李敏 寇久社 丁天紅

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

乳腺增生癥屬于中醫(yī)“乳癖”“乳中結(jié)核”范疇，是一種乳腺組織的良性增生性疾病，其以乳房腫塊、疼痛為主要臨床表現(xiàn)。本病是因乳腺及間質(zhì)出現(xiàn)不同程度的增生、復(fù)舊不全所致乳腺結(jié)構(gòu)在數(shù)量與形態(tài)上的異常。乳腺增生癥為育齡期女性的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率約占全部乳腺疾病的75%，且有2%～4%的癌變率。目前臨床對(duì)乳腺增生癥的治療主要為藥物與手術(shù)兩方面。西藥治療以口服激素類為主，雖激素的短期療效明顯，但其不良反應(yīng)較大。而手術(shù)治療則難以徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且患者依從性也較差[1-7]。國家級(jí)師承導(dǎo)師、陜西省首屆名中醫(yī)殷克敬教授(以下簡稱殷教授)根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合其師國醫(yī)大師郭誠杰教授的思想，將乳腺增生癥分為三個(gè)證型[8-10]，辨證取穴，臨證取穴精便，更適于臨床推廣及應(yīng)用。有幸跟隨殷教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其辨證取穴治療乳癖經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 病因病機(jī)

殷教授認(rèn)為乳腺其部位，從經(jīng)脈聯(lián)屬上與肝、腎、脾、胃、沖任等多條經(jīng)脈有關(guān)，且從生理功能上來看又與氣血、經(jīng)脈及臟腑的功能相聯(lián)系，因此臨證治療時(shí)必須“辨證求因”“審因論治”，《素問·至真要大論》提出：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。”提出病機(jī)是疾病變化的關(guān)鍵?！毒霸廊珪吩疲骸皺C(jī)者，要也，變也，病變所由出也?！币簿褪钦f認(rèn)識(shí)疾病的著眼點(diǎn)在于病機(jī)，只有把握住病機(jī)的關(guān)鍵所在，才能夠做出正確的診斷，從而為論治提供有力的依據(jù)[11-13]。故殷教授根據(jù)自己臨床實(shí)踐認(rèn)為本病病機(jī)主要有三方面：

1.1肝郁氣滯 《丹溪心法》曰：“乳房陽明所屬，乳頭厥陰所屬?！盵16]指出乳房與足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)聯(lián)系密切。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為女子以血為本，以肝為先天。又有清·沈堯封《沈氏女科輯要》曰：“婦人多郁善怒，情志變化最顯，氣結(jié)則血亦結(jié)。”指出肝氣郁結(jié)，氣血不通，阻滯于局部而成乳癖。清·高錦庭《瘍科心得集》曰：“乳癖，良由肝氣不舒郁結(jié)而成。”因此乳癖成因多為情志異常，累及于肝，致氣機(jī)升降出入失常，肝失于疏泄，氣機(jī)壅滯，結(jié)于乳房成塊。故肝郁氣滯為本病形成的關(guān)鍵。

1.2氣滯痰凝 中醫(yī)理論認(rèn)為脾胃為氣血生化之源。《血證論·吐血》云：“氣為血帥，血隨之而運(yùn)行……氣結(jié)則血凝”。脾能運(yùn)化水濕，若脾失健運(yùn)，運(yùn)化失調(diào)，則水濕內(nèi)生，聚而生痰?！毒霸廊珪ぬ碉嫛吩疲骸吧w痰涎之化，本由水谷，如果脾強(qiáng)胃健……焉待留而為痰?！逼⒔?jīng)循行，出腋布胸脅，胃經(jīng)循行從缺盆下乳內(nèi)廉，如固脾胃功能受影響，運(yùn)化失司，氣機(jī)受阻，氣血升降出入失常，津液不布，瘀而不散，濕郁互結(jié)，瘀血、痰凝均為病理產(chǎn)物，瘀滯經(jīng)脈，留滯于內(nèi)，日久不散成塊而致乳癖發(fā)生，即為“標(biāo)”。

1.3沖任失調(diào) 沖脈有“十二經(jīng)脈之?！薄把！敝Q，其起于胞中，其行上至頭部下至足，行于背部胸腹，貫穿全身為一身氣血的沖要。任脈為“陰脈之?！?，也起于胞中，并沖脈下會(huì)陰，達(dá)胸腹至咽喉到面部，以調(diào)經(jīng)脈主胞胎。沖任二脈，一為血海一主胞胎，共司乳腺的發(fā)育成長?！妒?jì)總錄》曰：“婦人以沖任為本，若失于將理，沖任不和，陽明熱盛或風(fēng)邪所客，則氣壅而散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核。”[17]即指出如果沖任失調(diào)，經(jīng)行不暢，氣郁血凝，結(jié)于乳房則結(jié)塊生，郁阻不通而痛[13]。故沖任失調(diào)為“本”，是本病形成的主要原因。

