李彬鋒 惠建榮 劉智斌 王斌 曹星 張艷

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；3.咸陽市中心醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

郭誠杰(1921—2017)，男，國醫(yī)大師，陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，世界非物質(zhì)文化遺產(chǎn)針灸傳承人之一，享受國務(wù)院特殊津貼專家。從事中醫(yī)針灸臨床、教學(xué)工作六十余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)應(yīng)用中醫(yī)療法治療乳腺病、月經(jīng)病及內(nèi)科疑難雜癥等，尤重針?biāo)幗Y(jié)合[1-2]。原發(fā)性痛經(jīng)是女性臨床常見病，多以月經(jīng)前后或月經(jīng)期內(nèi)小腹部痙攣性疼痛為主要臨床表現(xiàn)[3]。郭誠杰(以下簡(jiǎn)稱郭老師)認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)多因虛寒進(jìn)而導(dǎo)致行經(jīng)期間胞宮寒凝血瘀所致，治療當(dāng)疏氣血，通胞絡(luò)，補(bǔ)腎陽，調(diào)沖任。臨床注重針?biāo)幗Y(jié)合，針刺貴在調(diào)理沖任，中藥常以補(bǔ)虛瀉實(shí)，艾灸重在培元固本?，F(xiàn)將郭老師針?biāo)幗Y(jié)合治療原發(fā)性痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道探討。

1 四法并用，針?biāo)幗Y(jié)合

原發(fā)性痛經(jīng)屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)行腹痛”范疇，本病多責(zé)于虛寒，誠如《景岳全書·婦人規(guī)》曰：“若寒滯于經(jīng)，或因外寒所逆，或素日不慎寒涼，致使凝結(jié)不行則留聚為痛。”心脾腎陽氣受損，胞宮失于溫養(yǎng)，沖任二脈失調(diào)，經(jīng)期氣血下注沖任二脈時(shí)血脈凝滯不通，故發(fā)為痛經(jīng)[4]。郭老師提出了中醫(yī)治療疾病須堅(jiān)持“疏、通、補(bǔ)、調(diào)”四法?！笆琛奔词枭ⅰ⑹鑼?dǎo)之意，既指疏散外邪又有疏導(dǎo)、舒暢氣機(jī)；“通”指暢通臟腑經(jīng)脈；“補(bǔ)”即補(bǔ)益不足；“調(diào)”即調(diào)理，調(diào)經(jīng)脈,調(diào)氣血,調(diào)上下,調(diào)內(nèi)外,調(diào)情志,調(diào)飲食起居等。臨床上對(duì)于虛實(shí)錯(cuò)雜或臟腑功能紊亂者郭老師主張以四法并用，針?biāo)幗Y(jié)合，以平和為期而糾正紊亂的臟腑、經(jīng)脈與氣血[5]。原發(fā)性痛經(jīng)常虛實(shí)夾雜,其中經(jīng)行期或經(jīng)后疼痛多以虛證為主，經(jīng)前或經(jīng)行初期疼痛多以實(shí)證為主。郭老師認(rèn)為治療上該病當(dāng)以須疏氣血，通胞絡(luò)，補(bǔ)腎陽，調(diào)沖任[6-7]。

2 調(diào)沖任，通胞絡(luò)，標(biāo)本兼治

郭老師認(rèn)為針刺治療痛經(jīng)首選任、督、沖脈，三者一源而三岐，皆起于少腹胞宮之處[8]。“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元……”；督脈者，起于少腹，以下骨中央……”；“沖脈者，十二經(jīng)脈之海也，與少陰大絡(luò)起于腎下，出于氣街，循陰股內(nèi)廉……”。督脈為“陽脈之?！?，命門為督脈、帶脈之交會(huì)穴，配伍腰陽關(guān)、腎俞可補(bǔ)腎益精，溫通胞絡(luò)。任脈為“陰脈之海”，關(guān)元穴為任脈與足三陰經(jīng)和沖脈交會(huì)穴，又穴處胞宮，可補(bǔ)下焦真元而助精血化生，配伍中極、氣海能夠調(diào)理沖任，培元固本。三陰交為腎脾肝三條陰經(jīng)的交會(huì)穴，配伍足陽明胃經(jīng)的合穴足三里、足太陰脾經(jīng)之血海、足太陽膀胱經(jīng)次髎可補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)理臟腑?！白訉m穴”是治療痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)要穴，配合足太陰脾經(jīng)郄穴之地機(jī)能通胞絡(luò)，可活血理血止痛且發(fā)揮“急則治其標(biāo)”作用[9-13]。兼有肝氣郁滯者加陽陵泉、太沖以疏肝解郁；兼肝腎不足者加腎俞、太溪以滋肝補(bǔ)腎；兼氣血兩虛者加脾俞、氣海以補(bǔ)益氣血[14]。在臨床操作中郭老師主張以平為期，對(duì)奇經(jīng)穴位施以平補(bǔ)平瀉法。對(duì)于腹痛明顯者獨(dú)取地機(jī)穴行持續(xù)施以提插捻轉(zhuǎn)等強(qiáng)刺激行針手法至痛止；對(duì)久病體虛者于腹部神闕、關(guān)元等穴處施以灸法培元固本，對(duì)寒證明顯者用鹽塊炒熱外敷于腰部以達(dá)調(diào)理之功[15]。

