程淑華，聶紅兵

(1.九江學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 九江 332000； 2.江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330006)

異動癥(AIMs)又稱為運(yùn)動障礙，其癥狀主要為不自主的舞蹈樣、肌張力障礙樣動作。AIMs的臨床表現(xiàn)主要有3種形式：劑峰異動癥、雙相異動癥及肌張力障礙，其中又以劑峰異動較為常見。AIMs累及頭面部及四肢、軀干者較常見，而累及呼吸肌者報(bào)道較少。九江學(xué)院附屬醫(yī)院2016年4月7日收治1例帕金森病晚期并發(fā)以呼吸困難為表現(xiàn)的異動癥患者，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，72歲。2005年開始出現(xiàn)左手震顫，靜止時明顯，左手不靈活。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為帕金森病，予口服鹽酸苯海索片2 mg bid，震顫改善，病情緩慢加重。2007年出現(xiàn)左下肢震顫，調(diào)藥“卡左雙多巴控釋片0.125 g tid，恩他卡朋片0.1 g tid，吡貝地爾緩釋片50 mg bid”，震顫及運(yùn)動不靈活的癥狀均明顯改善，基本能夠正常生活；2015年開始，藥物有效時間越來越短，開始出現(xiàn)情緒低落和入睡困難等精神癥狀，有過自殺念頭。2015年調(diào)藥為“卡左雙多巴控釋片0.125 g qid，恩他卡朋片0.1 g qid，吡貝地爾緩釋片50 mg bid，草酸艾司西酞普蘭片20 mg qd”，藥物有效時間尚可，藥物起效仍較慢，服用卡左雙多巴控釋片后1 h自覺活動情況較滿意。2016年2月至本院門診就診，調(diào)藥為“多巴絲肼0.062 5 g qid，恩他卡朋片減少為0.05 g qid，卡左雙多巴控釋片、吡貝地爾緩釋片未調(diào)整”，自覺服用藥物后10～30 min起效，10:30服藥后常有軀干及雙手的不自主扭動，呼吸困難，14:00服藥后也有軀干及雙手的扭動，同樣伴有呼吸困難。為求進(jìn)一步治療，于2016年4月7日入院。病程中無記憶力下降，睡眠中無喘鳴等異常癥狀。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、外傷史，否認(rèn)一氧化碳中毒及其他毒物接觸史。入院查體:體溫36.2 ℃，心率70 次·min-1，呼吸20次·min-1,心肺聽診陰性，臥位血壓120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，立位血壓118/72 mmHg。神志清楚，語音低調(diào)，無構(gòu)音障礙，面部表情少，眼球運(yùn)動正常，嗅覺減退。四肢肌力5級，四肢肌張力稍高。雙手對指動作減慢，左側(cè)更明顯，左手偶可見搓丸樣動作，指鼻試驗(yàn)陰性。上午可見雙手及軀干扭動，呼吸困難，步態(tài)尚可，后拉試驗(yàn)陽性，雙側(cè)腱反射正常，病理征陰性。輔助檢查：常規(guī)心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、銅藍(lán)蛋白及甲狀腺功能檢查結(jié)果均未見明顯異常。呼吸困難時查血?dú)夥治稣?。頭顱CT平掃及MRI檢查未見異常。心臟彩超及胸部X線檢查未見明顯異常。肺功能檢查正常。運(yùn)動功能評估：UPDRS Ⅲ(統(tǒng)一帕金森病評定量表第三部分)評分39分(藥物“開”期得分)，Hoehn-Yahr分級5級；認(rèn)知功能評估：MMSE(簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表)評分30分，MoCA(蒙特利爾認(rèn)知評估)評分28分；情緒評估：HAMD(漢密爾頓抑郁量表)評分38分，HAMA(漢密爾頓焦慮量表)評分28分。入院診斷：1)帕金森病(晚期，劑末現(xiàn)象、異動癥)；2)焦慮抑郁狀態(tài)；3)睡眠障礙(失眠)。調(diào)整口服藥物方案為“多巴絲肼0.062 5 g bid；卡左雙多巴控釋片0.125 g qid；恩他卡朋片0.1 g qid；吡貝地爾緩釋片50 mg bid；鹽酸金剛烷胺片0.1 g bid；草酸艾司西酞普蘭片20 mg qd；右佐匹克隆片3 mg qn”后，上午、下午的異動癥明顯改善，呼吸困難程度也明顯減輕，不影響生活，但出現(xiàn)幻覺。調(diào)整鹽酸金剛烷胺片為0.05 g bid，并逐漸將吡貝地爾緩釋片替換為鹽酸普拉克索片0.5 mg tid后,患者幻覺減少，情緒好轉(zhuǎn)。

2 討論

本例患者發(fā)病已有12年，對多巴絲肼有良好響應(yīng)，并發(fā)左旋多巴誘導(dǎo)的異動癥，有震顫、嗅覺減退癥狀，根據(jù)《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》[1]，患者無絕對排除標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)警示征象，臨床確診為帕金森病。隨著疾病的進(jìn)展及多巴胺能藥物的使用，患者的異動癥癥狀較明顯，在每天10:30及14:00服藥后尤為突出，考慮為2次劑峰異動癥。患者除雙手及軀干扭動外，還伴有呼吸困難，考慮為呼吸肌受累的異動癥。將多巴絲肼由qid減量為bid、停用了每日10:00及14:00的1/4片美多芭并加用金剛烷胺后，雙手及軀干的扭動及呼吸困難均明顯改善，支持異動癥的診斷。

