陳賢毅，莊至坤

1.泉州醫(yī)學高等?？茖W校臨床醫(yī)學院，福建泉州 362000；2.福建中醫(yī)藥大學附屬泉州市正骨醫(yī)院關(guān)節(jié)科，福建泉州362000

股骨頸骨折是常見的髖部創(chuàng)傷，股骨頸骨折占全身骨折的3.6%，占髖部骨折的48%～54%[1]。老年患者多由不慎跌倒等低能量損傷造成，而中青年患者則多見于暴力撞擊、高處墜落等高能量損傷所致[2-3]。股骨頸骨折主要并發(fā)癥是股骨頭缺血性壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）[4-5]。隨著醫(yī)療從業(yè)者的理念更新，醫(yī)學設(shè)備、各類影像技術(shù)、多種內(nèi)固定材料及設(shè)計和手術(shù)技術(shù)等的進步，股骨頸骨折的治愈率已經(jīng)得到顯著改善[6]。但由于股骨頸特殊的血液供應和解剖結(jié)構(gòu)，ONFH 的發(fā)生率仍居高不下[7-10]。中青年股骨頸骨折后ONFH 診斷常不及時，發(fā)現(xiàn)壞死時塌陷比例高、發(fā)展迅速、治療困難、致殘率高。因此早期診斷、早期治療非常重要。

1 股骨頸骨折復位質(zhì)量與ONFH的關(guān)系

目前臨床中青年股骨頸骨折術(shù)后ONFH發(fā)生率仍較高，中青年股骨頸骨折術(shù)后ONFH是由性別、年齡、分型、復位方式、骨折復位質(zhì)量（Garden 指數(shù)）、內(nèi)固定方式、股骨頭血供破壞等多種因素影響的結(jié)果[11-14]。嚴重影響中青年股骨頸骨折患者術(shù)后的生活質(zhì)量，同時增加社會負擔。

1.1 股骨頸骨折切開復位內(nèi)固定的依據(jù)

對于股骨頸骨折切開復位還是閉合復位目前存在較大爭議，沒有統(tǒng)一定論。國內(nèi)學者許斌等[14]、俞銀賢等[15]認為閉合復位并行內(nèi)固定的方法不需要切開關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)傷小，術(shù)程短，操作易，出血少，不會二次損傷骨折端血供，有利于骨折愈合；而切開關(guān)節(jié)囊時，破壞并影響了關(guān)節(jié)囊附近的血運，增加了ONFH的發(fā)生率。趙紅星等[16]則認為行切開復位手術(shù)更有機會達到解剖復位，并能清除骨折斷端血腫，以緩解血腫引起的張力，更有利于骨折愈合，但對于ONFH的發(fā)生沒有明顯相關(guān)性。有研究通過測量股骨頸骨折患者術(shù)前行囊內(nèi)壓減壓術(shù)后的隨訪情況，發(fā)現(xiàn)有5/6的患者發(fā)生ONFH，在對囊內(nèi)壓進行測量時發(fā)現(xiàn)均低于舒張壓，該研究表明因外力引起的血管損傷是造成ONFH的可能原因[14]。但也有研究認為切開關(guān)節(jié)囊可清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，降低囊內(nèi)壓力，血液的壓力差大，從而促進循環(huán)血液進入股骨頭，改善血供，減少或減緩ONFH 的發(fā)生[17-19]。對于中青年股骨頸骨折，該院首選急診閉合復位，對于粉碎性骨缺損嚴重股骨頸骨折或者閉合復位質(zhì)量不滿意的股骨頸骨折使用切開復位。

1.2 骨折復位質(zhì)量對股骨頸骨折術(shù)后ONFH的影響

Garden 指數(shù)是影響術(shù)后ONFH 的重要因素。唐路平等[20]發(fā)現(xiàn)ONFH 的發(fā)生與股骨頸骨折移位明顯相關(guān)，移位ONFH 發(fā)生率為22.6%，無移位發(fā)生率為2.6%。Min BW 等[21]、Yeranosian M 等[22]認為骨折復位對位對線越好，越有利于血運障礙的重新恢復，同時也有利于新血管的再生，以降低ONFH 的發(fā)生率，而骨折復位對位對線差會明顯增加ONFH的發(fā)生率。另有研究表明，復位質(zhì)量差會引起髖關(guān)節(jié)的骨面關(guān)系改變，進而引起股骨頭的應力改變，最終導致壞死[23]。

