趙梓孚，王 欣，喬春梅，張 紅，陳 啟，王曉磊（通信作者）

（1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

（2寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 寧夏 銀川 750000）

布魯氏菌病是通過(guò)布魯氏桿菌感染引起的一種傳染-變態(tài)反應(yīng)性人畜共患傳染病。該病是我國(guó)《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，屬于自然疫源性疾病[1]?？衫奂叭砀鱾€(gè)器官和系統(tǒng)。布魯菌性附睪睪丸炎（brucellar epididymo-orchitis，BEPO）是布魯氏菌病患者感染泌尿生殖系統(tǒng)的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，BEPO占所有布魯氏菌病病例的2%～20%[2]。在患病后可對(duì)男性生理及心理產(chǎn)生短期或長(zhǎng)期不良影響，為男性不育癥的病因之一[3]。臨床上，BEPO的診斷標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)合臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)接觸史、影像學(xué)檢查和血清學(xué)凝集試驗(yàn)或布氏桿菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果綜合判斷。但其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，容易出現(xiàn)漏診、誤診而影響治療效果，部分患者甚至因此導(dǎo)致睪丸切除，對(duì)其生理和心理均造成較大傷害。臨床研究表明，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷與治療對(duì)其預(yù)后十分重要。

超聲檢查是現(xiàn)階段診斷睪丸附睪相關(guān)疾病的常用方式。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查在該類疾病診斷中的應(yīng)用已由灰階超聲、彩色多普勒超聲發(fā)展到近年來(lái)的與超聲造影以及超聲彈性成像技術(shù)為一體的多模態(tài)超聲診治[4]。本文就常見(jiàn)的超聲檢查技術(shù)在BEPO中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 超聲技術(shù)在輔助臨床診斷BEPO中的價(jià)值

1.1 灰階超聲

正常睪丸和附睪呈中等均勻回聲，在附睪頭附近有時(shí)可見(jiàn)微少量液性暗區(qū)。當(dāng)布氏桿菌感染附睪和（或）睪丸時(shí)，可導(dǎo)致其水腫、充血，甚至組織細(xì)胞發(fā)生變性壞死。灰階超聲表現(xiàn)為附睪和（或）睪丸增大，陰囊皮膚增厚，附睪和（或）睪丸回聲減低、不均勻，鞘膜積液等[5]。

感染初期，整個(gè)睪丸和（或）附睪因充血而致體積彌漫性增大。有研究發(fā)現(xiàn)BEPO的超聲表現(xiàn)是睪丸和（或）附睪回聲彌漫性減低，部分睪丸及附睪內(nèi)可見(jiàn)片狀分布的低-無(wú)回聲區(qū)[6]。彌漫及局部的回聲異常并非同一疾病的不同表現(xiàn)，而是屬于同一疾病的不同發(fā)展階段。疾病初期，整個(gè)睪丸和（或）附睪彌漫性受累，隨后機(jī)體的自我保護(hù)機(jī)制會(huì)使局部組織愈合。由于細(xì)菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)持續(xù)存在而導(dǎo)致肉芽腫性感染區(qū)域出現(xiàn)壞死，部分組織的病變則繼續(xù)發(fā)展，這些區(qū)域最后則演變成數(shù)個(gè)低-無(wú)回聲區(qū)，最終導(dǎo)致膿腫形成。睪丸膿腫為BEPO嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多因診斷不及時(shí)或治療不徹底而導(dǎo)致。Baykan等[7]研究報(bào)道，當(dāng)明確出現(xiàn)局灶性低無(wú)回聲病灶時(shí)，患者對(duì)抗生素治療反應(yīng)差且容易復(fù)發(fā)，需要配合膿腫引流術(shù)治療，部分患者甚至切除睪丸。Korkmaz等[8]對(duì)BEPO與非BEPO差異進(jìn)行了回顧性研究，研究結(jié)果顯示：相比于非BEPO，膿腫形成在BEPO病例中的發(fā)生率顯著升高。超聲檢查可以動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)睪丸及附睪受累部位與疾病進(jìn)展情況，輔助臨床及時(shí)準(zhǔn)確地診斷以及評(píng)估治療效果，以避免不必要的睪丸切除。

