程富國

(河南省人民醫(yī)院豫東分院、民權(quán)縣人民醫(yī)院麻醉科，河南 民權(quán) 476800)

胃癌是全球最常見惡性腫瘤之一，在胃惡性腫瘤中占比達95%以上。近端胃癌(胃小彎高位癌、賁門癌及胃底癌)近年發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，其早期癥狀不明顯，多數(shù)患者確診時已屬胃癌中晚期，因此目前治療近端胃癌的主要方法是手術(shù)?，F(xiàn)代胃腸科手術(shù)要求根治疾病，同時符合消化道重建的“生理性”原則，以改善患者術(shù)后生存質(zhì)量?，F(xiàn)階段，七氟烷+硬膜外麻醉為臨床常見麻醉方式，麻醉效果良好，但胃腸手術(shù)創(chuàng)傷較大，七氟烷降低應(yīng)激反應(yīng)的效果不理想。相對于七氟烷，瑞芬太尼具有強效鎮(zhèn)痛作用，同時可減少麻醉應(yīng)激反應(yīng)，有利于穩(wěn)定血流動力學(xué)[1]。本研究旨在探究瑞芬太尼+硬膜外麻醉對患者術(shù)后血壓、心率(HR)及術(shù)后蘇醒時間等的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年12月河南省人民醫(yī)院豫東分院收治的近端胃癌患者74例，按隨機數(shù)字表法分為2組：對照組37例，男19例、女18例，年齡54～75歲、平均(64.16±5.07)歲，體查指數(shù)(BMI)13～35 kg·m-2、平均(24.07±4.81)kg·m-2，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級[2]：Ⅰ級20例、Ⅱ級17例；觀察組37例，男20例、女17例，年齡54～76歲、平均(64.58±5.20)歲，BMI 14～36 kg·m-2、平均(24.69±5.16)kg·m-2，ASA分級：Ⅰ級16例、Ⅱ級21例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批批準(zhǔn)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)符合近端胃癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；2)ASA分級為Ⅰ—Ⅱ級；3)患者及家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)肝、腎等重要臟器功能不全者；2)對本研究所用藥物過敏者；3)硬膜外麻醉禁忌證者。

1.3 麻醉方法

2組均行硬膜外麻醉，具體措施如下：T 7～8或T 6～7椎間隙硬膜外穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管，采取平臥體位，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.5%羅哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd)5 mL，5～10 min后測定麻醉平面，確認硬膜外腔后，進行全身麻醉(全麻)誘導(dǎo)，切皮前再次注入0.5%羅哌卡因5 mL，監(jiān)測各項生命體征，間隔1 h注入5 mL羅哌卡因；依次靜脈滴注0.05 mg·kg-1咪達唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司)、3.0 μg·kg-1芬太尼(Sufentanil Citrate Injection)、0.3 mg·kg-1依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、1.5～2.0 mg·kg-1琥珀膽堿(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司)；給予氧氣吸入，經(jīng)口置入雙腔導(dǎo)管，插管后采用0.1 mg·kg-1維庫溴銨(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)靜脈推注，通過纖維支氣管鏡下調(diào)整并固定導(dǎo)管位置，連接麻醉機，改右側(cè)臥位，調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持血氧飽和度(SpO2)、氣道壓在正常范圍內(nèi)。對照組手術(shù)過程中給予七氟烷(Baxter Healthcare Corporation)持續(xù)吸入，維持2.5%～3%濃度，氧流量2 L·min-1。觀察組手術(shù)過程中給予瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)靜脈滴注，速度：每分鐘0.05～0.10 μg·kg-1。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較2組術(shù)后血壓、HR、疼痛程度及拔管、蘇醒時間。

1)比較2組不同時間點血壓[舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)]，分別于t0(給藥前)、t1[雙肺通氣(TLV)10 min]、t2[單肺通氣(OLV)40 min]、t3(OLV 1.5 h)、t4(再次TLV 20 min)各時間點檢測。2)比較2組各時間點(t0、t1、t2、t3、t4)HR。3)根據(jù)視覺模擬評分(VAS)標(biāo)準(zhǔn)[4]評估2組不同時間點疼痛程度，分別記錄術(shù)后1、4、12、24、48 h 2組VAS評分，計分0～10分，7～10分為重度疼痛，4～6分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛，0分為無痛，分值越大表示疼痛越劇烈。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組不同時間點血壓比較

