朱艷含，劉崢，常麗英

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一種常見的外周前庭疾病，臨床表現(xiàn)為位置誘發(fā)的短暫眩暈及特征性眼震。BPPV 多累及單管[1,2]，也可累及多管（multiple canal BPPV，MC-BPPV）。通過特定的變位試驗(yàn)，單管BPPV 通常不難診斷[3]。MC-BPPV 作為非典型BPPV，在巴拉尼協(xié)會(huì)的診斷指南中，被列為“有爭(zhēng)議的綜合征”[7]。目前仍難以對(duì)MC-BPPV受累半規(guī)管進(jìn)行全面精準(zhǔn)的定位，臨床診斷較為困難；尚需要與其他位置性眩暈疾病，如中樞性位置性眩暈、前庭性偏頭痛、輕嵴帽等鑒別。且該類型BPPV 對(duì)標(biāo)準(zhǔn)半規(guī)管復(fù)位治療整體反應(yīng)較差[4]，屬難治性BPPV。本文對(duì)不同半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)、診治方法進(jìn)行分析總結(jié)，進(jìn)一步探討各類型MC-BPPV的定管及定側(cè)策略以及常見疾病的鑒別，以期獲得更為準(zhǔn)確的診斷和更加有效的治療。

1 單管BPPV

1.1 后管BPPV

后管BPPV 可通過Dix-Hallpike 試驗(yàn)誘發(fā)出典型眼震診斷[5,6]。根據(jù)耳石在后半規(guī)管內(nèi)的分布位置不同，分為3 種類型：①后管管結(jié)石癥[7]：耳石可在半規(guī)管內(nèi)流動(dòng)，當(dāng)患者處于站立位時(shí)，耳石通常沉積在后管壺腹側(cè)；Dix-Hallpike試驗(yàn)時(shí)，耳石離壺腹運(yùn)動(dòng)，牽拉壺腹嵴毛細(xì)胞[8]，從而產(chǎn)生興奮性作用（根據(jù)Eward 第二定律）[9]，并誘發(fā)出與后半規(guī)管平面一致的帶有扭轉(zhuǎn)成分向患側(cè)的上跳性眼震，持續(xù)時(shí)間通常＜1 min[10,11]。②后管嵴帽結(jié)石癥[7]：耳石顆粒黏附于壺腹嵴嵴帽[12]，Dix-Hallpike 試驗(yàn)時(shí)，耳石牽拉壺腹嵴嵴帽，產(chǎn)生類似管結(jié)石癥的離壺腹運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而誘發(fā)出與后半規(guī)管平面一致的帶有扭轉(zhuǎn)成分向患側(cè)的上跳性眼震，持續(xù)時(shí)間通常＞1 min[13,14]。③后管總腳結(jié)石癥：耳石位于后管非壺腹端，Dix-Hallpike試驗(yàn)時(shí)，耳石向壺腹運(yùn)動(dòng)，此時(shí)同側(cè)后管產(chǎn)生抑制性作用[9]，對(duì)側(cè)前管興奮，誘發(fā)出與前半規(guī)管平面一致的帶有扭轉(zhuǎn)成分向健側(cè)的下跳性眼震[15,16]。