3 補(bǔ)腎陽，疏氣血，暖宮止痛

郭老師認(rèn)為中藥治療虛寒性痛經(jīng)當(dāng)以扶陽暖宮，活血止痛為基本治療原則，善于應(yīng)用炒艾葉、熟附子、肉桂、干姜、吳茱萸等藥物[16]。艾葉性溫，味辛、苦，歸肝、脾、腎經(jīng)，辛散苦泄，性溫祛寒，可通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮，透諸經(jīng)[17]；常以炒艾葉溫陽通絡(luò)，行氣活血為君藥，以熟附子溫腎陽，以干姜溫脾陽，配伍肉桂以引火歸元，配伍吳茱萸以辛開苦降，共奏扶陽暖宮，溫經(jīng)散寒之效。香附味辛、微苦、微甘，性平，歸肝脾三焦經(jīng)，可疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛，為血中之氣藥。炒艾葉、香附共為君藥，艾葉除沉寒痼冷為主，香附開郁理氣為要，一溫一行，共奏理氣活血，暖宮止痛之效[18]。配伍辛散溫通之當(dāng)歸，味酸收斂之白芍，下行血海之川芎，甘溫補(bǔ)益之熟地黃；可動(dòng)靜相宜，散收并用，奏理扶陽通絡(luò)，活血止痛之功[19-20]。對(duì)于久病體虛者，常佐以黃芪、續(xù)斷等甘溫之品。炙黃芪大補(bǔ)元?dú)?，升發(fā)外達(dá)；續(xù)斷甘溫能補(bǔ)，辛溫能行；兩藥合用具有補(bǔ)而不滯，行而不泄的特點(diǎn)[21-22]。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎陽，疏氣血，暖宮止痛之功。

4 病案舉例

劉某某,女，14歲。初診:2009年10月8日，患者自2009年5月份月經(jīng)來潮時(shí)食冷飲后每次月經(jīng)前來潮前到行經(jīng)第2 d，小腹發(fā)涼,疼痛劇烈,影響上課學(xué)習(xí),自用熱水袋熱敷小腹稍可減輕。帶下量、色正常。曾服用各種止痛藥效不明顯。痛時(shí)小腹重墜,痛引腰骶,手腳發(fā)涼,月經(jīng)量少不暢,色黑有血塊,喜歡下蹲以減輕痛。查其面色暗,表情痛苦。聲音低微,舌質(zhì)暗紅,舌苔薄白,脈象沉弦。診斷:經(jīng)行腹痛(胞宮虛寒證)。治則：溫經(jīng)散寒,化瘀止痛。治療：①針刺穴取關(guān)元、子宮、三陰交、地機(jī)。三陰交穴行平補(bǔ)平瀉法，地機(jī)穴行強(qiáng)刺激，持續(xù)施以提插捻轉(zhuǎn)行針手法至痛止，針刺留針30 min。②隔姜灸：穴位取中極、關(guān)元、神闕。每穴5柱,每日1次，共3次。建議每個(gè)月經(jīng)周期前5～7 d來診。連續(xù)治療至少4個(gè)月經(jīng)周期。

二診:2009年11月3日，初診治療3次后，經(jīng)期腹痛明顯緩解。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白,脈象沉弦。本證屬寒凝血瘀,為了經(jīng)前預(yù)防性治療并增強(qiáng)散寒化瘀效果,本次在初診穴位的基礎(chǔ)上，加用次髎、血海二穴，同時(shí)服用中藥少腹逐瘀湯加減,藥用小茴香20 g、干姜10 g、吳茱萸20 g、延胡索20 g、細(xì)辛3 g、川芎20 g、肉桂20 g、赤芍20 g、蒲黃20 g、五靈脂20 g。5劑,水煎服,每日1劑。

三診:2009年12月3日，二診治療至月經(jīng)來潮時(shí)，經(jīng)期已無腹痛。舌質(zhì)暗紅,舌苔薄白,脈象沉遲,臨床痊愈,為鞏固療效,繼用本治療方案預(yù)防性治療兩個(gè)月經(jīng)周期。

按語：本案患者由于經(jīng)期飲食冷飲，使寒邪直中于里，寒性凝滯，客于沖任、胞宮,沖任循行皆經(jīng)過小腹，導(dǎo)致經(jīng)前及經(jīng)期的小腹疼痛伴四肢發(fā)涼，并發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變。通過針刺、隔姜灸結(jié)合內(nèi)服少腹逐瘀湯加減的方法，內(nèi)外兼治。針刺所選腧穴可疏通經(jīng)脈,特別是地機(jī)穴,通過持續(xù)行針強(qiáng)刺激可快速緩解疼痛,為治療痛經(jīng)的效穴；隔姜灸溫通散寒,中藥少腹逐瘀湯加減內(nèi)服，溫里驅(qū)寒,活血化瘀相得益彰；整個(gè)治療過程體現(xiàn)了“溫”和“通”的特點(diǎn)，經(jīng)過三個(gè)月經(jīng)周期的治療而痊愈。