梁文佳，邵晴荷，周玉珊，侯春霞（通信作者）

（甘肅省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科 甘肅 蘭州 730030）

全前腦面部畸形是前腦發(fā)育障礙引起的一組復雜的顱面畸形，病變幾乎累及幕上所有結構[1]。胎兒期原始前腦分化出腦室系統(tǒng)的過程發(fā)生障礙，前腦分開不成功形成顱面畸形，是一種神經(jīng)系統(tǒng)和面部多發(fā)性的畸形，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能預后差。目前尚未明確該病病因，一部分與遺傳因素有關。全前腦面部畸形非常容易流產(chǎn)、死產(chǎn)或夭折，患兒腦部發(fā)育不完善，智力低下[2]。目前尚無治療方法，確診后應盡早終止妊娠，避免畸形胎兒降生，違背了優(yōu)生優(yōu)育的原則。本次研究選取甘肅省人民醫(yī)院2018年10月—2021年10月期間早孕期行胎兒產(chǎn)前超聲檢查孕婦的影像資料進行研究，分析早孕期胎兒全前腦面部畸形產(chǎn)前超聲診斷的臨床意義，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2021年10月共計15 726例早孕期在甘肅省人民醫(yī)院進行胎兒產(chǎn)前超聲檢查孕婦的影像資料。共檢出胎兒全前腦面部畸形13例，所有胎兒均為單胎，均無先天畸形家族史，孕婦平均年齡為（28.35±4.37）歲，平均孕周（9.84±1.17）周。

1.2 方法

使用美國GE-Voluson E8彩超進行超聲檢查。孕婦取仰臥位，掀起衣物充分暴露腹部，醫(yī)生在孕婦腹部涂抹耦合劑，然后用超聲探頭進行超聲檢查，探頭頻率控制在（3.5～5.0）MHz。先進行常規(guī)超聲檢查，全面檢查胎兒身體各部位及器官，如顯示顱腦異常，則需要加強該部位的檢查，放大聲像圖詳細檢查腦部各部位的結構情況，同時觀察面部器官的位置、形態(tài)、數(shù)量，確認是否有畸形。發(fā)現(xiàn)畸形部位后，需采用2個以上的不同切面進行觀察。胎兒身體檢查完畢后，需將超聲圖像保存，由2名醫(yī)師會診情況確定最終診斷結果。

2 結果

2.1 全前腦畸形分型及顱腦超聲表現(xiàn)

本研究13例全前腦畸形中，無葉全前腦7例，半葉全前腦5例，葉狀全前腦1例。無葉型超聲表現(xiàn)：單腦室、中線結構消失；半葉型超聲表現(xiàn)：單腦室，側(cè)腦室發(fā)育不全；葉狀全前腦超聲表現(xiàn)：透明隔腔消失，前角相通或與體部融合。

2.2 全前腦畸形面部及其他合并畸形

13例胎兒均有各種情況的面部畸形，其中獨眼畸形6胎、正中唇腭裂3胎、猴頭畸形2胎、頭發(fā)育不全畸胎1胎、輕度眼距過近1胎；9例合并面部畸形伴有眼、鼻、唇、腭畸形組合；10例合并其他部位畸形，6胎為多發(fā)畸形。超聲檢查結果與尸檢結果一致，13例胎兒均為全前腦面部畸形。

2.3 產(chǎn)前超聲診斷符合率及漏誤診

超聲診斷面部畸形符合率為80.77%（21/25），合并其他部位畸形符合率為89.66%（26/29），總符合率為87.04%（47/54）。本組漏診4胎面部及其他合并畸形，均發(fā)生在孕期12周以前。