與對照組比較，觀察組t0時DBP、SBP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，t1—t4時DBP、SBP顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時間點血壓比較

2.2 2組不同時間點HR比較

與對照組比較，觀察組t0時HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，t1—t4時觀察組HR顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時間點HR比較 次·min-1

2.3 2組不同時間點VAS評分比較

與對照組比較，觀察組術(shù)后1、4、12、24、48 h VAS評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。見表3。

表3 2組不同時間點VAS評分比較 分

2.4 2組術(shù)后蘇醒、拔管時間比較

與對照組比較，觀察組術(shù)后蘇醒時間、拔管時間均顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。見表4。

表4 2組術(shù)后蘇醒、拔管時間比較

3 討論

目前，臨床治療近端胃癌常用全麻、全麻+硬膜外麻醉等常規(guī)麻醉，其中全麻+硬膜外麻醉可優(yōu)勢互補，雙向切斷內(nèi)臟牽拉反應(yīng)及交感神經(jīng)興奮，最大程度減少術(shù)中應(yīng)激激素分泌，保持術(shù)中血壓、心率穩(wěn)定，且有助于術(shù)后蘇醒。上官娟[5]研究指出，全麻+硬膜外麻醉應(yīng)用于近端胃癌治療可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、松弛肌肉作用，有助于舒張腸系膜血管及腹腔臟器，改善重要臟器血液循環(huán)，降低應(yīng)激反應(yīng)。七氟烷為常用全麻藥物，可誘導(dǎo)、維持全麻，通常以吸入方式給藥，其藥效僅次于地氟醚[6]。硬膜外麻醉可抑制手術(shù)局部神經(jīng)根相關(guān)的交感神經(jīng)，緩解交感神經(jīng)興奮，可切斷疼痛主要傳導(dǎo)路徑，同時調(diào)節(jié)血漿兒茶酚胺含量；因交感神經(jīng)受阻，副交感神經(jīng)功能相對興奮，有助于緩解氣管插管及拔管時血壓升高、HR加快等應(yīng)激反應(yīng)[7]。瑞芬太尼屬新型μ阿片受體激動劑，具有時效短、起效快、無蓄積的特點。陳文海等[8]研究指出，瑞芬太尼靜脈注射1 min即可達有效濃度，持續(xù)作用5～10 min，其濃度衰減與三室模型相符，可迅速水解代謝于機體組織中的非特異性酶，給藥劑量易控制，具有一定安全性，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉誘導(dǎo)、維持。

本研究結(jié)果顯示，t1—t4時觀察組DBP、SBP顯著低于對照組(P<0.05)，其原因可能在于瑞芬太尼有效濃度達到時間較短，且濃度衰減較快，可有效穩(wěn)定患者血壓。任亞江[9]指出，瑞芬太尼、七氟烷均可抑制機體應(yīng)激反應(yīng)，維持患者血壓、HR穩(wěn)定，但瑞芬太尼對血流動力學(xué)波動影響較小，調(diào)控血壓、HR效果更佳，因此在近端胃癌麻醉維持中更具優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，t1—t4時觀察組HR明顯低于對照組(P<0.05)，分析其原因可能為瑞芬太尼可一定程度上減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者HR等血流動力學(xué)狀態(tài)，麻醉維持效果較好。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、4、12、24、48 h觀察組VAS評分均顯著低于對照組，且術(shù)后蘇醒時間、拔管時間均顯著短于對照組(P<0.05)?？梢?，瑞芬太尼+硬膜外麻醉應(yīng)用于近端胃癌患者麻醉效果顯著，可有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，縮短術(shù)后拔管及蘇醒時間。

綜上所述，瑞芬太尼+硬膜外麻醉應(yīng)用于近端胃癌患者，可有效調(diào)節(jié)血壓、HR，減輕術(shù)后疼痛，縮減術(shù)后蘇醒、拔管時間。