俞璐，郁志華，湯偉軍，王健，林水淼

阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s Disease，AD）是一種常見的中樞神經(jīng)退行性疾病，發(fā)病率隨年齡增長而升高。有研究顯示，至2050年我國AD 患病人數(shù)將達(dá)到3003 萬，其中大于80 歲患者約為1482萬人[1]。AD 起病隱匿、病程遷延、病情不可逆而難治。AD 病因尚未明確，針對西藥治療AD 療效不顯、不良反應(yīng)較多等問題，中醫(yī)藥以其整體觀念和辨證論治的理論體系及臨床療效優(yōu)勢在AD的防治工作中發(fā)揮重要作用。林水淼教授提出的調(diào)心、補(bǔ)腎法在改善AD 患者記憶、認(rèn)知和日常生活能力方面獲得顯著療效[2,3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集調(diào)心、補(bǔ)腎法治療AD病例2例。

1.2 方法

對2例病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 病例1

病史采集時(shí)間：2008年8月11 日?；颊?，女，62 歲，已婚，原職業(yè)為工人，中學(xué)文化程度，與丈夫合居；主訴：近事記憶力漸進(jìn)性下降4年余。患者無明顯誘因下出現(xiàn)近事記憶衰退，有時(shí)語言表達(dá)欠流利，找詞困難，時(shí)常認(rèn)錯(cuò)家人或叫錯(cuò)朋友名字，不喜講話，社會活動(dòng)減少，未經(jīng)正規(guī)檢查和治療。既往高血壓病2年，服藥不規(guī)律，平時(shí)血壓控制可；慢性支氣管炎5年，現(xiàn)未服藥；有左耳膜穿孔史。查體無殊，察其舌脈，舌淡，苔薄白，脈兩寸沉弱。結(jié)合神經(jīng)心理學(xué)量表測試和頭顱靜息態(tài)功能性磁共振（functional magnetic resonance imaging，fMRI），診斷為：阿爾茨海默?。ㄝp度）。首次辨證：心氣虛證，予調(diào)心方治療，并對患者進(jìn)行每4周1次中醫(yī)辨證；連續(xù)治療24 周后，患者證型轉(zhuǎn)變?yōu)槟I精虛證，予補(bǔ)腎方繼續(xù)治療；治療20 周后，患者證型再次轉(zhuǎn)變?yōu)樾臍馓撟C，再予調(diào)心方治療4周?？偗煶虨?8周。

分別于治療前、治療后24 及48 周、停藥后24周，采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）、臨床癡呆量表（Clinical Dementia Rating，CDR）、阿爾茨海默病評定量表（Alzheimer’s Disease Assessment Scale，ADAS）、Fuld 物 體 記 憶 測 驗(yàn)（Fuld Object-Memory Evaluation，F(xiàn)OM）、快速詞匯測驗(yàn)（Rapid Verbal Retrieve，RVR）、積木測驗(yàn)（Block Design，BD）、數(shù)字廣度測驗(yàn)（Digit Span，DS）、日常生活能力量表（Activities of Daily Living Scale, ADL）、PREFFER門診病人功能缺損調(diào)查表（Pfeffer Outpatient Disability questionnaire，POD）及Hachinski 缺血指數(shù)量表對患者進(jìn)行評分，結(jié)果均提示患者的記憶和認(rèn)知有所改善，生活能力和社會活動(dòng)亦有改善，見表1。

表1 病例1治療前后各量表評分比較（分）

靜息態(tài)fMRI 顯示，該患者治療后各腦區(qū)與后扣帶回皮質(zhì)連接性有不同程度上升，見圖1。

圖1 病例1患者治療前后靜息態(tài)fMRI圖像

2.2 病例2

病史采集時(shí)間：2008年8月11 日?；颊?，女，81 歲，已婚，原職業(yè)為工人，文化程度為文盲，現(xiàn)與子女合居；主訴：近事記憶力漸進(jìn)性下降2年余。患者無明顯誘因下出現(xiàn)近事記憶下降，伴行動(dòng)遲緩、動(dòng)作緩慢、反應(yīng)遲鈍、語言表達(dá)不流暢，時(shí)有錯(cuò)語、亂語，曾獨(dú)自外出迷路難返，認(rèn)錯(cuò)家人，忘記親友名字，偶有暴躁易怒、隨意罵人，生活能力減退，社會活動(dòng)明顯減少，未經(jīng)正規(guī)檢查與相關(guān)治療。既往高血壓病史20余年，口服珍菊降壓片，血壓控制尚可；否認(rèn)冠心病、腦梗死等其他疾病。察其舌脈，舌淡，苔薄白，脈兩尺沉細(xì)。結(jié)合神經(jīng)心理學(xué)量表測試和頭顱靜息態(tài)fMRI，診斷為：阿爾茨海默?。ㄖ囟龋?。首次辨證：腎精虛證，予補(bǔ)腎方治療，同樣對患者進(jìn)行每4周1次中醫(yī)辨證，連續(xù)治療44周后，患者證型轉(zhuǎn)變?yōu)樾臍馓?，予調(diào)心方繼續(xù)治療4周，總療程同樣為48周。

