路冬梅 李玉鳳 王紹斌 何玉蘭 劉心穎

1.北京市平谷區(qū)醫(yī)院教育處，北京 101200；2.北京市平谷區(qū)醫(yī)院內分泌科，北京 101200

隨著我國醫(yī)療體系的不斷完善，越來越多的人可以享受到更優(yōu)質的醫(yī)療資源，但是由于城鄉(xiāng)醫(yī)療條件的差異，導致一些優(yōu)質資源仍然向大醫(yī)院進行傾斜，例如用藥、醫(yī)生、醫(yī)保等資源均出現(xiàn)了城鄉(xiāng)差異。城市中的患者可以享受到三甲級醫(yī)院的醫(yī)療資源，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院則相對比較缺乏，患者僅能在當?shù)孬@得二級醫(yī)院的救治，且在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)仍然存在一些“赤腳醫(yī)生”作為主要醫(yī)生資源[1]。他們工作環(huán)境艱苦，且相應的醫(yī)療資源比較匱乏，并且隨著這些高齡醫(yī)生子女進城生活，他們也隨之離開農(nóng)村，這直接導致了農(nóng)村衛(wèi)生室的倒閉。通過調查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段仍然有20%左右的農(nóng)村沒有設置衛(wèi)生醫(yī)療機構。北京全市除朝陽區(qū)之外的12 個涉農(nóng)區(qū)縣，鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位需求數(shù)1080 個，因此對鄉(xiāng)村醫(yī)療機構注入“新鮮血液”是非常重要的[2]?，F(xiàn)階段的農(nóng)村醫(yī)生隊伍可以說是走得多，來得少，即使留下的醫(yī)生也有一部分人計劃離開，面對北京鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍老化、青黃不接、后繼乏人這一情況，我們必須建立一個可行的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍培養(yǎng)模式[3-4]。根據(jù)北京市政府提出的北京城鄉(xiāng)一體化建設及2020 年公共服務目標內容，我們采取定向委托培養(yǎng)的模式，并且獲得了一定的效果。

1 定向委托培養(yǎng)模式

1.1 聯(lián)合招生，訂單委培

北京市衛(wèi)生和健康委員會和首都醫(yī)科大學共同組織生源，聯(lián)合招生。對北京各個鄉(xiāng)村醫(yī)生的需求進行統(tǒng)計，根據(jù)實際需求情況制訂招生人數(shù)，由當?shù)匦l(wèi)生和健康委員會提出委托培養(yǎng)計劃，與被錄取的學生簽訂定向就業(yè)協(xié)議書，確定學生在完成學業(yè)后能夠回到就業(yè)協(xié)議鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)，由北京市衛(wèi)生和健康委員會與學校共同簽署委托培養(yǎng)協(xié)議，協(xié)議中明確政府的責任及學校的義務和責任，達到人才共育的目的[5-6]。定向招生條件及方法：條件如下，30 周歲以下，具有高級中等學歷及同等學歷的學生，應往屆學生均可，北京市戶籍。對于符合以上條件的考生均報考參與培養(yǎng)，培養(yǎng)時間為3 年，3 年內完成全部學習內容，且通過考試的學生，頒發(fā)國家承認的臨床醫(yī)學?？飘厴I(yè)證書[7]。本培養(yǎng)項目由首都醫(yī)科大學組織并展開工作，考試包括面試和筆試兩大部分，擇優(yōu)錄取。學生在學習期間，戶籍不做變動，免除住宿費和學費，按照師范生的補助標準給予補貼，同時按照相關規(guī)定，對符合規(guī)定的學生給予國家助學金補助[8]。在對學生進行錄取時與生源當?shù)氐男l(wèi)生和健康委員會簽訂定向就業(yè)協(xié)議，協(xié)議中明確規(guī)定了學生在畢業(yè)后需要到承諾的村衛(wèi)生室從事相關醫(yī)療工作，學生只有遵守并同意以上規(guī)定，方能被首都醫(yī)科大學正式錄取，否則不予錄取。

1.2 政府主導，整合資源

以北京市衛(wèi)生和健康委員會為主導，以區(qū)縣級教學醫(yī)院作為臨床實習基地，大學和教學醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)，完成對委培生基礎課程、專業(yè)課程、課間見習、畢業(yè)實習的教學及完成相關研究項目，做到以政府為主導，資源共建的委培體制。

1.3 多方合作，協(xié)同育人

學生從入學到畢業(yè)這一過程，均由政府、醫(yī)院及學校共同參與學生的管理及培養(yǎng)，以保證質量。生源問題主要由北京市衛(wèi)生和健康委員會負責，在生源的選擇上要統(tǒng)籌多種資源，保證獲得較高質量的生源。其還負責學生實習課程及就業(yè)的安排，并且需要在人才培養(yǎng)過程中進行全面監(jiān)督。人才的培訓方案主要由各級行政醫(yī)療主管部門進行制訂，并對學生的培養(yǎng)質量進行把關[9-11]；學生的實踐課程則由臨床醫(yī)院負責。學校主要組織教學及制訂培養(yǎng)方案，負責基礎醫(yī)學的教學課程及政治文化課的教學，在教學過程中對學生進行服務家鄉(xiāng)、扎根基層的思想教育。在教學過程中，學校針對此類學生的特點成立專門管理小組，對學生進行學校和地方衛(wèi)生主管部門雙重管理，對學生實施學費減免政策，同時對于在校期間表現(xiàn)優(yōu)秀的學生給予適當激勵[12-14]。