2 辨證取穴

殷教授在臨床上根據(jù)以上三種病機(jī)，結(jié)合臨床辨證分析，形成獨(dú)具特色的通乳散結(jié)辨證取穴法，方法獨(dú)特，療效顯著。

2.1肝郁氣滯型 中醫(yī)認(rèn)為女子當(dāng)“以肝為先天”，認(rèn)為乳腺在肝的疏泄作用調(diào)理下，才能展示出周期性的氣血消長變化，同時(shí)肝“主藏血”，若肝郁氣滯，則氣機(jī)調(diào)暢障礙，就會(huì)影響到血液、津液的正常運(yùn)行，出現(xiàn)氣機(jī)失調(diào)，經(jīng)脈阻滯，使氣血壅瘀乳房，最終乳癖發(fā)生。因此肝郁氣滯型在治療時(shí)注意疏肝理氣先解郁，故選取膺窗穴以理氣消腫散結(jié)，通乳竅；內(nèi)關(guān)穴為手厥陰經(jīng)之絡(luò)穴，也是八脈交會(huì)穴，通陰維脈，且《針灸大成·卷五》指出針內(nèi)關(guān)可治“心胸痞滿……除積塊”[18]，功以寬胸理氣，解郁止痛；乳癖成因多由情志異常，累及于肝，致氣機(jī)升降出入失常，肝之疏泄功能受阻，結(jié)于乳房而成塊。故乳癖發(fā)病首先責(zé)之于肝，行間穴乃足厥陰經(jīng)之滎穴，脈行布于胸脅，能夠疏泄肝郁以通乳絡(luò)。

2.2氣滯痰凝型 明·李中梓《醫(yī)宗必讀·痰飲》指出：“脾為生痰之源?！盵19]認(rèn)為瘀血、痰凝皆為病理產(chǎn)物，臨床常見因痰而致瘀，使得氣血痰凝結(jié)聚于乳絡(luò)而成乳癖。因此針對(duì)氣滯痰凝型殷教授提出“治乳先調(diào)氣，治痰先理脾”之法。故取膺窗穴以疏通乳房局部氣血，以通乳散結(jié)；血液的運(yùn)行全靠氣的推動(dòng)和固攝。《血證論·吐血》曰:“氣為血帥，血隨之而運(yùn)行……氣結(jié)則血凝。”膻中穴為心包經(jīng)之募穴，又是八會(huì)穴之氣會(huì)，能夠調(diào)暢氣機(jī)、散結(jié)止痛；豐隆穴為足陽明經(jīng)之絡(luò)穴，其性通降，能夠健脾利濕、和胃祛痰，痰濕以除，則氣血得舒，脾陽得運(yùn)，最終結(jié)聚而散。

2.3沖任失調(diào)型 女子以腎為本，其經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳泌等功能在生理上均依賴腎氣的充盈，只有肝腎精血充養(yǎng)，氣血才能夠通暢，若沖任失調(diào)，氣機(jī)阻滯，則郁而成塊。因此沖任失調(diào)型取膺窗穴使乳通逐瘀，消腫散結(jié)；梁·陳子明《婦人大全良方》曰:“婦人病三十六種，皆由沖、任勞損所致。”關(guān)元穴乃手太陽之募穴，也是任脈與足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，可培腎固本，振奮沖任，調(diào)沛元?dú)庖灾钚埃小安蛔阊a(bǔ)之，損者養(yǎng)之”的效果，可使沖任之氣聚、并上升于兩乳之間，以達(dá)到治療效果。三陰交穴是足三陰經(jīng)交會(huì)之處，功能調(diào)補(bǔ)肝脾腎，以助運(yùn)化，故可使氣機(jī)升降有序[20-21]。

3 操作方法

患者取仰臥位，按以上辨證取穴。肝郁氣滯型：膺窗、內(nèi)關(guān)、行間；氣滯痰凝型：膺窗、膻中、豐隆；沖任失調(diào)型：膺窗、關(guān)元、三陰交，以上穴位除膻中、關(guān)元外，均雙側(cè)取穴。操作前進(jìn)行常規(guī)消毒。針具選取華佗牌一次性無菌針灸針(0.35 mm×40 mm)。

操作：穴位定位參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)：腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)方法。膺窗穴向外斜刺1.2～1.3寸，使乳房局部產(chǎn)生酸脹感為度；膻中穴向下平刺1.2～1.3寸；關(guān)元穴先直刺1.2寸，將針稍上提，調(diào)整針尖微向上，分次逐漸下壓針尖至1.2寸，再上提約0.5寸，如此反復(fù)操作5遍，使局部有明顯脹麻感，甚則此感上達(dá)兩乳之間；內(nèi)關(guān)穴、豐隆穴、行間穴、三陰交穴均直刺1.2～1.3寸，針刺“得氣”后行捻轉(zhuǎn)手法，平補(bǔ)平瀉。每次治療30 min，1日1次，7次為1療程，療程間暫停2 d，共治療4個(gè)療程。