1.2 彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲檢查顯示附睪和睪丸血流增加是目前診斷附睪睪丸炎的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，并可以提示炎癥過(guò)程。有研究表明，在20%的附睪炎和40%的睪丸炎病例中，灰階超聲顯示無(wú)異常，而血流信號(hào)增多是其診斷炎癥的唯一超聲表現(xiàn)。正常情況下，在睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)，血流信號(hào)呈稀疏點(diǎn)狀或條狀分布，以0級(jí)和Ⅰ級(jí)為主，而附睪的血管幾乎是看不見(jiàn)的。陰囊感染時(shí)，睪丸和附睪區(qū)充血，彩色多普勒超聲診斷靈敏度接近100%[9]。典型急性附睪睪丸炎病變側(cè)較健側(cè)血流信號(hào)明顯增多，呈斑片狀、點(diǎn)狀和條狀密集分布，以Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)為主[9]。布氏桿菌經(jīng)過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入睪丸及附睪組織，釋放大量?jī)?nèi)毒素，刺激細(xì)胞釋放炎性因子，引起動(dòng)脈短暫收縮，繼而擴(kuò)張，毛細(xì)血管開(kāi)放，彩色多普勒?qǐng)D像上可見(jiàn)局部血流信號(hào)增多，睪丸內(nèi)血流信號(hào)豐富，呈扇形進(jìn)入，“洋蔥皮樣”分層分布[10]。除此之外，在彩色多普勒?qǐng)D像中看到的變化有時(shí)比在灰階超聲圖像上明顯的變化發(fā)生得更早。在邊界清晰或模糊的低回聲周圍見(jiàn)血管豐富的邊緣，但不存在內(nèi)部血管時(shí)可提示早期膿腫的形成。

1.3 超聲造影

隨著造影技術(shù)的迅速發(fā)展，超聲造影已成為精確細(xì)致地評(píng)價(jià)靶器官微血管分布及組織血流灌注模式的一種重要影像學(xué)手段。超聲造影是以常規(guī)超聲為基礎(chǔ)，在靜脈內(nèi)注射超聲造影劑，通過(guò)應(yīng)用諧波成像原理，增強(qiáng)人體的血流信號(hào)，使微小血管及低速血流顯示得更清晰。通過(guò)微泡追蹤，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察正常實(shí)質(zhì)內(nèi)微循環(huán)，并能夠突出睪丸及附睪內(nèi)異常灌注信息。使得超聲造影能更準(zhǔn)確地探測(cè)及評(píng)估正常睪丸附睪以及病變組織的血管分布及其內(nèi)部的血流情況，從而提高病變的檢出率，區(qū)分病變的良惡性。

在文獻(xiàn)報(bào)道的病例中，唯一提示診斷困難的是睪丸及附睪內(nèi)頻譜血流不對(duì)稱或頻譜多普勒無(wú)法測(cè)及的舒張期血流。近年來(lái)，超聲造影技術(shù)已經(jīng)不斷被證實(shí)在睪丸附睪疾病診斷中的價(jià)值[11]。由于超聲造影能夠檢測(cè)到睪丸附睪內(nèi)更細(xì)小的靜脈血流，因此它可以顯示彩色多普勒無(wú)法檢測(cè)到的靜脈充血。在一部分睪丸附睪疾病中，當(dāng)彩色多普勒超聲不足以做出明確的診斷時(shí)，超聲造影則可以獲得更準(zhǔn)確的改善診斷的灌注結(jié)果。BEPO是一種彌漫化膿性炎癥，在炎癥早期，炎細(xì)胞浸潤(rùn)、組織充血水腫和血流變化尚處于初始階段?；译A超聲下睪丸及附睪的體積和回聲變化不明顯，而超聲造影能較好地探測(cè)及評(píng)估睪丸及附睪組織的血管分布及血流特征，并且還可以通過(guò)造影劑的灌注來(lái)判斷有無(wú)壞死灶的形成。另外，根據(jù)周圍組織（陰囊壁和精索）血流灌注特征的變化，間接反映炎癥對(duì)周圍組織的侵犯，從而可以更準(zhǔn)確判斷炎癥浸潤(rùn)的范圍和嚴(yán)重程度[12]。這對(duì)于臨床醫(yī)生制定合理的治療方案有很好的指導(dǎo)意義。Vallianou等[13]應(yīng)用超聲造影，結(jié)合灰階超聲與彩色多普勒，證實(shí)了與布魯菌性睪丸膿腫相一致的結(jié)果。在及時(shí)并規(guī)律治療八周后，膿腫消失，二維超聲及超聲造影顯示無(wú)異常。

1.4 超聲彈性成像技術(shù)