2 教學模式

2.1 因地制宜，調整教學內容和教學課程

根據(jù)農(nóng)村人口分布及患病實際情況設置相應的崗位，并且將醫(yī)療崗位處理率較高、應用率較高的技術操作，作為崗位操作標準，學制為3 年制，對基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的課程進行合理安排，并根據(jù)基層醫(yī)療的實際需求，在課程中設置地方病的治療、慢性病治療、中醫(yī)技術及基礎護理課程，同時將公共衛(wèi)生知識和臨床進行結合，并根據(jù)地方特點增加一些學科，保證學生所學知識符合基層實際醫(yī)療需求。在教學方面，安排了較多的實踐課程，并將實踐課程納入正常教學安排中，構建校內實訓-臨床實習-畢業(yè)實踐的教學體系。

2.2 工學結合，系統(tǒng)劃分階段人才培養(yǎng)

采取“1+1+1”學習模式，即1 年的學校基礎課程、1 年的專業(yè)課程、1 年的臨床實習。將本地的基層衛(wèi)生單位和教學醫(yī)院作為學習基地和學習資源，在3 年的學習中，采用“1+1+1”的模式進行分階段培養(yǎng)，即1 年的校內理論基礎知識學習，學習過程中實施校內實訓，每個學期穿插1～2 次的臨床見習教學；1 年臨床實習課程；1 年在縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院進行科室輪轉實習。

2.3 采用全程臨床實踐的教學體系

學生在理論學習過程中，盡早地參與到臨床實踐中，增加參與臨床的機會，所有課程均實施案例分析教學。增加學生的臨床實踐學習時間，提升其技能操作能力。

2.4 建設“雙師型”教師隊伍

“雙師型” 教師隊伍包括校內教學老師和臨床醫(yī)師，將縣級以上的醫(yī)療骨干聘為學校內兼職老師，學校按照兼職教師的管理方法，為符合條件的醫(yī)生提供相應的薪資待遇。兼職老師由學校在職教師進行教學培訓，主要為學生提供理論知識的教學及臨床實踐的代教，主要目的為提升學生的臨床實踐能力。學期結束，學校要將理論知識和臨床實踐共同納入考核內容[15-16]。

3 進行特色培養(yǎng)

3.1 本土結合

將生源范圍確定在本地，學生均通過自主招生考試加面試，遴選招收鄉(xiāng)村醫(yī)生班。招收的學生以本地生源為主，做好本土培養(yǎng)，根據(jù)本地醫(yī)療實際需求，對課程進行優(yōu)化，尤其是增設地方病，以及本地區(qū)的高發(fā)疾病內容，計劃生育技術及中醫(yī)常見診療技術，提升全科醫(yī)生的專業(yè)能力和學習能力，讓其學習內容和本地醫(yī)療崗位工作能夠相對應。

3.2 引領學生考取資格證書

在資格證獲取方面，根據(jù)國家關于執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的要求，對學生進行針對性的培訓，協(xié)助學生盡快通過職業(yè)助理醫(yī)師的考試，提升學生通過率。學生在校內學習完成，走向工作崗位時，需要學校、政府及接收單位共同組織考核，達到考核標準后方可入職，其主要目的為對學生的成績進行進一步把關，確定學生掌握相關技能后方可走向工作崗位。

4 鼓勵本?？漆t(yī)學畢業(yè)生到鄉(xiāng)村創(chuàng)業(yè)

在當前大學生就業(yè)困難的情況下，國家和地方各級政府制訂鼓勵本?？漆t(yī)學畢業(yè)生到鄉(xiāng)村創(chuàng)業(yè)的各項積極的政策，為他們提供和創(chuàng)造比較優(yōu)越的工作和生活環(huán)境條件。使這部分大學生能扎根鄉(xiāng)村，成為發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的主力軍和中堅力量，以改善現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷層次不高、知識結構老化、從業(yè)能力低下的現(xiàn)狀。這是近期快速改變目前鄉(xiāng)醫(yī)現(xiàn)狀的最佳途徑。

5 開展進修培訓和對下級巡回指導

充分發(fā)揮縣級以上綜合性醫(yī)院醫(yī)療技術水平較高的作用，開展鄉(xiāng)村醫(yī)生進修培訓和對下級醫(yī)療機構醫(yī)護人員的指導學習。開展鄉(xiāng)村醫(yī)生進修培訓，主要是對口接納鄉(xiāng)醫(yī)到縣級以上綜合或專科醫(yī)院臨床進修學習。這是很多醫(yī)院早已開展的一種培訓形式，這種形式，具有很強的針對性。由于進修學習醫(yī)生在進修時間內與接收醫(yī)院的醫(yī)生天天在一起工作，接受指導，對快速提高他們的醫(yī)療技術水平、管理能力等具有直接意義。開展對下級醫(yī)療機構醫(yī)護人員的指導，主要是由上級醫(yī)院抽調醫(yī)療技術骨干，組成醫(yī)療隊到下級醫(yī)療衛(wèi)生機構工作或到鄉(xiāng)鎮(zhèn)村屯衛(wèi)生機構巡診，對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行專門指導。