1.2 水平管BPPV

水平管BPPV通過Roll試驗(yàn)誘發(fā)出典型向地性或背地性眼震診斷，往往向地性眼震強(qiáng)度較強(qiáng)側(cè)為患側(cè)，而背地性眼震強(qiáng)度較弱側(cè)為患側(cè)[13]；此外，Bow and Lean 試驗(yàn)及零平面檢查有助于定側(cè)[14,17]。水平管BPPV 主要分為水平管后臂管石癥、前臂管石癥、短臂管石癥及嵴帽耳石癥。①后臂管石癥：耳石顆粒位于半規(guī)管后臂，Roll 試驗(yàn)時(shí)，如向患側(cè)翻身，耳石向壺腹運(yùn)動(dòng)，患側(cè)產(chǎn)生興奮性反應(yīng)，產(chǎn)生朝向患側(cè)的水平眼震（水平向地性眼震）；向健側(cè)翻身時(shí)，耳石離壺腹運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生朝向健側(cè)的水平眼震（水平向地性眼震），持續(xù)時(shí)間通常均＜1 min，由于興奮性反應(yīng)往往強(qiáng)于抑制性反應(yīng)[9,10]，故通常眼震強(qiáng)度較強(qiáng)的一側(cè)為患側(cè)。②前臂管石癥：耳石位于靠近壺腹側(cè)的前臂，Roll試驗(yàn)時(shí)，如向患側(cè)翻身，耳石離壺腹運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生朝向健側(cè)的水平眼震（水平背地性眼震）；向健側(cè)翻身，耳石向壺腹運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生朝向患側(cè)的水平眼震（水平背地性眼震），持續(xù)時(shí)間均＜1 min，通常眼震強(qiáng)度較弱的一側(cè)為患側(cè)。③水平管嵴帽結(jié)石癥：耳石顆粒黏附于壺腹嵴嵴帽[12]，Roll試驗(yàn)時(shí)，如向患側(cè)翻身，耳石牽拉壺腹嵴嵴帽，產(chǎn)生類似管結(jié)石癥的離壺腹運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生朝向健側(cè)的水平眼震（水平背地性眼震）；向健側(cè)翻身，產(chǎn)生向壺腹運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生朝向患側(cè)的水平眼震（水平背地性眼震）。持續(xù)時(shí)間通常均＞1 min，眼震強(qiáng)度較弱的一側(cè)往往為患側(cè)。④水平管短臂管石癥：該類型BPPV罕見，耳石主要位于半規(guī)管短臂處，即橢圓囊與壺腹嵴之間，Roll試驗(yàn)時(shí)，如向患側(cè)翻身，耳石顆?？陕渲玲彰碧帲瑢?dǎo)致嵴帽出現(xiàn)離壺腹偏轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生持續(xù)性背地性水平眼震，持續(xù)時(shí)間＞1 min；向健側(cè)翻身時(shí)，耳石顆粒向橢圓囊運(yùn)動(dòng)，由于橢圓囊距離嵴帽的距離很短，此時(shí)對(duì)嵴帽的牽拉作用極小，幾乎不產(chǎn)生眼震[8]。

1.3 前管BPPV

前管耳石癥罕見，Dix-Hallpike 或深懸頭試驗(yàn)誘發(fā)出下跳伴或不伴有扭轉(zhuǎn)成分的眼震，扭轉(zhuǎn)成分向患側(cè)[18]。值得注意的是，與后管相比，前管的扭轉(zhuǎn)眼震成分要比后管小，雙側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)往往均可誘發(fā)眼震[19]。

2 多管BPPV（MC-BPPV）

兩個(gè)或兩個(gè)以上半規(guī)管同時(shí)受累的BPPV稱為MC-BPPV。MC-BPPV可同時(shí)累及單側(cè)或雙側(cè)半規(guī)管。

2.1 雙側(cè)后管BPPV

當(dāng)雙側(cè)Dix-Hallpike 試驗(yàn)均誘發(fā)出上跳、扭轉(zhuǎn)方向向試驗(yàn)側(cè)的眼震時(shí)，可推定為雙側(cè)后管受累。然而，應(yīng)注意鑒別假性雙側(cè)后管BPPV。Tomaz[1]、Balatsouras[20]、Soto-Varela[21]3 位學(xué)者對(duì)MC-BPPV 的分析發(fā)現(xiàn)雙側(cè)后管BPPV 分別占比為81.18%、65.63%、73.91%，遠(yuǎn)高于Dae Bo Shim[2]研究中的10.20%，也高于我們的研究中38.78%。其原因可能是既往一些研究將部分表現(xiàn)為雙側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)陽性且出現(xiàn)典型眼震的單側(cè)后管受累誤診為雙側(cè)后管BPPV[22]。早在1994年，Steddin[23]就因?yàn)樽兾辉囼?yàn)角度的問題，提出部分單側(cè)后管BPPV 患者在行健側(cè)Dix-Hallpike 試驗(yàn)時(shí)，引起對(duì)側(cè)（患側(cè)）后管耳石向壺腹移動(dòng)，從而產(chǎn)生水平成分向健側(cè)的、垂直成分向上的扭轉(zhuǎn)眼震，從而被認(rèn)為是雙側(cè)后管結(jié)石。

Lea Pollak 等[24]提出以下方法可用作鑒別單、雙側(cè)后管BPPV：即對(duì)雙側(cè)Dix-Hallpike均有上跳扭轉(zhuǎn)眼震的患者行深懸頭檢查，如果顯示旋轉(zhuǎn)成分消失，僅剩垂直上跳成分，則為雙側(cè)后管BPPV；如雙側(cè)Dix-Hallpike眼震不對(duì)稱，可用Epley方法對(duì)眼震更強(qiáng)、眩暈程度更重的一側(cè)進(jìn)行復(fù)位，隨即復(fù)查，如果雙側(cè)眼震均消失，則考慮為單側(cè)后管BPPV。

