王碩，鄒志偉，蔣平，涂仁書

江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院麻醉科，江蘇常州 213000

既往臨床對上肢手術(shù)的麻醉多選擇單側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯，這一麻醉方法對患者損傷輕微，安全性高，醫(yī)患接受度高[1]。不過實踐中也發(fā)現(xiàn)，部分患者接受單側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯也會出現(xiàn)阻滯不全、術(shù)中過度緊張、術(shù)中明顯不適感等表現(xiàn)，麻醉效果無法滿足手術(shù)所需，因此亟須探尋其他更為有效的麻醉方法[2-3]。有學(xué)者提出在臂叢神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)上聯(lián)合淺度全身麻醉能消除不適感，防止患者術(shù)中過度緊張，有效提升手術(shù)安全性[4]。但常規(guī)使用氣管插管全身麻醉會引發(fā)多種并發(fā)癥[5]，基于此，有學(xué)者提出喉罩全麻的方法，這一全麻方法對老年患者的適用度更高[6]，但具體應(yīng)用價值尚未形成統(tǒng)一結(jié)論。該研究以 該 院2018 年3 月—2021 年3 月74 例老年上肢手術(shù)患者為研究對象，具體分析喉罩全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇該院收治的74 例需要接受手術(shù)治療的老年上肢骨折伴心血管病變患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，觀察組37 例，男25 例，女12例；年齡60～85 歲，平均（72.13±6.36）歲；ASA 分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級17例。對照組37例，男24例，女13例；年齡61～87 歲，平均（72.65±7.82）歲；ASA 分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級16例。兩組年齡、性別、ASA分級一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②經(jīng)臨床檢查確診為上肢骨折，擇期接受手術(shù)治療；③ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級[7]；④合并心血管病變；⑤術(shù)前意識清晰，知曉研究內(nèi)容，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉或手術(shù)禁忌證患者；②喉罩禁忌證患者；③伴有嚴(yán)重感染性病變患者；④肝腎功能嚴(yán)重障礙患者；⑤精神障礙患者。

1.2 方法

兩組患者手術(shù)進(jìn)行前保持6 h禁食及禁飲，接受血氧飽和度、心電圖監(jiān)測，檢測心率及血壓。兩組患者均接受肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，經(jīng)便攜式超聲定位儀掃描定位臂叢神經(jīng)，阻滯用藥為20 mL 0.375%濃度的注射用鹽酸羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20183446；規(guī)格：10 mL:75 mg），待獲得滿意的阻滯平面后進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)處理，0.02～0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液（國藥準(zhǔn)字H20191037；規(guī)格：2 mL:2 mg），以及3～4 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液[國藥準(zhǔn)字H20183509；規(guī)格：2 mL：0.1 mg（以芬太尼計）]，0.60～1.2 mg/kg 羅庫溴銨注射液（國藥準(zhǔn)字H20184581；規(guī)格：4 mg），1～2 mg/kg 丙泊酚注射液（國藥準(zhǔn)字H20180079；規(guī)格：50 mL:0.5 g）按照順序行靜脈推注。

等到患者意識喪失后，對照組實施氣管插管，完成氣道建立后連接好麻醉機，實施機械通氣控制呼吸。觀察組則使用喉罩，喉罩位置確認(rèn)無誤后充氣固定，連接好麻醉機后實施機械通氣控制呼吸。兩組呼吸機參數(shù)設(shè)置如下：呼吸頻率12～14 次/min，潮氣量8～10 mL/kg，吸氣與呼氣比1:2。兩組麻醉維持用藥：注射用鹽酸瑞芬太尼[國藥準(zhǔn)字H20183314；規(guī)格：1 mg（以瑞芬太尼計）]3～9 μg/（kg·h）、丙泊酚注射液（國藥準(zhǔn)字H20180079；規(guī)格：50 mL:0.5 g）3～5 mg/（kg·h）術(shù)中經(jīng)靜脈微量泵入。完成手術(shù)前15 min停止麻醉用藥，等到患者自主呼吸恢復(fù)，意識恢復(fù)，恢復(fù)咽部反射后，拔除氣管導(dǎo)管或喉罩。

1.3 觀察指標(biāo)

血流動力學(xué)：分別在麻醉誘導(dǎo)前、插管或喉罩時、切皮時、手術(shù)進(jìn)行半小時、拔管/摘喉罩時測定兩組心率（HR）、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓（MAP），均通過血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)儀收集數(shù)據(jù)。