3 討論

胎兒畸形是指胎兒在子宮內(nèi)發(fā)生的結構或染色體異常。約有3%的活產(chǎn)兒是胎兒畸形，全球每年約有500萬缺陷嬰兒出生。胎兒畸形可能受到多種因素影響，不僅僅與遺傳因素有關，還于母體和外界因素有密切關系。胎兒畸形的嚴重程度直接決定胎兒能否出生、存活，是否健全。最常見的胎兒畸形包括21-三體綜合征、先天性心臟病、神經(jīng)管缺陷、唇腭裂等。全前腦面部畸形屬于前腦發(fā)育異常，表現(xiàn)為顏面和腦組織結構和功能缺陷的綜合畸形，比單一的畸形胎兒情況更為復雜，往往預后不佳[3]。全前腦畸形是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的畸形之一，胎兒多數(shù)流產(chǎn)或生后不久死亡。預防胎兒畸形需要有精確的診斷手段，及時準確診斷出胎兒畸形，并采取有效的干預措施[4]。早期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，及時終止妊娠，可以避免孕晚期給孕婦造成更大的痛苦和傷害。胎兒畸形的產(chǎn)前診斷率仍有待提高，主要原因是現(xiàn)在的診斷技術還有提升空間，加上部分胎兒畸形不容易檢查出，導致每年仍有較多畸形胎兒出生。目前已有多種檢查方式可用于胎兒畸形的診斷，前超聲診斷是臨床應用最廣泛使用的檢查方式之一。胎兒磁共振檢查、介入性產(chǎn)前診斷等檢查也會作為輔助檢查用于胎兒畸形的診斷中。