2.2 雙側(cè)水平管BPPV

雙側(cè)水平管BPPV 的診斷難度極大，主要原因在于Roll 試驗(yàn)中，單側(cè)水平管BPPV即可引起雙側(cè)水平眼震，要么是向地性（管結(jié)石），要么是背地性（嵴帽結(jié)石或前臂管結(jié)石）[3]。如前所述，水平管BPPV類型多樣，任意一側(cè)受累幾乎均可觀察到雙側(cè)水平眼震，大多時(shí)候可根據(jù)眼震強(qiáng)度、眼震方向及持續(xù)時(shí)間等進(jìn)行定側(cè)定位。據(jù)報(bào)道，10%的單側(cè)水平管BPPV 患者可出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱性水平眼震[25]，使得對(duì)其定側(cè)難度極大。研究發(fā)現(xiàn)，水平管BPPV患者坐位時(shí)可觀察到水平眼震[26]，當(dāng)眼震消失時(shí)，偶爾可以通過頭部輕微的水平運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，故這種強(qiáng)度可被頭位及運(yùn)動(dòng)等影響的眼震，考慮為假性自發(fā)性眼震。其產(chǎn)生機(jī)制可能因?yàn)轭^部直立位時(shí)，水平管與水平面之間有30°的夾角，頭部的任何移動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致耳石產(chǎn)生離壺腹運(yùn)動(dòng)，從而引發(fā)快相朝向健側(cè)的水平眼震。而在嵴帽結(jié)石患者中，附著的耳石顆粒會(huì)導(dǎo)致嵴帽向相反方向移動(dòng)，從而引發(fā)朝向患側(cè)的水平眼震。

當(dāng)雙側(cè)水平管受累時(shí)，大多數(shù)時(shí)候不會(huì)出現(xiàn)假性自發(fā)眼震。需要注意的是，以眼震對(duì)稱性標(biāo)準(zhǔn)來診斷雙側(cè)水平管BPPV 并不可靠，因?yàn)橐部赡馨l(fā)生雙側(cè)水平管的不對(duì)稱受累。尤其是管結(jié)石和嵴帽結(jié)石同時(shí)存在時(shí)，無論是在同一水平管內(nèi)還是在不同的水平管內(nèi)，都會(huì)使問題進(jìn)一步復(fù)雜化。因此，盡管可能存在雙側(cè)水平管BPPV，但診斷困難可能是這種類型的病例很少報(bào)道的原因。Horii[27]描述了1 例有趣的雙側(cè)水平管BPPV 患者，通過一側(cè)水平管堵塞術(shù)和另一側(cè)手法復(fù)位治療后成功治愈。

2.3 雙側(cè)前管BPPV

前管BPPV 的診斷歷來存在爭(zhēng)議性，臨床少見。需與中樞性位置性眩暈相鑒別；還需排除后管總腳BPPV，其在Dix-Hallpike試驗(yàn)中表現(xiàn)出與前管相似的下跳眼震，但它的扭轉(zhuǎn)成分較垂直成分更為明顯[28]，也可通過觀察不同手法復(fù)位治療對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸來進(jìn)行鑒別。

雙側(cè)前管BPPV的診斷同樣存在難度。理論上，前管BPPV行位置試驗(yàn)時(shí)興奮同側(cè)的上直肌和對(duì)側(cè)的下斜肌，產(chǎn)生下跳扭轉(zhuǎn)性眼震，扭轉(zhuǎn)方向朝向患耳[29,30]。與雙側(cè)后管BPPV的診斷方法類似，在行雙側(cè)Dix-Hallpike均有下跳扭轉(zhuǎn)眼震的患者，可進(jìn)一步行深懸頭檢查，如果顯示旋轉(zhuǎn)成分消失，僅剩垂直下跳成分，則雙側(cè)前管BPPV可能性大，但在部分患者中由于半規(guī)管解剖結(jié)構(gòu)的因素，Dix-Hallpike試驗(yàn)往往可以刺激雙側(cè)的前管壺腹嵴，誘發(fā)出雙側(cè)的下跳眼震且扭轉(zhuǎn)成分不明顯[19,31]。因此該鑒別診斷方法并不可靠，因?yàn)閱蝹?cè)前管受累時(shí)，也可能表現(xiàn)為純垂直的下跳眼震。故目前針對(duì)前管BPPV，主要通過Yacovino 手法進(jìn)行復(fù)位治療，且不用區(qū)分側(cè)別及單/雙側(cè)受累[32]。

2.4 后管BPPV+水平管BPPV

同時(shí)累及后管和水平管，是最為常見的MC-BPPV 類型[2]。涉及的半規(guī)管以同側(cè)多見，也可能在雙側(cè)。同側(cè)MC-BPPV 多在同側(cè)前庭外周疾病如梅尼埃病、突聾等基礎(chǔ)上發(fā)病，且易反復(fù)發(fā)作[33]；而雙側(cè)MC-BPPV可能更多繼發(fā)于頭部外傷后[34]。

