陸良其，李旭文（通信作者）

（上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院放射科 上海 201600）

硬膜下血腫多因頭顱在運(yùn)動(dòng)中受傷所致，尤其沖擊性外傷更常導(dǎo)致硬膜下血腫，約占顱腦損傷總數(shù)的2%～6%，占各類顱內(nèi)血腫的三分之一左右[1]。嚴(yán)重顱腦外傷所導(dǎo)致的硬膜下血腫患者中，發(fā)生于顱蓋骨大腦凸面的硬膜下血腫較為常見(jiàn)，而發(fā)生在顱腦深部結(jié)構(gòu)大腦鐮旁和小腦幕下的硬膜下血腫較少見(jiàn)，容易同蛛網(wǎng)膜下腔出血、鈣化混淆。本文通過(guò)收集27例急性大腦鐮旁和小腦幕下硬膜下血腫相關(guān)資料，主要探討急性大腦鐮旁和小腦幕下硬膜下血腫的CT影像征象，旨在提高影像科、臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院2019年3月—2021 年3月間收治的27例急性大腦鐮旁和小腦幕下硬膜下血腫患者，所選患者均有明確的顱腦外傷史并經(jīng)腦部CT平掃、手術(shù)證實(shí)，影像學(xué)資料、臨床資料完整。27例患者中男17例，女10例，年齡23～72歲，平均44.6歲。

1.2 方法

本研究所選掃描設(shè)備為飛利浦Brilliance螺旋CT，患者取仰臥位，掃描定位基準(zhǔn)線為OM線，常規(guī)顱腦掃描后MPR冠狀位重建。具體掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流270 mAs，層厚10 mm，重建層厚0.625 mm，矩陣512×512。

1.3 圖像分析

所選患者影像學(xué)資料由兩名高年資診斷醫(yī)師分別進(jìn)行分析、總結(jié)，主要觀察病灶密度、形態(tài)及鄰近腦組織形態(tài)，二者意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)經(jīng)討論后取一致意見(jiàn)，全部影像診斷以手術(shù)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算CT檢查對(duì)大腦鐮旁及小腦幕下硬膜下血腫的診斷符合率。

2 結(jié)果

2.1 CT檢查對(duì)大腦鐮旁及小腦幕下硬膜下血腫診斷符合率

27例患者中，大腦鐮旁硬膜下血腫13例，小腦幕下硬膜下血腫11例，大腦鐮并小腦幕硬膜下血腫3例，7例伴有顱蓋骨硬膜下血腫，18例伴有腦挫裂傷。本研究中：多層螺旋CT診斷大腦鐮旁硬膜下血腫同金標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)證實(shí)）相比，符合率為92.3%（12/13）；多層螺旋CT診斷小腦幕下硬膜下血腫同金標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)證實(shí)）相比，符合率為81.8%（9/11）；多層螺旋CT診斷大腦鐮旁并小腦幕下硬膜下血腫同金標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)證實(shí)）相比，符合率為100.0%（3/3）；多層螺旋CT診斷不同部位硬膜下血腫總符合率為88.9%（24/27）。

2.2 大腦鐮旁及小腦幕下硬膜下血腫CT影像表現(xiàn)

大腦鐮旁硬膜下血腫在CT平掃圖像中表現(xiàn)為大腦鐮增寬，可見(jiàn)沿大腦鐮局限或彌漫分布的條狀高密度影，寬度為4～6 mm，鄰近腦溝受壓變淺，所有血腫大腦鐮鄰接面邊緣平直，腦組織鄰接面呈弧形或波浪狀。16例大腦鐮旁硬膜下血腫影像資料中可見(jiàn)細(xì)繩索狀（8例）、粗繩索狀（5例）、長(zhǎng)梭形（3例）高密度影，CT值45～75 HU不等。多層螺旋CT診斷大腦鐮旁硬膜下血腫影像表現(xiàn)見(jiàn)圖1a、b、c、d。