對于異動癥患者出現(xiàn)的呼吸困難情況應(yīng)加以鑒別，首選應(yīng)排除其他引起呼吸困難的疾病，如哮喘、心功能不全等，患者的肺功能及心臟彩超檢查正常，發(fā)作時心肺聽診正常，不支持心肺疾病所致的呼吸困難。其次需排除在運(yùn)動“關(guān)”期合并出現(xiàn)的非運(yùn)動癥狀，此類非運(yùn)動癥狀也可表現(xiàn)呼吸困難，同時可表現(xiàn)為疼痛、靜坐不能、抑郁、焦慮、煩躁、大汗等。該患者在服藥半小時左右出現(xiàn)，伴有四肢的舞蹈樣動作，不考慮處于運(yùn)動“關(guān)”期。XIE等[2]在2015年報(bào)道了1例有8年病史的64歲男性帕金森病患者在服用左旋多巴1 h后出現(xiàn)呼吸困難，左旋多巴減量后呼吸困難好轉(zhuǎn)，運(yùn)動癥狀加重，后使用DBS手術(shù)治療。XIE等[2]分析，患者呼吸困難的原因同樣考慮為累及呼吸肌的異動癥。KO等[3]在2018年也曾報(bào)道1例帕金森病患者出現(xiàn)左旋多巴誘導(dǎo)的以呼吸困難為表現(xiàn)的異動癥。筆者認(rèn)為本例患者的呼吸困難同樣考慮為累及呼吸肌的異動癥。

異動癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，目前的研究[4-5]表明，隨著帕金森病程進(jìn)展，嚴(yán)重的黑質(zhì)-紋狀體病變使多巴胺(DA)能神經(jīng)元逐漸減少，大腦對于DA的儲存和調(diào)節(jié)顯著下降，低濃度的內(nèi)源性、生理性DA和高濃度外源性細(xì)胞外和血漿DA產(chǎn)生分離現(xiàn)象，導(dǎo)致外源性的DA顯著波動，進(jìn)而產(chǎn)生DA脈沖式刺激。也有研究[6]發(fā)現(xiàn)，異動癥的產(chǎn)生除與多巴胺能系統(tǒng)有關(guān)外，還與5-羥色胺系統(tǒng)、谷氨酸能系統(tǒng)、腺苷系統(tǒng)、膽堿能系統(tǒng)、去甲腎上腺素能系統(tǒng)、阿片肽和內(nèi)源性大麻素受體等相關(guān)。異動癥的發(fā)病機(jī)制并非簡單的DA能非生理刺激可以解釋，它涉及多個神經(jīng)遞質(zhì)及其通路的改變，牽涉包括基底核區(qū)、紋狀體-丘腦-皮質(zhì)通路在內(nèi)的多個腦區(qū)。

目前，針對異動癥的治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療。《中國帕金森病治療指南第四版》[7]中說明的劑峰異動癥的處理方法有以下幾種：1)減少每次左旋多巴的的劑量，若伴有劑末現(xiàn)象，可增加每日次數(shù)；2)若患者是單用復(fù)方左旋多半，可適當(dāng)減少劑量，同時加用多巴胺受體激動劑，或加用兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑；3)加用金剛烷胺或金剛烷胺緩釋片；4)加用非經(jīng)典型抗精神病藥如氯氮平。非藥物治療方法，主要是指腦起搏器術(shù)(DBS)手術(shù)治療。范世瑩等[8]發(fā)現(xiàn)，丘腦底核腦起搏器(STN-DBS)和蒼白球內(nèi)側(cè)部腦起搏器(GPi-DBS)均有改善異動癥的作用,但GPi-DBS效果更佳。STN-DBS主要通過減藥和調(diào)整刺激位點(diǎn)控制異動癥,而GPi-DBS具有直接抑制異動癥的作用。顧琳奕等[9]發(fā)現(xiàn)止顫顆?？梢愿纳飘悇影Y患者的運(yùn)動障礙、不自主運(yùn)動癥狀和中醫(yī)證候。本病例經(jīng)過減少左旋多巴劑量、加用金剛烷胺后呼吸困難及肢體的異動癥改善，但金剛烷胺0.1 g bid的劑量引發(fā)精神癥狀，改為0.05 g bid后改善。該患者最終遺留部分異動癥，表現(xiàn)為輕微的肢體舞蹈樣動作及呼吸困難，不影響生活。筆者認(rèn)為，帕金森病患者并發(fā)的異動癥癥狀如果不嚴(yán)重，不影響生活，可不予以特殊處理，因?yàn)檫\(yùn)動功能喪失導(dǎo)致的無法活動危害遠(yuǎn)大于比劑峰異動癥引起的多動。對于以呼吸困難為表現(xiàn)的異動癥，處理方式同其他表現(xiàn)形式的異動癥。

中晚期帕金森病由于疾病的進(jìn)展及多巴胺能藥物的使用，運(yùn)動并發(fā)癥較多，尤其是劑峰異動癥，處理方式應(yīng)遵循臨床指南，并注意藥物不良反應(yīng)。對于使用左旋多巴后出現(xiàn)呼吸困難的情況應(yīng)想到劑峰異動癥的可能，嘗試調(diào)整多巴胺能藥物并進(jìn)行觀察，確診后處理方式同其他表現(xiàn)形式的異動癥，必要時可行DBS手術(shù)治療。