應(yīng)激狀況：分別在上述4 個時間點測定兩組患者血漿去甲腎上腺素（NE）、心鈉素（ANP）、血清皮質(zhì)醇（Cor）水平，均采取化學(xué)免疫發(fā)光法進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)比較

兩組5 個時間點SpO2水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組后4 個時間點與麻醉誘導(dǎo)前的HR 及MAP 水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組插管時、拔管時的HR 及MAP 水平明顯高于麻醉誘導(dǎo)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），切皮時、手術(shù)進(jìn)行30 min 的HR 及MAP 水平與麻醉誘導(dǎo)前對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組麻醉誘導(dǎo)前、切皮時、手術(shù)進(jìn)行30 minHR以及MAP水平與對照組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），插喉罩時、摘喉罩時明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點血流動力學(xué)各指標(biāo)水平比較（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic index levels between two groups at different time points（±s）

表1 兩組不同時間點血流動力學(xué)各指標(biāo)水平比較（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic index levels between two groups at different time points（±s）

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2.2 兩組患者應(yīng)激狀況比較

觀察組后4 個時間點的NE、Cor 水平相較麻醉誘導(dǎo)前對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），ANP明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組后4個時間點NE、Cor、ANP 相較麻醉誘導(dǎo)前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組麻醉誘導(dǎo)前NE、Cor、ANP 與對照組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），后4 個時間點觀察組NE、Cor、ANP 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點應(yīng)激指標(biāo)水平變化比較（±s）Table 2 Comparison of changes in stress index levels between two groups at different time points（±s）

表2 兩組不同時間點應(yīng)激指標(biāo)水平變化比較（±s）Table 2 Comparison of changes in stress index levels between two groups at different time points（±s）

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3 討論

老年上肢骨折同時存在心血管病變時，則手術(shù)麻醉時需要在保證麻醉效果的同時最大程度減小血流動力學(xué)波動，減輕麻醉與手術(shù)應(yīng)激，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[4,8]。傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯多根據(jù)醫(yī)師醫(yī)生采用盲探法完成，成功率無法完全保證，且老年患者存在更多體表脂肪，肩部與頸部肌肉發(fā)生萎縮，可能對臂叢神經(jīng)阻滯的定位準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響[9-10]。加上老年人由于認(rèn)知缺乏，依從度多不高，上述因素可能導(dǎo)致臂叢神經(jīng)阻滯不全的情況，若通過靜脈麻醉進(jìn)行輔助，一旦缺乏人工通氣保障，再加上老年患者對靜脈麻醉藥物的敏感性，麻醉管理上將存在較多問題[11-12]。為在確保麻醉效果的基礎(chǔ)上最大程度控制麻醉藥物使用劑量，減輕全身麻醉藥物使用及氣管插管對患者的不良影響，臨床提出喉罩下全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯的麻醉方式[13]。臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻被證實相較單純臂叢神經(jīng)阻滯可提升麻醉效果，不過氣管插管下的全麻在置管及拔管中會明顯刺激咽部，對血流動力學(xué)會產(chǎn)生明顯影響，增加血流動力學(xué)波動幅度，導(dǎo)致手術(shù)面臨更大風(fēng)險，尤其在受術(shù)者為老年人群時，手術(shù)風(fēng)險更大[14]。相比之下，借助喉罩進(jìn)行全麻處理置管以及拔管均更為簡單，能維持呼吸道通暢，可減小對咽喉部的刺激，對聲帶及氣管可起到良好保護(hù)作用，降低損傷風(fēng)險，減少麻藥使用劑量，更能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后心血管相關(guān)不良事件[15-16]。