分別于治療前、治療后24 及48 周、停藥后24 周，采用MMSE、CDR、ADAS、FOM、RVR、BD、DS、ADL、POD 及Hachinski缺血指數(shù)量表對患者進(jìn)行評分，結(jié)果均提示患者的記憶和認(rèn)知有所改善，生活能力和社會活動(dòng)亦有改善，見表2。

表2 病例2治療前后各量表評分比較（分）

靜息態(tài)fMRI 顯示，該患者治療后各腦區(qū)與后扣帶回皮質(zhì)連接性有不同程度上升，見圖2。

圖2 病例2患者治療前后靜息態(tài)fMRI圖像

3 討論

3.1 調(diào)心、補(bǔ)腎立法治療AD

3.1.1 AD的中醫(yī)學(xué)范疇 對于AD的中醫(yī)學(xué)歸屬問題，目前并無統(tǒng)一看法?！鞍V呆”一詞最早見于東漢，《華佗神醫(yī)秘傳·華佗治癡呆神方》中認(rèn)為情志因素可導(dǎo)致該病?！夺樉募滓医?jīng)》記錄“呆癡”命名；宋代《針灸資生經(jīng)》立有“癡證”；清代《石室秘錄》、《辨證錄》中出現(xiàn)“呆病”；《臨證指南醫(yī)案》則載有“神呆”；明代《醫(yī)學(xué)正傳》中記載有“愚癡”；《景岳全書·雜證謨》則專立“癲狂、癡呆”病證[4]?？梢姽糯墨I(xiàn)中沒有專門記錄老年癡呆這一疾病。陳士鐸在《辨證錄》中首立“呆病門”進(jìn)行描述。而張景岳在《景岳全書》中首次將“癡呆”作為獨(dú)立疾病，認(rèn)為“癡呆證，凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)......而漸至癡呆?！睋?jù)此，中醫(yī)文獻(xiàn)中雖沒有系統(tǒng)論述老年性癡呆，但與之相關(guān)的健忘、癲狂、愚癡、呆病等癥狀可在各時(shí)期著作中見到零星記載。各種智能和精神活動(dòng)在中醫(yī)學(xué)中均屬“神”的范疇，“神”主宰人體生命活動(dòng)，亦是精神思維意識?！端貑枴し绞⑺フ摗分刑岬剑骸耙卤徊粩浚哉Z善惡不避親疏者，此神明之亂也。”故筆者主張將本病歸入中醫(yī)學(xué)“神病”范疇。

3.1.2 AD 的病機(jī)認(rèn)識 人的精神活動(dòng)是思維意識的活動(dòng)過程，“神”的生理功能中包含了人的認(rèn)知、思維和智能。中醫(yī)認(rèn)為“神”有先天和后天之分，先天之神來自父母之精交合，象征生命的原始動(dòng)力，為“元神”；后天之神有賴于心氣、心血的滋養(yǎng)，和各種外界信息的支持，為“識神”。隨著年齡增長，先天精血衰退，元神虛衰，后天心氣損耗，識神失養(yǎng)，遂出現(xiàn)健忘失眠、神情恍惚、言語錯(cuò)亂等癥狀。因此，神明失靈而致無用是AD的根本病機(jī)。

《素問·宣明五氣》中提到：“腎藏志”，此處的“志”指記憶，說明腎中精氣與人的記憶力密切相關(guān)[5]。《靈樞·海論》云：“腦為髓之海，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”腎中之精氣的始發(fā)和盛衰伴隨著人的一生，腎精充則髓海得養(yǎng)，髓海養(yǎng)則神明靈敏；反之，腎精虧則無以生髓上充于腦，髓?？談t神明失靈。正如《醫(yī)學(xué)心悟》所說到：“腎主智，腎虛則智不足，故善忘其前言。”《素問·宣明五氣》中又提到：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”；《靈樞·邪客》謂：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”。由此，“心”在精神思維活動(dòng)中起到主導(dǎo)作用，心神為最高統(tǒng)帥，而肺魂、肝魄、脾意、腎志都是在心神的統(tǒng)領(lǐng)下各自發(fā)揮功能，進(jìn)行精神活動(dòng)。正如《素問·靈蘭秘典論》中講到“主明則下安”，“主不明則十二官?！薄？梢?，心主宰著人體生理活動(dòng)，而心氣的旺盛與否直接影響到心神的明與不明，繼而關(guān)系全身臟腑功能。綜上，筆者認(rèn)為，腎精虛衰，心氣衰敗，元神失去充養(yǎng)，識神無以外應(yīng)，心腎水火不相既濟(jì)，則致髓減腦消，神明失靈，發(fā)為癡呆。

