唐瓊珍，陳紅麗，陳發(fā)秀

(江西省人民醫(yī)院二部保健門診，南昌 330006)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)的一種慢性微血管并發(fā)癥，是DM患者致死的重要原因之一。病程10年以上的DM患者中DN的發(fā)病率為50%，糖尿病腎病損害患者腎功能，甚至可能發(fā)展為慢性腎衰竭，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致尿毒癥，威脅患者生命[1]。如在早期進(jìn)行臨床干預(yù)，可以逆轉(zhuǎn)DN患者病情，一旦出現(xiàn)臨床DN，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿，在治療上就只能延緩而不能阻止其進(jìn)展為終末期腎病。因此，早期診斷治療對(duì)DN患者的預(yù)后尤為重要。本研究旨在探討阿托伐他汀強(qiáng)化降脂治療對(duì)早期DN患者腎功能的保護(hù)作用及其可能機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1—12月江西省人民醫(yī)院收治的60例早期DN的患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)；2)尿微量白蛋白(ALB)：30～300 mg·d-1；3)尿白蛋白/尿肌酐(ACR)：30～300 mg·g-1；4)糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%；5)入組前6個(gè)月內(nèi)未服用他汀和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/受體拮抗劑(ACEI/ARB)；6)年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)前置IgA腎病等其他原因引起的腎功能損害者；2)心、肝、肺功能異常者；3)妊娠和哺乳期者；4)合并腫瘤和慢性感染性疾病者；5)合并風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病者。

將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。其中觀察組男17例、女13例，年齡(68.2±1.3)歲，病程(8.9±3.8)年；對(duì)照組男18例、女12例，年齡(67.9±1.6)歲，病程(9.1±2.9)年。2組患者的性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 治療方法

觀察組給予阿托伐他汀鈣片(商品名：立普妥，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：N96521)20 mg·d-1和纈沙坦膠囊(商品名：代文，北京諾華制藥股份有限公司市生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：X2417)80 mg·d-1治療，目的是將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)控制在2.59 mmol·L-1以下或較基礎(chǔ)值降低30%～40%，如2個(gè)月后不達(dá)標(biāo)，阿托伐他汀劑量加倍。對(duì)照組給予纈沙坦膠囊80 mg·d-1治療。所有受試者血壓達(dá)標(biāo)水平為130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血壓未達(dá)標(biāo)則加用苯磺酸氨氯地平片5 mg·d-1。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組治療前及治療1年后腎功能損害指標(biāo)(ALB、ACR)與炎癥反應(yīng)指標(biāo)[超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)、白介素-6(IL-6)]、血脂指標(biāo)[甘油三酯(TG)﹑總膽固醇(TC)、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]、血糖指標(biāo)[空腹血糖(Glu)、HbA1c]及血壓指標(biāo)[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]的變化，觀察2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血脂指標(biāo)比較

治療前2組TG、TC、LDL-C、HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者TG、TC、LDL-C較治療前顯著下降(P<0.01)，且與對(duì)照組治療后顯著下降(P<0.01)，見表1。觀察組治療期間有1例患者阿托伐他汀劑量加倍。

表1 2組患者治療前后血脂指標(biāo)比較

2.2 血糖、血壓指標(biāo)比較

2組各有2例患者治療期間加用苯磺酸氨氯地平片治療。治療前2組Glu、HbA1c、SBP、DBP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組SBP、DBP水平均較治療前顯著下降(P<0.01)，2組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療前后Glu、HbA1c水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后血糖、血壓指標(biāo)比較

2.3 腎功能、炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

治療前2組ALB、ACR、Hs-CRP、IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組ALB、ACR水平均較治療前顯著下降(P<0.05或P<0.01)，且觀察組下降較對(duì)照組更為顯著(P<0.05)；觀察組治療后Hs-CRP、IL-6水平較治療前及對(duì)照組治療后顯著下降(P<0.01)，對(duì)照組治療前后Hs-CRP、IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后腎功能和炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)比較

2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，亦無因不良反應(yīng)而停藥的情況出現(xiàn)。觀察組有1例患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，但未超過2倍；2組患者均無肌痛或肌酸激酶升高情況。

3 討論

代謝紊亂和血流動(dòng)力學(xué)異常在DN的發(fā)生和發(fā)展中起著非常重要的作用。一方面，高血糖和多元醇旁路亢進(jìn)可以促使腎基底膜增厚，尿蛋白排出增多，腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，是引起DN發(fā)病的重要因素；另一方面，高血壓、高膽固醇可進(jìn)一步降低GFR并促進(jìn)腎小球硬化的發(fā)展[2]。在DM早期，雖然腎臟組織結(jié)構(gòu)并無異常，但是腎臟血漿流量增多、腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增高的現(xiàn)象普遍存在，GFR會(huì)增高20%～40%，這與DN的形成和發(fā)展緊密相關(guān)。而引起GFR增高的原因主要是高血糖和高蛋白攝入、腎體積增大造成的腎濾過面積增大，以及血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)、心鈉素、胰島素樣生長因素(IGF)、胰高血糖素及生長激素等血管活性物質(zhì)增高[3]。

本研究表明，在控制血糖的基礎(chǔ)上，可通過ARB纈沙坦控制血壓，以降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓力進(jìn)而降低ALB和ACR，再加用阿托伐他汀強(qiáng)化降脂可以取得更好的ALB和ACR控制效果，達(dá)到保護(hù)DN患者腎功能的目的。他汀類藥物可以通過降低血脂、降低DN患者炎癥反應(yīng)，減緩GFR下降等機(jī)制延緩腎衰竭的進(jìn)展[4]。阿托伐他汀強(qiáng)化治療組炎癥反應(yīng)因子Hs-CRP、IL-6水平較對(duì)照組顯著下降，表明阿托伐他汀可降低炎癥反應(yīng)從而發(fā)揮更好地改善DN患者腎功能的作用。有研究[5]表明，不同類型的他汀對(duì)腎臟的保護(hù)作用不同，阿托伐他汀較辛伐他汀而言具有更好的保護(hù)效果。

綜上所述，在控制血糖，服用纈沙坦控制血壓的基礎(chǔ)上，可通過服用阿托伐他汀強(qiáng)化降脂治療，以減輕早期DN患者的炎癥反應(yīng)程度，進(jìn)一步改善早期DN患者的腎功能。