組織的硬度與組織內(nèi)部的分子構(gòu)成和解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。睪丸實(shí)質(zhì)病變可以引起睪丸微觀結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使睪丸組織硬度改變。故硬度信息對(duì)于睪丸附睪相關(guān)疾病的診斷具有極其重要的價(jià)值。Chen等[14]研究報(bào)道通過(guò)超聲彈性技術(shù)對(duì)急性附睪炎患者治療前后跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著治療的進(jìn)展，附睪硬度呈現(xiàn)一定規(guī)律性降低，研究結(jié)果認(rèn)為超聲彈性成像可以較好地評(píng)估急性附睪炎的轉(zhuǎn)歸，有望為臨床觀察治療效果提供客觀可靠的影像學(xué)指標(biāo)?，F(xiàn)階段關(guān)于彈性成像技術(shù)在BEPO中的研究尚未有報(bào)道，但越來(lái)越多的研究證實(shí)了超聲彈性成像技術(shù)在陰囊感染性疾病中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，這也拓寬了彈性技術(shù)在BEPO診療過(guò)程中的作用，為臨床醫(yī)生提供了更多治療的客觀依據(jù)。

2 超聲技術(shù)在預(yù)測(cè)BEPO轉(zhuǎn)歸中的價(jià)值

精子由睪丸產(chǎn)生，在附睪微環(huán)境下成熟。炎癥反應(yīng)可引起精子運(yùn)行管腔狹窄。導(dǎo)致部分精子排泄受阻；細(xì)菌毒素可使精子的活性降低，并誘導(dǎo)男性體內(nèi)產(chǎn)生抗精子抗體，對(duì)生殖器官的功能產(chǎn)生破壞作用。因此，睪丸與附睪正常與否與男性生育功能密切相關(guān)。目前，關(guān)于布氏桿菌感染附睪及睪丸是否會(huì)影響男性不育的問(wèn)題尚未形成共識(shí)。但不斷有研究發(fā)現(xiàn)，BEPO患者在患病期間及治愈后對(duì)性功能、生育能力有一定的消極影響。有學(xué)者對(duì)46例BEPO患者進(jìn)行了精液常規(guī)檢測(cè)，結(jié)果顯示4例精液體積減小，6例精子總活力下降，10例精子濃度下降[15]。

雖然目前仍以實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查作為評(píng)估精液質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著超聲新技術(shù)的不斷完善與深入研究，超聲技術(shù)已經(jīng)開(kāi)始由傳統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)檢查逐步向功能成像發(fā)展。近年來(lái)，超聲造影技術(shù)和彈性成像技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于男性不育的診斷與鑒別診斷中。在生精功能受損的男性中可以觀察到睪丸生精小管壁纖維性增厚，這意味著睪丸的生精功能與睪丸彈性密切相關(guān)。有研究將睪丸彈性模量與常規(guī)精液參數(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)睪丸彈性模量值與精液結(jié)果呈負(fù)相關(guān)[16]。超聲造影技術(shù)有較高的空間分辨率，在評(píng)估微血管結(jié)構(gòu)方面有更高的準(zhǔn)確性。Herwig等[17]發(fā)現(xiàn)睪丸不同區(qū)域超聲造影劑微血管灌注的差異與精子發(fā)生有關(guān)，睪丸微灌注差異越明顯，睪丸生精功能越差。

利用超聲造影技術(shù)和彈性成像技術(shù)，評(píng)估BEPO患者的睪丸和附睪的灌注和硬度，探討睪丸及附睪硬度和組織灌注情況與精液質(zhì)量的關(guān)系，通過(guò)一種快捷、無(wú)創(chuàng)的方式評(píng)估不孕不育患者精液的質(zhì)量，為超聲對(duì)BEPO評(píng)估預(yù)后拓寬了途徑。

3 總結(jié)與展望

睪丸附睪位置表淺，超聲由于其方便無(wú)創(chuàng)、多項(xiàng)技術(shù)互補(bǔ)等優(yōu)勢(shì)在臨床中得到越來(lái)越多的應(yīng)用與普及，并不斷向微觀研究、監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展與指導(dǎo)臨床等方向發(fā)展。早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷和及時(shí)治療是提高BEPO治愈率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵?；译A超聲與彩色多普勒超聲結(jié)合有助于發(fā)現(xiàn)早期組織器官的損害并評(píng)估炎性浸潤(rùn)范圍；應(yīng)用超聲造影技術(shù)可以增高睪丸及附睪低速血流的顯示率；而超聲彈性成像技術(shù)的應(yīng)用提高了超聲在BEPO中的臨床應(yīng)用價(jià)值，使醫(yī)務(wù)工作者更全面地評(píng)估布魯菌病的嚴(yán)重程度，并且可用于觀察不同抗感染治療階段的附睪睪丸病變特點(diǎn)、動(dòng)態(tài)觀測(cè)變化，從而為治療提供更多依據(jù)。相信隨著對(duì)超聲新技術(shù)的不斷探索與完善，預(yù)計(jì)未來(lái)多模態(tài)超聲將在BEPO的診斷中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，擁有更加廣闊的應(yīng)用前景。