常美瑩 趙明明 余 怡 王如夢 馬思佳 張 昱

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腎病科，北京 100091

痛風(fēng)性腎病作為痛風(fēng)常見的并發(fā)癥之一，通常被認(rèn)為是由單鈉尿酸鹽結(jié)晶在腎臟出現(xiàn)沉積引起的炎癥反應(yīng)及間質(zhì)纖維化等損害[1]。臨床并見高尿酸血癥、蛋白尿、夜尿以及滲尿，中期可發(fā)生血肌酐升高和氮質(zhì)血癥，急性期可伴有關(guān)節(jié)疼痛腫脹、腰酸、血尿等癥狀。因其前期起病隱匿，易被誤診，持續(xù)發(fā)展將導(dǎo)致腎臟纖維化甚至導(dǎo)致腎功能衰竭[2]。對于痛風(fēng)性腎病的治療目前仍缺乏特效藥，主要原則為對癥治療、兼顧并發(fā)癥。針對高尿酸血癥，西醫(yī)治療主要應(yīng)用別嘌呤醇、非布司他、丙磺舒、苯溴馬隆等藥物，但由于一些藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)，使得患者服用降尿酸藥物的依從性下降，西藥降低尿酸帶來副作用的同時，中醫(yī)藥在降低血尿酸水平、保護(hù)腎臟方面具有毒副作用小、療效穩(wěn)定、易被大眾接受的優(yōu)點(diǎn)，具有一定的優(yōu)勢[3-6]。

張昱教授出身于醫(yī)學(xué)世家，早年師從我國著名中醫(yī)藥學(xué)家、首屆國醫(yī)大師王綿之教授攻讀博士學(xué)位，精研遣藥組方規(guī)律，深得薪傳，現(xiàn)為博士生導(dǎo)師，博士后流動站合作導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院首屆中青年名中醫(yī)。張昱教授從事腎臟病的中醫(yī)藥防治研究近30 年，具有深厚的中醫(yī)理論功底和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。本人有幸?guī)煆膹堦沤淌陂T下，侍診左右，獲益良多，現(xiàn)將張昱教授運(yùn)用補(bǔ)益脾腎法治療痛風(fēng)性腎病的長時醫(yī)案進(jìn)行總結(jié)介紹，以饗同道。

1 病因病機(jī)

痛風(fēng)性腎病在中醫(yī)古籍中無對應(yīng)病名，但可根據(jù)其不同階段的臨床癥狀及表現(xiàn)，歸屬于“痹癥”“癃閉”“水腫”“虛勞”“關(guān)格”“腎衰”等范疇。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為在本病的辨證論治過程中，應(yīng)分急性發(fā)作期與慢性恢復(fù)期。急性發(fā)作期以邪實(shí)為主，治療重在清熱利濕，慢性恢復(fù)期則以脾腎虧虛為主，治療應(yīng)以補(bǔ)虛扶正為要[7-8]。陳岱主任認(rèn)為本病以腎虛為本，涉及脾，水濕、痰瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜是本病的病機(jī)特點(diǎn)[9]。劉旭生教授認(rèn)為本病為正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。急性發(fā)作期以濕熱、寒濕、瘀血為主，亦有病久脾腎虧虛、正虛復(fù)感于邪而發(fā)病者[10]。張昱教授認(rèn)為痛風(fēng)性腎病的發(fā)病根本在于先后天之本的不足即脾腎之氣虧虛，而病久病勢纏綿，久病入絡(luò)，正邪交爭日久，正氣本虛，虛則無力推動血液運(yùn)行成瘀，故治療以補(bǔ)益脾腎為法，兼以活血化瘀，臨床選方大補(bǔ)元煎加減。