2 種半規(guī)管受累后，通過位置試驗(yàn)可誘發(fā)出相應(yīng)特征性眼震，診斷并不困難。通常，Dix-Hallpike 試驗(yàn)出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)伴垂直性上跳眼震提示后管受累；而Roll試驗(yàn)出現(xiàn)向地性或背向性水平眼震，則是水平管BPPV 的證據(jù)。在MC-BPPV 患者中，水平眼震主要是由管結(jié)石引起的短暫的向地性眼震（水平管后臂）或背地性眼震（水平管前臂）；同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)為由嵴帽結(jié)石引起的持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的背地性水平眼震[35]。需要注意的是，在行Dix-Hallpike試驗(yàn)時(shí)，水平管往往也會(huì)受到刺激產(chǎn)生水平眼震，它與后管的扭轉(zhuǎn)性垂直眼震相結(jié)合，出現(xiàn)不典型眼震，需仔細(xì)甄別。

2.5 后管BPPV+前管BPPV

這種組合的MC-BPPV 也有報(bào)道[1,2]，但其診斷存在困難。①若受累前、后管為同側(cè)，則理論上患側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)可表現(xiàn)為：后管病變引起扭轉(zhuǎn)伴垂直上跳眼震；前管病變引起的同方向扭轉(zhuǎn)伴垂直下跳眼震。最終，因同向扭轉(zhuǎn)成分相加，方向相反的垂直眼震相互抵消，將只有一個(gè)很強(qiáng)的扭轉(zhuǎn)成分眼震。如前討論，健側(cè)Dix-Hallpike 試驗(yàn)則會(huì)刺激患者前管出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)伴下跳眼震。②若受累前、后管為不同側(cè)，則后管受累側(cè)行Dix-Hallpike 試驗(yàn)，理論上會(huì)引起扭轉(zhuǎn)伴上跳眼震；同時(shí)可刺激對(duì)側(cè)前管出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)方向相反，并伴有垂直成分向下的眼震。如此的話，方向相反的扭轉(zhuǎn)及垂直眼震矢量相減，最終結(jié)果可能是沒有眼震。然而，半規(guī)管的不對(duì)稱性可能表現(xiàn)為輕度眼震，可以是扭轉(zhuǎn)、垂直或混合的。同前所述，前管受累側(cè)行Dix-Hallpike試驗(yàn)會(huì)出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)伴下跳眼震。

由上所述，該類型BPPV很難明確診斷，針對(duì)后管和前管的特定手法復(fù)位治療有效可支持診斷。然而，需要注意的是，后管BPPV的Epley手法復(fù)位治療同樣對(duì)對(duì)側(cè)前管有效，使得該類型BPPV的診斷進(jìn)一步復(fù)雜化。

2.6 前管BPPV+水平管BPPV

這種組合的MC-BPPV 相當(dāng)罕見，因?yàn)榍肮鼙揪秃苌偈芾邸８鶕?jù)先前描述的眼震特征，水平管受累的診斷較容易。典型前管BPPV也可以通過位置試驗(yàn)產(chǎn)生伴或不伴扭轉(zhuǎn)成分的下跳眼震得到診斷。眼震扭轉(zhuǎn)方向可幫助定側(cè)，以此可判斷MC-BPPV是累及同側(cè)，還是不同側(cè)的多個(gè)半規(guī)管。

3 鑒別診斷

3.1 中樞性陣發(fā)性位置性眩暈（central paroxysmal positional vertigo，CPPV）

對(duì)于反復(fù)行手法復(fù)位治療眩暈及眼震不能緩解者，需警惕前庭中樞病變可能。CPPV 即位置改變后立即出現(xiàn)眩暈/眼震，反復(fù)進(jìn)行手法復(fù)位治療不能改善癥狀，磁共振成像或其他檢查證實(shí)病變位于小腦或腦干[19,36]。僅從眼震特點(diǎn)對(duì)二者加以區(qū)分較為困難，例如中樞性位置性眼震（central positional nystagmus，CPN）相比于BPPV 眼震潛伏期更短或無潛伏期，但嵴帽BPPV患者眼震也可無潛伏期；眼震持續(xù)時(shí)間CPN 可表現(xiàn)為陣發(fā)性（＜60 sec）或持續(xù)性（＞60 sec），而BPPV 患者眼震也可表現(xiàn)為陣發(fā)性（＜60 sec，管結(jié)石）或持續(xù)性（＞60 sec，嵴帽結(jié)石）等。臨床上CPPV雖少見，但因其病變位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，嚴(yán)重程度更高。因此，對(duì)不典型BPPV患者，應(yīng)盡早完善頭顱影像學(xué)甚至腰椎穿刺等檢查嚴(yán)格排查中樞性疾病所致可能。