小腦幕下硬膜下血腫的CT表現(xiàn)為巖錐以上層面小腦幕處局限性高密度影，密度均勻，14例小腦幕下硬膜下血腫影像資料中可見(jiàn)扇貝狀（6例）、U型（2例）、Y型（3例）、半U(xiǎn)型（3例）高密度影，CT值50～75 HU不等，其外側(cè)緣邊界清晰，內(nèi)側(cè)緣邊界略模糊。在上述小腦幕下硬腦膜下血腫病例中，冠狀位MPR冠狀位重建對(duì)血腫顯示較為直觀，表現(xiàn)為小腦幕增寬，可見(jiàn)與小腦幕緊密相連的鐮狀高密度影像，鄰近腦溝、腦池系統(tǒng)未見(jiàn)高密度影充填。

3 討論

嚴(yán)重的顱腦外傷經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂、血液溢出，當(dāng)顱內(nèi)血管破裂致使血液異常聚積到硬膜下腔時(shí)稱為硬膜下血腫，該類型血腫臨床表現(xiàn)缺乏特異性，單純依靠臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷較為困難，往往需要結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果方可確診[2-3]。

根據(jù)出血時(shí)間長(zhǎng)短不同，顱腦的硬膜下血腫可以分為急性期、亞急性期和慢性期，急性期是指硬膜下血腫出血時(shí)間≤3天，亞急性硬膜下血腫是指4天～2周范圍內(nèi)的硬膜下血腫，出血時(shí)間＞2周的硬膜下血腫稱為慢性硬膜下血腫[4]。急性和亞急性硬膜下血腫一般為加速性暴力引起皮質(zhì)與靜脈竇之間的橋靜脈撕裂或是腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起；慢性硬膜下血腫絕大多數(shù)有輕微頭外傷史，尤以老年人前額或枕部著力多見(jiàn)，小兒慢性硬膜下血腫雙側(cè)居多，常因產(chǎn)傷引起[5]。急性硬膜下血腫早期為新鮮血液或柔軟的血液凝塊，此時(shí)在CT圖像中表現(xiàn)為高密度；當(dāng)血腫進(jìn)展為亞急性硬膜下血腫時(shí)血凝塊逐漸液化形成褐色液體，此時(shí)CT圖像中表現(xiàn)為等低密度影；急性期、亞急性期硬膜下血腫在腦表面分布上具有范圍廣、張力低的特點(diǎn)，CT圖像上表現(xiàn)為新月形或窄弧形（其厚度可以從幾毫米到幾厘米），可以跨越顱縫分布[6]。慢性期時(shí)肉芽組織逐步機(jī)化，血腫逐漸包裹，此期由于血腫內(nèi)蛋白質(zhì)分解使血腫內(nèi)滲透壓漸升高、周圍液體逐漸滲入，導(dǎo)致血腫密度減低、體積增大，CT圖像上表現(xiàn)為梭形或雙凸形低密度影。

大腦鐮、小腦幕是硬腦膜的內(nèi)層向顱腔內(nèi)反折形成雙層的皺襞，伴隨著硬腦膜內(nèi)層的返折，蛛網(wǎng)膜、軟腦膜及其所形成的蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下腔亦伴隨伸延至相應(yīng)部位，當(dāng)橋靜脈或皮質(zhì)小靜脈破裂所致的血腫向大腦鐮或小腦幕下硬膜下腔伸延時(shí)即形成大腦鐮旁硬膜下血腫或小腦幕下硬膜下血腫[7-8]。由于大腦鐮旁和小腦幕下硬膜下血腫分布范圍狹促，血腫擴(kuò)延過(guò)程中除受到蛛網(wǎng)膜限制外，更多的限制因素來(lái)源于鄰近腦組織及構(gòu)成大腦鐮、小腦幕的硬腦膜結(jié)構(gòu)，這些因素導(dǎo)致大腦鐮旁、小腦幕下硬膜下血腫的分布方式不能用蛛網(wǎng)膜下腔張力這一因素解釋，造成其CT表現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血有些相似，經(jīng)驗(yàn)不足者會(huì)將硬膜下血腫誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血[9]。