該研究結(jié)果顯示，觀察組后4 個時間點的Cor、ANP、NE水平均較對照組明顯更低（P＜0.05），表明觀察組采取的全麻方法能防止刺激咽喉部位，減輕呼吸道嚴(yán)重應(yīng)激，有助于促進(jìn)手術(shù)順利完成。研究提出，術(shù)中血流動力學(xué)如果波動幅度過大，則容易對內(nèi)平衡形成損害，導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能受到影響，結(jié)果證實，喉罩全麻能提升麻醉安全性。該研究顯示，觀察組與對照組在各個時間點SpO2水平均相近，表明兩種全麻方式都能獲得較為滿意的通氣效果，使呼吸道維持通暢。該研究顯示，對照組插管時、拔管時HR水平明顯高于麻醉誘導(dǎo)前［（78.85±8.94）次/min、（80.69±8.15）次/min vs（73.15±10.24）次/min］（P＜0.05），MAP 水平明顯高于麻醉誘導(dǎo)前［（90.42±9.57）mmHg、（93.76±10.54）mmHg vs （85.21±11.12）mmHg］（P＜0.05），觀察組置入喉罩時、拔喉罩時HR水平低于對照組（P＜0.05），MAP水平均明顯低于對照組［（85.61±8.42）mmHg、（87.62±8.89）mmHg vs（90.42±9.57）mmHg、（93.76±10.54）mmHg］（P＜0.05）。王鵬[17]研究結(jié)果顯示，與手術(shù)前（T0）相比，觀察組術(shù)后MAP、HR 水平變化［(78.6±3.4)mmHg vs(84.2±5.1)mmHg，（72.7±4.1）次/min vs （70.5±5.5）次/min］相近(P＞0.05)，觀察組MAP、HR水平優(yōu)于對照組，較術(shù)前變化幅度較大(80.0±2.7)mmHg vs (83.9±4.8)mmHg，（74.9±6.6）次/min vs（70.8±6.2）次/min(P＜0.05)，其研究結(jié)果與該研究具有一致性，證實喉罩全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯對血流動力學(xué)的影響小，分析是由于氣管插管全麻時進(jìn)行插管、拔管操作會更大強度刺激咽喉，引起血流動力學(xué)更大幅度波動。

綜上所述，老年上肢骨折伴心血管病變患者采取喉罩全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯可減輕對血流動力學(xué)的影響，減輕應(yīng)激。

參考文獻(xiàn)(References)

[1] 高業(yè)剛.臂叢神經(jīng)阻滯和喉罩全麻在骨科上肢手術(shù)中的臨床應(yīng)用及對疼痛程度的影響[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2020,14(16):33-34.

[2] 張秀敏.超聲下臂叢神經(jīng)加肩胛上神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國保健營養(yǎng),2020,30(29):282.

[3] 姚永壯,廖錫強,盧貴明,等.喉罩淺全麻聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在骨科上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2019,29(17):106-108.

[4] 張靈召,張明超.超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在重癥老年患者上肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用體會[J].臨床醫(yī)學(xué),2021,41(5):66-67.

[5] 王麗,朱滌非,涂濤,等.超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯聯(lián)合淺全麻對老年上肢骨折合并高血壓患者圍術(shù)期的影響[J].北華大學(xué)學(xué)報:自然科學(xué)版,2020,21(5):647-651.

[6] 黃敬媛,徐研.超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在重癥老年上肢骨折手術(shù)中的麻醉效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐,2021,6(14):77-79.

[7] 曹永超.超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯用于老年患者上肢手術(shù)麻醉的臨床研究[J].現(xiàn)代診斷與治療,2021,32(7):1092-1093.

[8] 王煥彬,田文華,廖婷.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在老年2型糖尿病患者上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].中國實用醫(yī)藥,2020,15(9):79-81.

[9] 康志雄.超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在重癥老年患者上肢骨折手術(shù)麻醉中的效果觀察[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2020,25(6):628-630.

[10] 王興耀,李瓊娥.對接受手術(shù)的老年上肢骨折患者在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2019,17(23):11-12.

[11] 田軍.超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在老年重癥上肢骨折患者中的麻醉效果觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2019,32(14):2225-2227.

[12] 劉亞君,張明哲,劉文平,等.超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在橈骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2021,61(11):59-62.

[13] 李帛謙.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2021,24(1):33-36.

[14] 陳金星,王海兵,丁勇,等.超聲引導(dǎo)下鎖骨上小劑量羅哌卡因利多卡因混合液臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全憑靜脈麻醉在肱骨近端骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國基層醫(yī)藥,2021,28(7):1092-1095.

[15] 余孔清,彭桂芳,許永秋,等.超聲引導(dǎo)下連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對不同類型上肢骨折內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果分析[J].山東醫(yī)藥,2021,61(16):70-73.

[16] 傅志海,陳再治,曲軼濤,等.喉罩全身麻醉復(fù)合小劑量局部麻醉藥臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)的麻醉效果[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2020,21(2):27-30.

[17] 王鵬.臂叢阻滯聯(lián)合喉罩全麻在老年上肢骨折手術(shù)中的臨床效果[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2018,22(13):90-92.