孕婦做產(chǎn)前檢查需要考慮檢查結果的準確性，更重要的是安全，不能對孕婦和胎兒造成傷害。影像學檢查的項目很多，各有優(yōu)點，但并不是全都適合孕婦。放射性檢查，需要使用放射性物質(zhì)，具有一定的輻射性，不僅會對孕婦的健康造成一定的影響，也不利于胎兒的生長發(fā)育。縱使準確性非常高，也不能應用于胎兒全前腦面部畸形診斷。放射性檢查的輻射會對胎兒的生長發(fā)育造成影響，增加胎兒發(fā)育緩慢、發(fā)育畸形的風險。即使有高達百分之百的準確率，但不符合安全標準，所以不能使用。產(chǎn)期超聲檢查的目的主要是排外大部分胎兒畸形，包括胎兒超聲心動圖檢查和針對胎兒顏面部、四肢等的檢查[5]。產(chǎn)前超聲檢查可以觀察不同時期胎兒生長的結構情況，及時篩選出發(fā)育異常的胎兒，再結合其他檢查方式，進一步診斷，盡可能在早期發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)實際情況采取應對措施。超聲診斷的工作原理是由壓電換能器產(chǎn)生特定的聲音脈沖制造聲波，通過探頭將聲波傳導入人體檢查部位，聲波從不同組織之間的界面反射回探頭，聲波返回到探頭產(chǎn)生單元振蕩，隨即轉(zhuǎn)化為電脈沖，經(jīng)過超聲主機的處理，脈沖最后以數(shù)字圖像的形式體現(xiàn)?；芈晱姸炔煌炼葧忻黠@區(qū)別，強回聲為白色，無回聲為黑色，介于兩者之間則為灰階。觀察圖像即可看到檢查部位的情況。超聲檢查較其他影像學在肌肉和軟組織顯像方面有明顯優(yōu)勢，可以清楚顯示出固體和液體腔隙之間的界面，實時生成圖像，可以根據(jù)檢查目的進行觀察，并實現(xiàn)圖像記錄，在幾分鐘內(nèi)就可以得到檢查結果。目前尚未發(fā)現(xiàn)超聲診斷有其他副作用，檢查后不會造成孕婦不適，安全方面可以得到保障。超聲儀體積不大，操作簡單，檢查方便，價格便宜，是經(jīng)濟實用的產(chǎn)前檢查方式。全前腦是多因素引起的先天畸形，常染色體隱性遺傳，嚴重神經(jīng)系統(tǒng)異常，胎兒染色體異常，父母染色體平衡易位，母體患有糖尿病，都會增加胎兒畸形的風險[6]。前腦由間腦和端腦組成，胎兒原始前腦在第4～8周的時候分裂與憩室化，分化出腦室系統(tǒng)，形成端腦、前腦。前腦形成的主要時期是胎齡第2、3個月，在此期間若發(fā)生障礙，則會引起一組復雜的顱腦和面部畸形，即為全前腦畸形。全前腦畸形需同時符合面部中線性畸形，嗅球、嗅束缺如，單腦室這三種情況，才能診斷[7]。全前腦畸形是前腦分裂過程中完全性缺陷，腦體積非常小，重量在100 g以內(nèi)，只有一個原始中線腦溝，覆蓋馬蹄狀的大腦皮層，極其簡單的溝回結構，腦室不存在中線結構。無法區(qū)分基底節(jié)和丘腦神經(jīng)核，兩側(cè)有大腦中動脈，只有單一大腦前動脈。最輕微的全前腦畸形是無嗅腦畸形，多數(shù)胎兒均伴有唇裂、腭裂、小眼球、無眼球、無鼻、扁平鼻、眼球距離過近等面部畸形[8]。同時還可能會有前連合缺如、錐體束缺如或形成不全、腦血管異常等畸形，以及腦以外先天性心臟病、生殖泌尿道畸形等。面部中線嚴重畸形的患兒基本上都是全前腦畸形，但全前腦畸形患兒除了有面部畸形還會存在其他畸形。正常腦室、側(cè)腦室前角、后角和顳側(cè)均清晰可見[9]。全前腦畸形是前腦不能正常分裂形成兩側(cè)大腦半球，側(cè)腦室和第三腦室融合，導致顏面和腦組織結構和功能缺陷。嚴重的顱腦發(fā)育異常均為無葉全前腦，在孕早期超聲檢查可以看到完全融合沒有分開的大腦半球，丘腦融合，只有一個原始腦室，缺失腦鐮及半球裂隙[10]。存活兒會出現(xiàn)嚴重的智力障礙、癲癇、窒息、喂養(yǎng)困難的內(nèi)分泌疾病。大腦半球完全融合未分開，僅單個原始腦室，丘腦融合，第三腦室、胼胝體、大腦鐮、透明隔、半球間裂等部位缺失[11]。前腦正常發(fā)育，超聲檢查可以觀察到側(cè)腦室存在腦中線，大腦鐮結構清晰，而無葉全前腦則無此結構，單一原始側(cè)腦室內(nèi)充滿腦脊液無回聲區(qū)，情況類似腦積水，非常容易被誤診。水腦超聲也會顯示出顱內(nèi)大片黑色區(qū)域，不顯示腦中線，大腦皮層組織均為黑色，面部基本無異常[12]。重度腦積水者可見腦中線結構，無特殊面部表現(xiàn)，根據(jù)這兩點可以很好鑒別。無葉全前腦常常合并其他顏面部畸形，所以無葉全前腦的前腦發(fā)育最差的情況。側(cè)腦室水平橫切面觀察雙側(cè)脈絡叢呈“蝴蝶征”，可以作為孕早期排除全前腦畸形的重要依據(jù)。半葉全前腦畸形是大腦半球特別是后部，有輕度分裂的趨勢，介于無葉全前腦和葉狀全前腦之間。更多的大腦組織在顳葉及枕葉，腦半球及側(cè)腦室前方相連，后側(cè)分開，仍為單一側(cè)腦室，丘腦常融合或不完全融合。超聲檢查可見側(cè)腦室前角融合未分開，呈單一腦室，后角和顳側(cè)呈分開狀態(tài)。超聲檢查無葉全前腦畸形、半葉全前腦畸形會發(fā)現(xiàn)諸多相似之處，單一鐮刀樣或馬蹄樣的腦室，單一融合的丘腦，半球裂、胼胝體、透明隔、中線回聲缺如，小頭畸形，腦室擴大，腦積水顏面部畸形。葉狀全前腦無裂畸形，額葉腦室融合，側(cè)腦室后角可見分離。大腦半球及腦室均完全分開，大腦半球的前后裂隙發(fā)育尚好，丘腦亦分為左、右各一，但仍有一定程度的結構融合。超聲檢查可見側(cè)腦室前角融合，但兩側(cè)分開可辨，后角和顳側(cè)正常分開。