大腦鐮旁和小腦幕下硬膜下血腫內(nèi)面、上面分別同大腦鐮、小腦幕緊密接觸并受到堅(jiān)韌的硬腦膜組織的限制，因而表現(xiàn)出光滑銳利的影像特征；大腦鐮旁硬膜下血腫外側(cè)面、小腦幕下硬膜下血腫下面均為覆于腦表面的蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，這些血腫受對(duì)應(yīng)部位腦溝、腦回阻力影響表現(xiàn)出一定的塑形性，進(jìn)而使大腦鐮旁硬膜下血腫的外側(cè)面、小腦幕下硬膜下血腫的下面（MPR冠狀位重建可以直觀顯示）呈高低不等的淺波浪狀。受出血量多少及圖像重建方位等因素影響，大腦鐮旁和小腦幕下硬膜下血腫在CT圖像上表現(xiàn)為細(xì)繩索狀、粗繩索狀、長(zhǎng)梭形、片狀、鐮刀狀高密度影，CT值65～75 HU左右，密度均勻。

在臨床工作中，大腦鐮旁和小腦幕下硬膜下血腫主要需要同相應(yīng)部位的蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)行鑒別，以下四點(diǎn)為其鑒別要點(diǎn)：①由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液不間斷的循環(huán)流動(dòng)，因此蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的出血很快即被稀釋、播散，局部很難形成局限性血腫，在其他部位腦溝、裂、池內(nèi)均可見(jiàn)高密度血影；而硬膜下間隙為一潛在腔隙，聚集于局部的血腫流動(dòng)性低、容易凝成血塊，血腫范圍較為局限。②大腦鐮旁硬膜下血腫不能抵達(dá)胼胝體前鉗和后鉗；縱裂池內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血可以分布于胼胝體前鉗和后鉗處的腦溝內(nèi)。③軟腦膜為緊貼腦表面的膜狀結(jié)構(gòu)，伴隨大腦皮層灰質(zhì)的褶皺卷曲而深入腦溝，而蛛網(wǎng)膜為介于軟腦膜、硬腦膜之間的膜狀結(jié)構(gòu)，不能深入到腦溝內(nèi)，因而硬膜下血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血分布范圍方面有明顯區(qū)別，硬膜下腔內(nèi)血腫分布范圍較小，不能延伸入腦溝，蛛網(wǎng)膜下腔出血分布范圍較大，可以擴(kuò)延入鄰近腦溝，因此，在CT征象方面發(fā)生于縱裂池及小腦幕下的蛛網(wǎng)膜下腔出血外緣呈毛刺狀，出血量多時(shí)呈羽毛狀，而同部位硬膜下血腫外緣光滑、規(guī)整。④蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)正常情況下密布著循環(huán)流動(dòng)狀態(tài)下的腦脊液，其內(nèi)的血液隨著腦脊液的循環(huán)流動(dòng)不斷稀釋，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明蛛網(wǎng)膜下腔出血可在24 h至一周內(nèi)消失；蛛網(wǎng)膜下腔為一潛在腔隙，其內(nèi)的血腫處于局限不流動(dòng)狀態(tài)，因而硬膜下血腫則吸收較慢，為鑒別二者可行CT動(dòng)態(tài)觀察[10]。

除前述鑒別點(diǎn)外，正常大腦鐮、小腦幕結(jié)構(gòu)及大腦鐮、小腦幕鈣化亦是臨床及影像科醫(yī)生需要考慮的鑒別診斷。正常大腦鐮、小腦幕結(jié)構(gòu)是硬腦膜伸入縱裂及大腦小腦間褶皺形成的隔幕，呈鐮刀形及幕狀，大腦鐮下緣前中份、小腦幕前緣游離，其余部位同顱骨緊密連接，二者寬度＜5 mm[11]，表面光滑、規(guī)則，依據(jù)大腦鐮、小腦幕寬度測(cè)量值及外觀形態(tài)特點(diǎn)可以同發(fā)生于該部位的硬膜下血腫進(jìn)行鑒別。大腦鐮、小腦幕鈣化一般見(jiàn)于中、老年人，呈梭形或斑塊狀鈣化影，CT值一般在150～500 HU或500 HU以上，明顯高于局部血腫密度[12]。

綜上所述，大腦鐮旁及小腦幕下硬膜下血腫的CT表現(xiàn)具有一定特征，在結(jié)合外傷史的前提下采取認(rèn)真觀察出血灶的形態(tài)、邊緣、分布，動(dòng)態(tài)隨訪出血灶密度變化等措施可以達(dá)到提高診斷正確率、減少誤診的目的。