馬彬斌，王 寧

(大理大學(xué)a.臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671013； b.第一附屬醫(yī)院小兒外科，云南 大理 671000)

跟骨結(jié)節(jié)骨折并不常見，其發(fā)生率僅占全部跟骨骨折的1.3%～2.7%[1]。多數(shù)跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突骨折可通過保守治療而治愈，而骨折移位超過1.0 cm需要切開復(fù)位固定[2]。常規(guī)的內(nèi)側(cè)縱切口因與肌腱、血管、神經(jīng)的走行方向一致，存在損傷重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。此外，切開復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷大，易發(fā)生皮瓣感染壞死、骨髓炎和骨折不愈合等并發(fā)癥[4]。本文報(bào)告1例經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突骨折，創(chuàng)傷小，手術(shù)效果好，未出現(xiàn)并發(fā)癥，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，19歲，于2021年10月15日因“高處墜落后感右側(cè)足跟部疼痛伴活動(dòng)受限1小時(shí)半余”入院。入院查體：右側(cè)足跟部明顯腫脹，皮膚青紫，右側(cè)足跟部內(nèi)側(cè)有壓痛，活動(dòng)受限，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)好。右足CT三維重建示：右側(cè)跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突骨折，骨折移位超過1 cm(封四圖1A—D)。既往體格健康，無過敏史、手術(shù)史，個(gè)人史、家族史無特殊。診斷為：右跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突骨折(Ⅱ型)。

1.2 手術(shù)治療方法

患者平臥位，右足過度背伸位。行右跟骨側(cè)軸位片透視檢查，見右足跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突骨折向內(nèi)側(cè)分離移位明顯，跟骨體明顯增寬，骨折斷端不穩(wěn)定。首先予以手法整復(fù)后，用大點(diǎn)式鉗經(jīng)皮從跟骨內(nèi)外側(cè)閉合鉗夾內(nèi)側(cè)突骨折塊予以復(fù)位，并予以加壓臨時(shí)固定，再次X光透視檢查，確認(rèn)骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，骨折分離移位已糾正。以骨折塊為中心，依次由后內(nèi)下向前外上方經(jīng)皮打入3枚2.0克氏針固定(封四圖2)。經(jīng)術(shù)中C臂透視檢查，確認(rèn)骨折斷端對(duì)位對(duì)線好，適當(dāng)切開克氏針穿刺點(diǎn)的皮膚和皮下組織，依次擰入3枚4.5 mm空心螺釘。術(shù)中C臂再次透視后見骨折復(fù)位良好，空心螺釘長度適宜位置良好。

1.3 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)時(shí)間20 min，術(shù)中出血2 mL，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素至24 h，消腫，抬高患肢，加強(qiáng)疼痛管理，隔期傷口換藥。術(shù)后第1天復(fù)查跟骨側(cè)軸位X線片見跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突骨折移位已糾正，跟骨未見明顯增寬畸形，跟骨高度正常(封四圖3A—B)。

1.4 術(shù)后康復(fù)情況

患者術(shù)后第1天即開始在非負(fù)重狀態(tài)下行右足踝的主動(dòng)屈伸活動(dòng)及下肢等速肌力訓(xùn)練?；颊吖沧≡? d。出院后囑患者1、3個(gè)月定期復(fù)查右跟骨側(cè)軸位X線，術(shù)后第3個(gè)月逐漸開始負(fù)重行走。患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，右足踝部活動(dòng)及功能恢復(fù)良好。

2 討論

SQUIRES等[5]將跟骨結(jié)節(jié)骨折分為4型，Ⅰ型：老年骨質(zhì)疏松患者的關(guān)節(jié)外撕脫骨折；Ⅱ型：?jiǎn)我坏母墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突骨折；Ⅲ型：跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突骨折合并關(guān)節(jié)外的跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折；Ⅳ型：跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突骨折合并關(guān)節(jié)內(nèi)的跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折。本例患者為Ⅱ型。跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突是跟骨的最低點(diǎn)，承擔(dān)人體的主要負(fù)重。跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突的完整性和穩(wěn)定性在足跟應(yīng)力傳導(dǎo)及負(fù)重方面起著關(guān)鍵的作用[6]。此外，跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突還是跖腱膜中央束、展肌和跨短屈肌的起點(diǎn)，維持足縱弓及足跟的重要功能[2]。跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突骨折出現(xiàn)明顯移位將影響足跟部的負(fù)重功能。李兵等[2]認(rèn)為明顯移位的跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突骨折需要復(fù)位、固定。手術(shù)入路的選擇通常根據(jù)骨折塊的位置、形狀、移位方向以及局部皮膚軟組織情況，可選擇后內(nèi)側(cè)、外側(cè)“L”型入路、后正中、后外側(cè)、橫型入路等入路[7]。經(jīng)外側(cè)手術(shù)入路固定骨折困難，無法使跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突骨折獲得良好復(fù)位[3-4,8]。內(nèi)側(cè)手術(shù)入路經(jīng)過密集的血管、神經(jīng)及肌腱穿行區(qū)，存在誤傷風(fēng)險(xiǎn)[3]。此外，沒有較為合適的接骨板也給跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突骨折固定造成困難。內(nèi)側(cè)小切口切開復(fù)位，行螺釘固定治療跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突Ⅱ型骨折也是一種可行的方法[2]，螺釘固定能部分解決無合適接骨板的問題，但固定前仍需要取足夠長度的手術(shù)切口以保證骨折復(fù)位，存在損傷內(nèi)側(cè)血管、神經(jīng)和肌腱的風(fēng)險(xiǎn)。為減小創(chuàng)傷，對(duì)于本病例手術(shù)方式的選擇，筆者嘗試采用經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突骨折。骨折閉合性復(fù)位、克氏針鉆孔臨時(shí)固定以及空心螺釘內(nèi)固定均在小切口下完成，避免了開放復(fù)位所需的內(nèi)側(cè)入路手術(shù)切口，降低損傷血管、神經(jīng)和肌腱的風(fēng)險(xiǎn)，出血少，手術(shù)時(shí)間短，骨折復(fù)位效果好，未發(fā)生并發(fā)癥。

內(nèi)側(cè)手術(shù)入路復(fù)位、固定骨折是治療跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突骨折的常用方法。減小手術(shù)入路組織損傷能保證術(shù)后足跟功能的恢復(fù)。本例跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突骨折通過經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療，獲得良好復(fù)位和固定，同時(shí)減少了手術(shù)入路的創(chuàng)傷，患者足跟功能恢復(fù)良好。