4 病案舉例

王某，女，39 歲，主訴:乳房脹痛2年余。2年前出現(xiàn)乳房脹痛，痛引腋下，以經(jīng)前尤甚，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服中藥治療，效果不佳，為進(jìn)一步治療前來就診。自訴發(fā)病期間心煩易怒，伴月經(jīng)色暗，無藥物過敏史，飲食及夜休欠佳，大小便正常。查體左側(cè)乳房腫塊位于內(nèi)上象限，右側(cè)乳房腫塊位于內(nèi)下象限。舌紅苔黃，邊有齒痕，脈弦數(shù)。中醫(yī)四診:體態(tài)偏瘦，面稍暗，兩顴微紅；言語急促，胸部脹痛；手足不涼；舌紅苔黃，邊有齒痕，脈弦數(shù)。鉬靶X片示：乳腺增生。

中醫(yī)診斷:乳癖。辨證:肝郁氣滯。治法:疏肝解郁、行氣止痛。針灸治療取膺窗穴、內(nèi)關(guān)穴、行間穴、太沖穴、三陰交穴。每次治療30 min，1日1次，7次為1療程，療程間暫停2 d，治療2療程后經(jīng)期乳房脹痛基本消失，鉬靶X片示顯示較前明顯改善。繼續(xù)治療1療程，脹痛癥狀未發(fā)作，隨訪半年，患者癥狀未復(fù)發(fā)。

按語：乳癖可見于西醫(yī)學(xué)的乳腺小葉增生、乳房囊性增生、乳房纖維瘤等疾病。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳腺增生癥與卵巢功能失調(diào)有關(guān)，如黃體素分泌減少，雌激素的分泌相對(duì)增高。本病多與情志內(nèi)傷、憂思惱怒有關(guān)。足陽明胃經(jīng)過乳房，足厥陰肝經(jīng)至乳下，足太陰脾經(jīng)行乳外,若情志內(nèi)傷，憂思惱怒則肝脾郁結(jié)，氣血逆亂，氣不行津，津液凝聚成痰；復(fù)因肝木克土，致脾不能運(yùn)濕，胃不能降濁，則痰濁內(nèi)生；氣滯痰濁阻于乳絡(luò)則為腫塊疼痛。故用足陽明胃經(jīng)膺窗穴疏泄郁滯，行氣消腫散結(jié)，能通乳竅；手厥陰經(jīng)內(nèi)關(guān)穴要求針感向上傳導(dǎo)，寬胸理氣、解郁止痛；行間穴為足厥陰經(jīng)之滎穴，循行布胸脅，善于疏肝解郁、理氣通乳，增加足厥陰肝經(jīng)太沖疏肝解郁、足太陰脾經(jīng)三陰交調(diào)理沖任，各穴配合共奏疏肝解郁，消瘀散結(jié)之效。

5 結(jié)語

殷教授認(rèn)為乳腺病治療首先要辨明病機(jī)，提出沖任失調(diào)為本、肝郁氣滯為先、氣滯痰凝為標(biāo)。故以此為依據(jù)，分清標(biāo)本，辨明主證，靈活取穴。《靈樞·根結(jié)篇》云:“用針之要，在于知調(diào)陰與陽，調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏。”恰當(dāng)?shù)蒯槾倘⊙軌蚣m正陰陽的偏盛偏衰，達(dá)到“陰平陽秘”，使機(jī)體恢復(fù)正常的生理功能。殷教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及臨證辨證，根據(jù)本病的病機(jī)總結(jié)出通乳散結(jié)的辨證選穴思路：燮理沖任以腎為本，《素問·奇病論》云：“腎為沖任之根”，沖任脈之通盛，是以腎氣充盈為前提的，故腎為沖任之本，治療從腎入手；疏肝解郁從氣著手，《靈樞·舉痛論》指出：“百病皆生于氣”，因此從氣著手，疏通氣機(jī)對(duì)于乳腺增生的預(yù)防及治療均有重要的意義；化瘀逐痰從脾切入，《景岳全書》曰：“痰其病全由脾胃?！逼⒅\(yùn)化功能失職，水濕內(nèi)停，聚凝成痰，痰濕互結(jié)與乳絡(luò)，則成乳腺腫塊，故從脾切入，使氣血調(diào)暢、痰瘀得消。故應(yīng)用本法辨證取穴治療乳癖為臨床提供新的診療思路，且本法操作簡便易行，取穴少，易于臨床推廣。