2 方藥分析

2.1 君以補(bǔ)益脾腎之氣

張昱教授認(rèn)為本病的發(fā)病根本在于先后天之本的不足，即脾腎之氣虧虛，故治療當(dāng)補(bǔ)益脾腎，但張昱教授在選方配伍中，所選補(bǔ)虛類藥物作用溫和，使得全方平補(bǔ)而不滋膩。張昱教授常用黨參、黃芪、山藥、紅景天、熟地黃、杜仲、枸杞子等藥，均以入脾、腎兩經(jīng)為主。脾腎之氣充足，即人體的先天與后天之氣得以恢復(fù)，患者的運(yùn)化和氣化功能恢復(fù)正常。

2.2 臣以活血化瘀以助補(bǔ)氣

氣為血之帥，血為氣之母。氣血同源理論是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的另一原則，而在本案中，活血化瘀以助補(bǔ)氣則為又一大特點(diǎn)。本病病勢纏綿，久病入絡(luò)，正邪交爭日久，正氣本虛，虛則無力推動血液運(yùn)行成瘀，此時的“瘀”若強(qiáng)攻則可能損傷臟腑氣血，故應(yīng)“以通為補(bǔ)，通補(bǔ)結(jié)合”。臨床多選用當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花等，當(dāng)歸味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)，為血中之氣藥，亦血中之圣藥也；川芎亦血中之氣藥也，二者合用可使補(bǔ)氣藥的功效發(fā)揮到最佳。桃仁、紅花是常用于活血化瘀的藥對，二者相須為用，一升一降，一散一收，活血祛瘀之力倍增，并有活血生新之效。

2.3 佐以梳理氣機(jī)之品

稍佐梳理氣機(jī)之品是張昱教授在治療本病時的點(diǎn)睛之筆，本病病機(jī)以脾腎氣虛為本，故在治療過程中會施以較大量的補(bǔ)虛藥，盡管所選已是溫和之品，但補(bǔ)益之品終歸易使人體氣機(jī)壅滯，故稍佐陳皮、枳殼之類，其意在于行氣化滯、補(bǔ)脾助運(yùn)，以至補(bǔ)而不滯。同時氣行則血行，血行可使瘀血消散，瘀血散而人體氣機(jī)恢復(fù)正常。但張昱教授指出梳理氣機(jī)之藥大多辛香溫燥，長期服用易耗傷正氣、灼傷津液，故應(yīng)中病即止，防止疏導(dǎo)過劑，犯耗元?dú)狻?/p>

2.4 平衡陰陽與寒熱

人體是一個陰陽動態(tài)平衡的有機(jī)體，寒熱平調(diào)方可維持穩(wěn)定。陰陽平衡則人健康、有神，陰陽失衡則人患病、早衰，甚至死亡?！肮玛幉簧?，獨(dú)陽不長”，張昱教授在應(yīng)用補(bǔ)氣藥之余，常搭配少量的補(bǔ)陽藥（杜仲）與補(bǔ)陰藥（枸杞子），二者用量基本一致，這體現(xiàn)了全方配伍的陰陽平衡。此外補(bǔ)虛藥如黃芪、杜仲、續(xù)斷等多以溫性為主，但也搭配有清熱涼血之功效的生地黃、赤芍，可平衡寒熱，使全方溫而不過、涼而不寒。全方配伍使陽虛得復(fù)而不過于溫燥，陰得陽升而源泉不竭，從而達(dá)到陰平陽秘之動態(tài)平衡。陰陽平衡、寒熱平調(diào)，故機(jī)體功能可復(fù)正常。