本研究中的13胎畸形胎兒均為眼睛和鼻部異常，多數(shù)為獨眼、喙鼻、扁平鼻，部分還存在唇腭裂，構成多種畸形組合。獨眼畸形在面部正中分布單眼眶，只有一個瞳孔、晶狀體，同時口、鼻部位也發(fā)生了異常，管狀鼻或鼻缺失。13例中獨眼畸形6胎，其中5胎均為喙鼻；正中唇腭裂3胎，均為無葉全前腦或半葉全前腦。上唇或下唇中線處組織的裂開，口、鼻部位還伴有其他缺損；猴頭畸形2胎，最明顯的特征為扁平鼻伴單鼻孔；頭發(fā)育不全畸胎和輕度眼距過近各1胎，屬于全前腦面部畸形較少的情況。頭發(fā)育不全畸胎兒雙眼距離非常近，同時還存在鼻缺如或為喙鼻。喙鼻在超聲檢查會顯示，前額中部存在向外延伸的長形軟組織，但是無法查探到鼻骨，正常鼻部外形是三邊錐體，喙鼻胎兒會有明顯異常，可觀察到下方腭突，但未能發(fā)現(xiàn)鼻骨，上頜骨額突形似倒八字。眼眶兩側(cè)均探查不到骨性結構，額正中可見一軟組織凸起。輕度眼距過近可見正常的眼眶、眼球、晶狀體等眼部機構，但是兩眼間距離較正常胎兒更近，面部機構呈現(xiàn)一定異常。半葉全前腦畸形比無葉全前腦畸形程度更輕，面部畸形程度較輕，一般僅有腭裂等。少數(shù)患兒可以存活，但是會有精神呆滯。葉狀全前腦畸形程度最輕，患兒基本無面部畸形，很大概率可以成年，但智力低下。全前腦畸形目前均為特殊治療，合并腦積水者可行腦脊液分流術。孕早期產(chǎn)前超聲診斷全前腦面部畸形目前仍有一定難度，若發(fā)現(xiàn)有異常，對胎兒顱骨和面部進行系統(tǒng)檢查，進一步診斷評估胎兒發(fā)育情況。靈活應用多種檢查方式，全面檢查胎兒身體結構，可以提高檢出率。全前腦面部畸形的胎兒一般還會有其他部位畸形，如先天性心臟病，以及泌尿、消化、骨骼等系統(tǒng)異常。早孕期超聲診斷可以診斷出胎兒全前腦面部畸形，再以其他檢查方式輔助檢查，可以確診出大多數(shù)畸形，及時終止妊娠，減少畸形兒出生[4]。在早孕期對胎兒進行全前腦面部畸形，盡早準確診斷胎兒畸形，可以指導孕婦選擇是否繼續(xù)妊娠。若繼續(xù)妊娠則需要提前做好打算，產(chǎn)后積極面對可能發(fā)生的多種問題。作為胎兒畸形篩查的首選檢查方法，早孕期產(chǎn)前超聲診斷在全前腦面部畸形胎兒的篩查中有非常重大的臨床意義。早孕期胎兒畸形超聲診斷要求檢查人員需要有超高專業(yè)技能，豐富的臨床診斷經(jīng)驗，可以在檢查過程中發(fā)現(xiàn)各種胎兒畸形情況。增加產(chǎn)前超聲檢查的次數(shù)，同時進行神經(jīng)系統(tǒng)以及結構異常的篩查，以期實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。根據(jù)本次研究的情況，可以明確產(chǎn)前超聲診斷在早孕期胎兒全前腦面部畸形的檢查上臨床效果較好，可以檢查出多種畸形，在減少畸形新生兒出生上面有重要意義。在早孕期對胎兒進行全前腦面部畸形，盡早準確診斷胎兒畸形，可以指導孕婦選擇是否繼續(xù)妊娠。若繼續(xù)妊娠則需要提前做好打算，產(chǎn)后積極面對可能發(fā)生的多種問題。

綜上所述，早孕期產(chǎn)前超聲診斷可以準確檢出胎兒全前腦面部畸形，及時終止妊娠，有效降低畸形新生兒出生率，對實現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育，有非常重要的意義。