對(duì)于根性坐骨神經(jīng)痛，深刺至神經(jīng)干療效更佳[34]。反之，病位深而針刺較淺，有可能延誤病情或?qū)е虏∏榈膫髯儯徊∥粶\而針刺較深，則會(huì)引邪深入，誤傷正氣[32]。皮膚、肌肉、經(jīng)絡(luò)各有一定的部位，所以醫(yī)師須辨其病位所在而選擇合適的針刺深度，從而達(dá)到“針至病所”。

4.2 病性不同，深度有別

疾病的性質(zhì)不同，針刺的深度也有差別。病性屬陰者，宜深刺；病性屬陽者，宜淺刺。賀小靖等[40]在治療寒濕阻滯筋脈引起的下肢淺靜脈曲張時(shí)，因其病性屬陰，故采用火針深刺以溫經(jīng)行氣、散結(jié)排瘀，效果顯著。寒為陰邪，多凝滯、收引，應(yīng)順其病勢(shì)深刺，削弱其陰氣，去其寒；熱為陽邪，多蒸騰、發(fā)散，應(yīng)順其向外之勢(shì)淺刺而發(fā)之，瀉其陽氣以去其熱[7]。在感冒初期出現(xiàn)咽喉紅腫疼痛，病性屬陽，此時(shí)可用三棱針在少商穴部淺刺放血，以瀉其熱邪[41]。其次，疾病的虛實(shí)也會(huì)影響針刺深度，病性屬實(shí)要深刺，瀉其邪氣；病性屬虛要淺刺，補(bǔ)虛的同時(shí)祛其邪氣[22]。周男等[42]針對(duì)肘臂拘急疼痛實(shí)證，深刺尺澤穴以激發(fā)經(jīng)氣的運(yùn)行，取得滿意效果。綜上，醫(yī)師在針刺時(shí)需首辨疾病陰陽寒熱虛實(shí)屬性，以準(zhǔn)確把握其針刺深度。

4.3 病程不同，深度有別

疾病的病程與針刺深度也有一定聯(lián)系。由于疾病的發(fā)生、發(fā)展是不斷變化的，不同階段病情不一，針刺深度也應(yīng)根據(jù)病程的不同而隨時(shí)調(diào)整。張煜婧等[43]對(duì)于病程較長(zhǎng)的腰椎間盤突出患者進(jìn)行深刺，病程較短者淺刺。李瀟海等[44]在治療三叉神經(jīng)痛時(shí)，急性發(fā)作期遠(yuǎn)道取穴用瀉法深刺，間歇期在局部穴位淺刺、輕刺。再如張衛(wèi)華教授在臨床上治療周圍性面癱時(shí)，根據(jù)病損部位及程度的不同，將其分為進(jìn)展期、平臺(tái)期、恢復(fù)期和后遺癥期四期進(jìn)行治療，結(jié)合各期病情特點(diǎn)分別采用不同的針刺深度，效果顯著[45]。由此可見，疾病的病程也影響著針刺深度。

5 個(gè)體差異影響針刺深度

針刺深度因人而異。小兒臟腑嬌嫩，肌肉脆??；年老者血少氣弱，生機(jī)衰退，故在針刺時(shí)應(yīng)選擇較細(xì)的毫針淺刺[34]。體型肥胖之人多痰濕，在保證針刺安全的前提下針刺相對(duì)較深，可以達(dá)到祛濕化痰的作用[17]。對(duì)于長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)者，氣血通暢，肌肉和骨骼結(jié)實(shí)，多針刺較深，對(duì)于缺乏運(yùn)動(dòng)的腦力勞動(dòng)者，因其腠理疏松，且無法耐受強(qiáng)刺激的針感，多針刺較淺[46]。針刺時(shí)應(yīng)綜合患者的年齡、體型、體質(zhì)等差異選擇適宜的針刺深度，以達(dá)到扶正祛邪、調(diào)理陰陽的目的。

6 四時(shí)差異影響針刺深度

針刺深度還因四時(shí)而異。春夏季，自然界的陽氣始升，此時(shí)人體的陽氣也趨于體表，故針刺宜淺；秋冬季，自然界的陽氣始降，人體的陽氣也趨于深層，故針刺宜深[47]。朱慶軍在臨床上運(yùn)用臍針“山澤通氣”法治療功能性便秘時(shí)，春季、夏季沿卦位方向淺刺約1.0 寸，秋季、冬季則深刺約1.5 寸，效果甚佳[48]。針刺時(shí)需根據(jù)四時(shí)經(jīng)氣的變化來選擇適宜的針刺深度，若不遵循四時(shí)則會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行逆亂，引起不同的變證，致使疾病加重[49]。

綜上論述，針刺深度受針具、刺法、腧穴、疾病、個(gè)體與四時(shí)差異等諸多因素的影響。上述因素之間相互作用，共同影響著針刺深度，更影響著治療效果。掌握適宜的針刺深度對(duì)于臨床上治療疾病至關(guān)重要。故醫(yī)師要在辨病論治的基礎(chǔ)上因人、因時(shí)、因穴而選其針具，擇其刺法，更好地控制針刺深度，優(yōu)化治療方案，以提高臨床效果。