3 長時醫(yī)案舉隅

患者，男，47 歲，2017 年8 月初次就診于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（以下簡稱“我院”）。主訴：痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作20 余年，血肌酐升高10 年?，F(xiàn)病史：患者1996 年無明顯誘因突發(fā)右側(cè)大腳趾紅腫疼痛，未予重視，后關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，于外院診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，患者未規(guī)律復(fù)查診治，間斷發(fā)作關(guān)節(jié)疼痛，累及雙膝關(guān)節(jié)，發(fā)作時自行口服秋水仙堿片，患者訴2008 年曾查血肌酐117 μmol/L，診斷痛風(fēng)性腎病，患者因工作繁忙，仍未規(guī)律復(fù)查診治?；颊呓? 年時有關(guān)節(jié)隱痛，發(fā)作頻率1～2 次/月，自服國外某藥物（具體不詳）癥狀緩解，半年前曾查血尿酸538 μmol/L，服用非布司他1 個月后降至395 μmol/L 后自行停藥。1 個月前左足第一跖趾關(guān)節(jié)不適，久行后足掌疼痛，就診于外院門診，查血尿酸395 μmol/L，血肌酐157.5 μmol/L，予非布司他、碳酸氫鈉片及中草藥治療，1 個月后復(fù)查血尿酸294 μmol/L，血肌酐184 μmol/L。因血肌酐升高，遂患者就診于我院門診?？滔掳Y見：時有關(guān)節(jié)疼痛，痛風(fēng)發(fā)作頻率為1～3 次/月，乏力，腰部酸痛，納眠可，大便干，夜尿3～4 次/d，舌暗苔白膩，脈沉細(xì)。既往高血壓病史4 年，最高血壓150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服苯磺酸氨氯地平片5 mg qd 控制血壓，血壓可控制在120～130/80～90 mmHg。尿常規(guī)：尿蛋白（-）、尿潛血（-）；腎功：血肌酐184 μmol/L，尿 酸500 μmol/L。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性腎病，高血壓2 級。中醫(yī)診斷：脾腎氣虛型腎衰病。治療予控制尿酸和血壓、保護(hù)腎臟等，囑患者低鹽、低脂、低嘌呤，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，同時口服非布司他片40 mg qd 降尿酸，碳酸氫鈉片堿化尿液，復(fù)方α 酮酸片以補(bǔ)充低蛋白飲食造成的氨基酸缺乏，繼續(xù)口服苯磺酸氨氯地平片控制血壓。中藥治以補(bǔ)益脾腎，兼以活血化瘀，處方：黨參30 g、生地10 g、熟地10 g、山茱萸10 g、山藥10 g、鹽杜仲10 g、枸杞子10 g、黃芪20 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、川芎10 g、紫蘇葉10 g、萆薢20 g、陳皮10 g、牡蠣30 g、火麻仁30 g、枳殼10 g、紅景天20 g。煎藥方法：藥物加水煮沸后文火煎煮30 min，過濾取藥液，再加水至高出藥面煎煮15～20 min，過濾取藥液，兩煎混合。1 劑/d，分溫2 次，200 ml/次。2017 年10 月9 日二診：患者訴無明顯關(guān)節(jié)疼痛，體力有好轉(zhuǎn)，大便通暢，夜尿1～2 次/d，舌暗苔白，脈沉細(xì)。尿常規(guī)：尿蛋白（-）、尿潛血（-）；腎功：血肌酐143 μmol/L，尿酸496 μmol/L。西藥治療不變，中藥上方基礎(chǔ)上加刺五加20 g、續(xù)斷20 g 以加強(qiáng)補(bǔ)脾腎之氣的功效。2017 年12 月4 日三診：患者訴眠差，余無不適，舌暗苔白，脈沉細(xì)。尿常規(guī)：尿蛋白（-）、尿潛血（-）；腎功：血肌酐127 μmol/L，尿酸430 μmol/L。中藥加夜交藤30 g、合歡皮20 g 以安神助睡眠。2018 年1 月22 日四診：患者訴睡眠好轉(zhuǎn)，自覺乏力，腰酸，舌暗苔白，脈沉細(xì)。腎功：血肌酐126 μmol/L，尿酸365 μmol/L。將非布司他減至隔日1 次，1 片/次，中藥將黃芪加至30 g，以增大補(bǔ)氣健脾之效。2018 年2 月12 日五診：患者訴小便黃赤，余未訴不適，舌暗苔黃膩，脈沉細(xì)。尿常規(guī)：尿蛋白（-）、尿潛血（-）；腎功：血肌酐129 μmol/L；尿酸339 μmol/L。中藥將萆薢加至30 g，加淡竹葉10 g，增加利濕化濁之功，以清利小便。2018 年3 月26 日六診：患者未訴明顯不適，舌暗苔白膩，脈沉澀。尿常規(guī)：尿蛋白（-）、潛血（-），腎功：血肌酐128 μmol/L，尿酸478 μmol/L。中藥去枸杞子，加桃仁、紅花各10 g，增強(qiáng)活血化瘀功效。此次湯藥改為隔日1 劑，以后每2～3 個月復(fù)查。其后5 次復(fù)查（2018 年5 月、8 月、9 月、12 月，2019 年3 月），血肌酐分別為132、130、136、139、137 μmol/L，尿酸分別為375、354、307、373、320 μmol/L，停湯 藥，將非布司他減量至隔日1 次，半片/次降血尿酸，復(fù)方α 酮酸片以補(bǔ)充低蛋白飲食造成的氨基酸缺乏。每半年復(fù)查，其后4 次復(fù)查（2019 年9 月，2020 年1 月、7 月、12 月），血肌酐分別121、131、118、115 μmol/L，尿酸分別為254、438、302、333 μmol/L。