6 政策保障

首先，國家從經(jīng)費方面給予了一定的支持，對于鄉(xiāng)村醫(yī)生定向委托培養(yǎng)生進行了生活費和定額學費的支持，但是如果學生畢業(yè)后未能達到協(xié)議要求，則需要對國家給予的撥付費用進行返還。其次，學生在完成學業(yè)后，可以根據(jù)學生的意愿或者依據(jù)就近原則安排到村衛(wèi)生室工作，根據(jù)協(xié)議要求，學生需要在工作崗位工作滿5 年[17-19]。最后，在待遇方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生享有相同的待遇，包括社會保險、養(yǎng)老保險及人事管理等各種待遇。通過政府、學校及醫(yī)院的共同努力，共同建設基層醫(yī)療隊伍。

7 北京鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍模式的實踐經(jīng)驗總結

7.1 人才的儲備率較好

通過采取定向委托培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的模式，學校獲得了更多的生源，每年的招生計劃都會滿足，在對學生進行思想調查后發(fā)現(xiàn)，大部分學生對于服務于基層醫(yī)院的意愿較好，愿意扎根于基層，服務于農(nóng)村。目前在北京的多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)均有以此種模式培養(yǎng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生。

7.2 溝通和服務更加容易

由于大部分生源均為本地人口，因此對于當?shù)氐拿耧L、民俗了解比較透徹，部分學生還會回歸到本村工作，因此在醫(yī)患溝通方面更具有優(yōu)勢，且更容易得到群眾的信任。北京鄉(xiāng)村具有一定的特點，即人口構成具有一定的復雜性，一部分人為北京固有居民，一部分則為外省流入人口，鄉(xiāng)村醫(yī)生在學習期間會接觸到多種地方病，因此面對復雜的人口構成能夠更好地了解其患病特點[20-22]。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生均比較年輕，與大多數(shù)人均能夠進行良好地溝通，且能夠通過微信向群眾普及相關的醫(yī)學知識，更好地服務于群眾。

7.3 模式創(chuàng)新，實用性更好

在定向委托培養(yǎng)的模式下，人才培養(yǎng)的模式更加立體，即在3 年的學歷學習過程中以多臨床、多實踐為主，并且進行多項基本操作的培養(yǎng)，為以后學生進入基層工作奠定了一定的基礎，因此該模式與鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位更加貼近?；鶎俞t(yī)院見習和實習始終貫穿于整個學習過程，讓學生進入工作崗位后能夠對地區(qū)特有的疾病有更多地了解，體現(xiàn)了更好的實用性。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生一致，在消費相對較低的北京鄉(xiāng)村，在一定程度上保證了鄉(xiāng)村醫(yī)生的生活質量，同時完善的醫(yī)療保險制度和養(yǎng)老制度，解決了鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本社會保障問題，讓其能夠全心全意地為人民服務[23-25]。定向委培方式，能夠更加精準地滿足各個鄉(xiāng)村的醫(yī)生需求，在招生初期，北京衛(wèi)生和計劃生育委員會對各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生需求進行了調查，且根據(jù)需求招生，因此招收的學生畢業(yè)后會被合理地分配到計劃好的鄉(xiāng)村，不會出現(xiàn)人才的浪費及需求不足的問題。

7.4 進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的建設

雖然定向委托培養(yǎng)模式已經(jīng)取得了良好的效果，但是為了進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生的穩(wěn)定性，還要從以下2 個方面進行完善。一方面，要進一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬機制，充分考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生的時間成本、人力資本及社會價值等，建立符合鄉(xiāng)村醫(yī)生真正價值的薪酬體系。另一方面，要不斷地為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供高質量培訓機會及晉升機會，在鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)時，要定期對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行相應的培訓，不斷的提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療水平，同時為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供完善的晉升機制，增加鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)動力。在鄉(xiāng)村醫(yī)生今后發(fā)展路徑方面，國家正在進行相應政策的建立，希望鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠在完善自身學歷及醫(yī)療技能后，能夠得到更好的醫(yī)療展示舞臺，對于能夠在農(nóng)村扎根的醫(yī)生則要做好相關福利待遇，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠在農(nóng)村這片土地上得到良好的福利待遇。

8 小結

在北京鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍培養(yǎng)模式的構建中，采取定向委托培養(yǎng)的模式，不僅緩解了鄉(xiāng)村醫(yī)生緊缺的問題，同時也讓鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)更具有目標性。在此種培養(yǎng)模式下，醫(yī)學生的學習內容更加符合鄉(xiāng)村特點，同時醫(yī)生也得到了良好的社會待遇，使鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠持續(xù)輸入新鮮血液，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊伍建設更加完善。