2 股骨頭血供及其對ONFH的影響

2.1 正常的股骨頭血供

由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)，股骨頭的血供較少，主要由股骨頭外動脈和股骨頭內(nèi)動脈兩個部分組成。股骨頭外動脈中，旋股內(nèi)側(cè)動脈分別在股骨頸遠端的上外側(cè)和股骨頸的后內(nèi)側(cè)發(fā)出，進入股骨頭關(guān)節(jié)囊內(nèi)移形為上支持帶動脈和下支持帶動脈。股骨頭內(nèi)動脈中，外骺動脈由上支持帶發(fā)出，供應股骨頭約4/5 區(qū)域；下干骺動脈由下支持帶發(fā)出，供應股骨頭約2/3區(qū)域。有研究認為上支持帶動脈是股骨頭內(nèi)最重要的供血動脈[24]，而旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷則是引起ONFH的主要因素[25]。

2.2 股骨頭血供評估辦法

目前臨床上對股骨頭血供評估的辦法有多種，包括：超選擇性血管造影技術(shù)、動態(tài)增強MRI、血液動力學檢測、放射性同位素骨閃爍成像技術(shù)等。

2.2.1 超選擇性血管造影技術(shù)該技術(shù)由Théron J[26]于1977年首用于股骨頭血運的評估，國際上骨外科醫(yī)師和研究者認為，這是一項判斷股骨頸骨折后股骨頭血運損傷情況的實用檢查，可以用影像技術(shù)直觀地觀測到血運的障礙情況。Langer R 等[27]認為該項技術(shù)是評估股骨頸骨折轉(zhuǎn)歸的有效手段，并且可以用于評估帶血管骨瓣移植治療ONFH的療效。楊秀軍等[28]認為該項技術(shù)操作簡便、安全，并且可直觀地觀察股骨頭血液循環(huán)從動脈進入到從引流靜脈出去的整個灌注過程的動態(tài)影像。當然，盡管該項技術(shù)可以較好地觀測股骨頭血液循環(huán)障礙情況，不過，目前卻尚未有關(guān)于血運的障礙情況與發(fā)生ONFH之間聯(lián)系程度的相關(guān)研究。

2.2.2 動態(tài)增強MRI這是一項評估股骨頭血運情況的新技術(shù)，與血管造影相比，其具有非侵入性的巨大優(yōu)勢，且與普通MRI 相比，它對股骨近端的血流灌注情況檢查準確率更好。Konishiike T 等[29]通過該技術(shù)研究22例股骨頸骨折48 h內(nèi)的血流影像，根據(jù)股骨頭感興趣區(qū)（ROI）信號強度計算相對強化率（RER），然后按照時間及強化率關(guān)系描繪曲線，可分為三型：A型為損傷側(cè)信號強度與正常側(cè)基本相同，提示血供正常；B 型為損傷側(cè)信號強度較正常側(cè)明顯減低，RER＜0.5，提示血供不同程度障礙；C型為血供完全中斷，RER＜0.1。Morimoto M 等[30]采用動態(tài)MRI 陽性增強積分彩色圖（PEICM）評價68 例股骨頸骨折患者股骨頭灌注情況，根據(jù)灌注量分成3 種類型：A 型為顏色相同，提示與正常側(cè)灌注相同；B型為顏色比正常側(cè)暗，提示灌注減少；C型顏色為黑色，提示灌注消失。不過，該項技術(shù)主要對年齡較大的C型患者更敏感，同時，臨床上由于MRI檢查的特殊性，諸多醫(yī)院行MRI 檢查時常常需要提前預約1周以上，動態(tài)增強MRI 的效果卻是在骨折后48 h內(nèi)完成更好，這是其不足之一，且股骨頸骨折越早行骨折解剖復位，對股骨頭血管重建越重要，以上因素導致其臨床應用受到一定程度的限制。

2.2.3 血流動力學檢測技術(shù)這是一種對血管進行造影，并通過對血流的成像進行動力等方面分析的一種技術(shù)。Swiontkowski MF 等[31]最早對確診為ONFH的患者采用激光多普勒流速測定儀進行評測，其通過置入導引器，分別測量股骨頭塌陷區(qū)周圍、軟骨下區(qū)、股骨頸區(qū)和未受損的股骨粗隆區(qū)的血運情況。通過對比損傷區(qū)與股骨粗隆區(qū)（假定健康區(qū)），發(fā)現(xiàn)損傷區(qū)血運發(fā)生不同程度的障礙。Sugamoto K 等[32]利用這項技術(shù)評估發(fā)現(xiàn)股骨頭的血供殘余情況與Garden 分型具有相關(guān)性。然而，該項技術(shù)雖然對股骨頭血運情況分析得更為準確，但缺點與血管造影一樣，兩者均具有侵入性，且設(shè)備昂貴。