按語：患者中年男性，病程纏綿，日久傷及人體正氣，腎乃先天之本，氣之根，主生長發(fā)育、主生殖、司二便，腎虛故患者腰膝酸軟無力，夜尿次數(shù)多等癥狀。脾乃后天之本，主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾虛故患者乏力，苔膩等。氣為血之帥，氣虛則血行無力，血不利則為瘀血，可見關(guān)節(jié)疼痛、舌暗脈沉等。初診以補(bǔ)益脾腎、活血化瘀為法，選方大補(bǔ)元煎加減，方中黨參、黃芪、紅景天、山藥、熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸健脾補(bǔ)氣，益腎填精；黃芪益氣扶正；當(dāng)歸、赤芍、川芎活血養(yǎng)血，三藥寓意“以通為補(bǔ)，通補(bǔ)結(jié)合”；陳皮、枳殼梳理氣機(jī)，使補(bǔ)而不滯；紫蘇葉在方中以風(fēng)藥行氣開郁，調(diào)暢氣機(jī)；生牡蠣作為貝殼類中藥材，其表面有空隙，可以吸附尿素氮等代謝產(chǎn)物，此處是“取類比象”的應(yīng)用；蓽薢、火麻仁以通利二便，分清瀉濁。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，使脾腎之氣得以恢復(fù)，患者正復(fù)而邪漸去。二診患者體力有好轉(zhuǎn)，加刺五加、續(xù)斷增加補(bǔ)脾益腎的功效；三診患者眠差，加夜交藤、合歡皮安神助眠；四診患者仍乏力、腰酸，將黃芪加量至30 g 以增強(qiáng)補(bǔ)氣健脾之功效；五診患者小便黃赤，加大萆薢用量同時加淡竹葉，增加利濕化濁之功以清利小便；六診患者未訴明顯不適，但考慮患者舌暗脈澀，加桃仁、紅花增強(qiáng)活血化瘀的功效。

4 小結(jié)