3.2 前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）

廣義上講，VM引起的陣發(fā)性位置性眩暈也屬于CPPV。研究表明，40%～70%的VM 患者出現(xiàn)位置性眩暈，70%～80%的VM患者出現(xiàn)位置性眼震（不一定每次發(fā)作都出現(xiàn)）[37]；約1%的VM 患者是以位置性眩暈為唯一的臨床癥狀，且眼震類型復(fù)雜多變[38]。此時(shí)易被誤診為MC-BPPV。但VM 患者的位置性眼震沒有潛伏期和疲勞性、表現(xiàn)為純垂直性為主不含扭轉(zhuǎn)成分或方向改變的水平眼震、眼震在誘發(fā)體位上以恒定的強(qiáng)度持續(xù)存在、治療偏頭痛的藥物有效[39]等特點(diǎn)可幫助鑒別。同時(shí)，我們還可以通過發(fā)作間期及復(fù)位治療之后位置性眼震是否會(huì)消失來對(duì)二者進(jìn)行鑒別，VM患者發(fā)作間期位置性眼震仍有可能存在，且經(jīng)過復(fù)位治療之后眼震通常不消失[40]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)VM發(fā)作間期BPPV的發(fā)病率高達(dá)13%[41]，需注意二者共病的可能。

3.3 輕嵴帽

輕嵴帽屬于嵴帽病，廣義來說，嵴帽病是一種由于嵴帽和（或）周圍內(nèi)淋巴相對(duì)密度發(fā)生改變而引起的一類內(nèi)耳病。典型臨床表現(xiàn)為與體位改變相關(guān)的位置性眩暈及持續(xù)變向性位置性眼震，常具有自限性。輕嵴帽的眼震特點(diǎn)主要是行雙側(cè)Roll試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)持續(xù)向地性眼震，通常無潛伏期、無疲勞性；Bow and lean試驗(yàn)低頭位時(shí)水平眼震朝向患側(cè)，仰臥位時(shí)眼震朝向健側(cè)；找到眼震消失平面（即零平面）是其特征，也可輔助定側(cè)。曾有學(xué)者認(rèn)為輕嵴帽可能是水平管BPPV的亞型之一[42]，但隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)輕嵴帽患者對(duì)經(jīng)典手法復(fù)位治療反應(yīng)較差[43]，故目前大多學(xué)者認(rèn)為輕嵴帽是不同于BPPV 的另一種疾病實(shí)體。Kim 等[44]報(bào)道了1 例誤診為左后和左水平半規(guī)管MC-BPPV 患者，最終考慮該患者可能是涉及多管的輕嵴帽。推測(cè)輕嵴帽也可能發(fā)生在垂直管，若多管同時(shí)出現(xiàn)輕嵴帽時(shí)，易被誤診為MC-BPPV，臨床上應(yīng)注意甄別。

4 總結(jié)

典型的后管BPPV和水平管BPPV采用變位試驗(yàn)通常容易被診斷，而前管BPPV 診斷困難。累及雙側(cè)后管的BPPV 相對(duì)較易被診斷，但雙側(cè)水平管或前管受累的病例幾乎不可能被明確診斷。后管/水平管和前管/水平管同時(shí)受累的典型病例，不論是同側(cè)受累，還是雙側(cè)受累通常容易診斷；但因前管BPPV本身不易定側(cè)，故后管/水平管更易診斷，并明確病變側(cè)別。然而，后管/前管同時(shí)受累者往往難以明確診斷。此外，需要強(qiáng)調(diào)的是，目前臨床上存在BPPV診斷泛化的現(xiàn)象。BPPV的診斷需要結(jié)合病史、查體及復(fù)位效果等進(jìn)行綜合判斷。MC-BPPV 最多見于外傷后的患者。切勿簡(jiǎn)單將臨床上不典型的上跳扭轉(zhuǎn)、下跳扭轉(zhuǎn)、或扭轉(zhuǎn)為主等類型的眼震歸于MC-BPPV。通常BPPV患者復(fù)位治療有明顯療效，因此，考慮診斷MC-BPPV 的患者，當(dāng)反復(fù)手法復(fù)位治療無效時(shí)，要注意及時(shí)與CPPV、VM、輕嵴帽等疾病相鑒別，以免延誤診治。