2.2.4 放射性同位素骨閃爍成像技術(shù)作為一種定量檢測方法，該項技術(shù)通過對放射示蹤劑在注射期間及注射后的血管灌注和骨髓的成像進行攝取和分析，有顯著的時效性，可以在檢查早期就得到診斷結(jié)果。Drake JK[33]在1950年首先使用放射性同位素示蹤劑成像技術(shù)來診斷ONFH。Meyers MH 等[34]對95例股骨頸骨折患者進行放射性同位素示蹤劑成像技術(shù)分析，預測發(fā)生ONFH的準確性高達95%，同時建議檢查的時間在骨折后24 h 內(nèi)，以評估ONFH 發(fā)生的風險并指導確定臨床治療方案。目前研究發(fā)現(xiàn)放射性同位素閃爍成像技術(shù)可以較好地評估骨折后股骨頭的殘余血流動力學情況，準確率達85%～90%，但需要注意的是，該項技術(shù)具有醫(yī)源性風險，除了無法提供股骨頭近端形態(tài)學分析的缺陷外，在對檢查結(jié)果的分析上要求醫(yī)師的臨床水平和專業(yè)水平高，因此該項技術(shù)在臨床上雖然是一種可靠、便宜、易行的檢查方法，但實際臨床應用并不廣泛。

2.2.5 術(shù)中鉆孔探查股骨頭殘余血供的依據(jù)股骨頸骨折屬于囊內(nèi)骨折，由于血管損傷及骨折斷端出血，導致血腫的積聚，進而增加關(guān)節(jié)囊的壓力，產(chǎn)生填塞效應，使得血供降低甚至消失。另外，牽引固定的過牽或者制動體位如外展、后伸、內(nèi)旋等不當也將引起關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高。Drake JK等[33]發(fā)現(xiàn)股骨頭的灌注情況在髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓高于動脈舒張壓時明顯下降。因此對于有移位的股骨頸骨折患者，該院予以急診行關(guān)節(jié)囊減壓術(shù)對患者的預后可能有益，且在術(shù)中可直視下對股骨頭前外側(cè)、外上方進行克氏針鉆孔探查，在股骨頸骨折后最短時間內(nèi)排除多種因素影響來探查股骨頭血供殘余情況，預判股骨頸骨折術(shù)后ONFH 發(fā)生的危險性，并在術(shù)后隨訪觀察中進一步驗證，同時對術(shù)中鉆孔探查股骨頭血供殘余情況與術(shù)后ONFH的相關(guān)性進行分析和探討。

2.2.6 股骨頸骨折術(shù)后ONFH診斷中MRI的應用目前MRI 被認為是診斷早期ONFH 的金標準，Kawasaki M等[35]對31例股骨頸骨折行內(nèi)固定術(shù)的患者進行隨訪，研究發(fā)現(xiàn)MRI 是早期檢測ONFH 及判斷其預后的有效、敏銳、安全的手段。Yuan HF等[36]也對114 例股骨頸骨折行內(nèi)固定的患者進行隨訪，研究結(jié)果也表明早期可通過MRI及SPECT-CT檢測技術(shù)來診斷患者是否發(fā)生ONFH。但是目前尚未有研究或文獻詳細報道關(guān)于ONFH的MRI信號變化特點及演變規(guī)律。

3 小結(jié)

骨折復位質(zhì)量[37]、股骨頭血供破壞程度[38]是影響骨折術(shù)后ONFH 的重要因素，而MRI 是無創(chuàng)檢查早期ONFH 是否發(fā)生的有效手段。在該院前期的臨床觀察統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)：股骨頸骨折術(shù)后ONFH 的發(fā)生和發(fā)展過程復雜，但研究表明，損傷中股骨頭塌陷與否是疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵所在。隨訪中通過X 線或MRI 診斷為ONFH，而患者無明顯臨床癥狀的病例，稱為“影像學壞死”，此部分患者可能會隨著ONFH 修復而自行臨床痊愈；若在影像學檢查中顯示股骨頭塌陷或不穩(wěn)，同時出現(xiàn)疼痛和髖關(guān)節(jié)功能障礙，則稱為“臨床型壞死”，此部分患者則需要進一步的臨床干預[39]。研究發(fā)現(xiàn)“影像學壞死”是否轉(zhuǎn)歸為“臨床型壞死”與MRI 影像顯示壞死區(qū)域的位置和范圍關(guān)系密切，MRI 影像顯示大面積壞死或者壞死位置在股骨頭負重區(qū)的，轉(zhuǎn)歸為“臨床型壞死”的發(fā)生率要顯著增高。但兩者的相關(guān)規(guī)律和是否與其他因素相關(guān)，目前沒有明確的臨床報道，需要進一步研究以幫助判斷預后轉(zhuǎn)歸并采取合適的干預時機和辦法。