痛風(fēng)性腎病目前無特異性治療，主要原則為對癥治療、兼顧并發(fā)癥。而針對痛風(fēng)的慢性期降尿酸治療，依然存在許多問題尚未解決。國內(nèi)外不同的指南對于降尿酸藥物選擇的優(yōu)先性也存在一定的差異，例如2016 年EULAR 指南[11]推薦別嘌醇為降尿酸治療的一線用藥，而2012 年ACR 指南[12]則推薦別嘌醇和非布司他為一線用藥。另外，非布司他因心血管不良反應(yīng)在美國退市的事件也引發(fā)了對降尿酸藥物安全性的廣泛關(guān)注。俞陽等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于痛風(fēng)慢性期降尿酸治療的系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)，總體方法學(xué)質(zhì)量不高，需要在未來開展更多科學(xué)而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?，產(chǎn)生更多高質(zhì)量證據(jù)，從而為痛風(fēng)慢性治療和管理提供指導(dǎo)。在此背景下，尋求西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合中藥的治療策略具有重要的科學(xué)價(jià)值和社會意義。文獻(xiàn)顯示[3,14-17]，中藥在治療痛風(fēng)性腎病方面已取得一些進(jìn)展。此外，有研究顯示，肥胖是高尿酸血癥患者的危險(xiǎn)因素[18-20]，患者初診時身高173 cm，體重80 kg，計(jì)算得體重指數(shù)為26.7 kg/m2，根據(jù)我國的體重指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)[21]，屬于偏胖，要求患者適當(dāng)控制飲食，運(yùn)動減肥，患者最后一次復(fù)診時體重降至70 kg，體重指數(shù)為23.4 kg/m2，屬于正常。藥物方面，張昱教授在非布司他治療的基礎(chǔ)上，加用大補(bǔ)元煎加減治療近20 個月。患者病情得到有效的控制，腎功能恢復(fù)至正常并保持穩(wěn)定，期間痛風(fēng)未發(fā)作。

大補(bǔ)元煎出自明·張景岳《景岳全書》，方由人參、山藥、熟地、杜仲、當(dāng)歸、山茱萸、枸杞、炙甘草八味藥組成，具有益氣養(yǎng)血、肝腎雙補(bǔ)之功。原治療氣血兩虧、精神萎頓、腰酸耳鳴、汗出肢冷、心悸氣短、脈微細(xì)者。本例患者表現(xiàn)為：時有關(guān)節(jié)疼痛，痛風(fēng)發(fā)作頻率1～2 次/月，乏力，腰部酸痛，納眠可，大便干，夜尿3～4 次/d?？v觀整個病例，結(jié)合患者舌暗苔白膩，脈沉細(xì)，此例痛風(fēng)性腎病患者癥狀與中醫(yī)脾腎氣虛證相符，同時又有血瘀證表現(xiàn)，故脾腎氣虛為本病的主要病機(jī)，兼有血瘀之邪。故選方大補(bǔ)元煎加減以補(bǔ)益脾腎之虛，同時加當(dāng)歸、赤芍、川芎等兼以活血化瘀。全方配伍陰陽平衡、寒熱平調(diào)，故機(jī)體機(jī)能可復(fù)。同時，現(xiàn)代藥理研究顯示，一些中藥單體如人參、甘草、當(dāng)歸等具有治療高尿酸血癥的確切療效[4]。黨參、山藥、熟地黃、杜仲、當(dāng)歸則具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用[22-26]，可以使機(jī)體“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

治療周期長、診斷明確、有相應(yīng)的診療措施的醫(yī)案被稱為長時醫(yī)案。其特點(diǎn)為：圖文結(jié)合，精細(xì)分析，使復(fù)雜病情清晰，可視客觀，有利于更好地傳承名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)[27]。其主要特征體現(xiàn)在兩個方面：一是在診療起始重視個體間的差異性，表現(xiàn)在不同個體內(nèi)部生理、病理和外部自然、社會共同形成對疾病的空間因素作用；二是在診療過程中重視時間狀態(tài)變化，縱向采集不同個體多個時間點(diǎn)的數(shù)據(jù)信息，動態(tài)比較分析中醫(yī)個體化療效和發(fā)展特征[28]。本例痛風(fēng)性腎病患者治療效果較好，生活質(zhì)量得以提高，同時延緩了疾病進(jìn)展，減少了西藥及對患者的不良反應(yīng)，使患者更好地回歸家庭和社會，得益于張昱教授臨證豐富的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)辨證論治的作用不可低估，這充分突顯了中醫(yī)藥優(yōu)勢，為痛風(fēng)性腎病的治療方向提供了新的思路和啟示。