3.1.3 調(diào)心、補(bǔ)腎立方依據(jù) 基于從心、腎論治AD 的理論依據(jù)，林教授按照常見臨床表現(xiàn)將其歸入陰靜和陽動(dòng)兩大類型。陰靜型AD 除記憶減退、智力障礙，兼有反應(yīng)遲鈍、默默不語或音低懶語、神情淡漠、心悸失眠等心氣不足表現(xiàn)；陽動(dòng)型AD 除記憶減退、智力障礙，兼有脾氣暴躁、隨意如廁、夜間躁動(dòng)、二便失禁、打罵親友等精神異常表現(xiàn)，屬于腎精虧虛證[6]。對辨證為陰靜型心氣不足的患者，予調(diào)心方以補(bǔ)氣溫陽、養(yǎng)心合營、化痰利竅。全方由黨參、桂枝、龍骨、石菖蒲、遠(yuǎn)志、白芍、甘草組成。其中，黨參補(bǔ)益心氣，養(yǎng)血安神，為君藥；桂枝，溫通心脈，振奮心陽，為臣藥；龍骨、白芍，潛陽安神，養(yǎng)血合營，共為佐藥；菖蒲、遠(yuǎn)志，祛痰利竅，安神益智，共為使藥；甘草，調(diào)和諸性。對辨證為陽動(dòng)型腎精虧虛的患者，予補(bǔ)腎方以滋陰潛陽，填精補(bǔ)腎，益髓充腦。全方由熟地、制首烏、山茱萸、仙靈脾、鎖陽組成。熟地，滋陰補(bǔ)腎，填精生髓，為君藥；制首烏、山茱萸，補(bǔ)益肝腎、滋養(yǎng)精血，共為臣藥，仙靈脾、鎖陽，溫陽補(bǔ)腎，益精養(yǎng)血，共為佐藥。前期研究已證實(shí)，調(diào)心、補(bǔ)腎法對輕中度AD 患者的記憶、認(rèn)知和生活能力有一定改善作用，可有效提高重度AD 患者的認(rèn)知功能，同時(shí)，不同程度改善輕中、重度AD 患者后扣帶回與多個(gè)腦區(qū)功能互動(dòng)的連接性，改善腦功能[2,3,7]。

3.1.4 中醫(yī)辨證治療AD的優(yōu)勢探討 中醫(yī)辨證論治是中醫(yī)找出并解決疾病主要矛盾的基本原則。中醫(yī)認(rèn)為，人體發(fā)病都有一定內(nèi)因和外因，疾病癥狀的出現(xiàn)有其內(nèi)在因素和基本規(guī)律。證，是對疾病發(fā)生發(fā)展中某一階段病理情況的概括，包括原因、性質(zhì)、正邪關(guān)系、病理因素和產(chǎn)物等。因此，辨證論治是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，隨外因和內(nèi)因的變化而變化；隨正邪關(guān)系，病理性質(zhì)的變化而變化，所謂治隨證變，證亦隨治變[8]，中醫(yī)證型決定治療措施，中醫(yī)證型又隨著恰當(dāng)?shù)闹委煱l(fā)生改變。通過四診合參對AD證型的辨識有利于透過復(fù)雜的臨床表現(xiàn)進(jìn)一步挖掘疾病規(guī)律，及時(shí)把握病機(jī)變化，透過現(xiàn)象看到本質(zhì)演變規(guī)律。筆者予調(diào)心、補(bǔ)腎法治療不同程度的AD 患者即充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證的特色優(yōu)勢。

3.2 調(diào)心、補(bǔ)腎法辨治AD病例2例

上述第1例AD患者首次辨證心氣虛證，第8次辨證由心氣虛轉(zhuǎn)變?yōu)槟I精虛，第13次辨證又由腎精虛轉(zhuǎn)變?yōu)樾臍馓?；?例患者首次辨證腎精虛證，為重度AD，第13次辨證由腎精虛轉(zhuǎn)變?yōu)樾臍馓摗Ｎ覀儼l(fā)現(xiàn)AD患者在疾病過程中的中醫(yī)證型是不斷變化的，而僅對疾病進(jìn)行一次辨證后采取不變的治療，或?qū)⒓膊∫?guī)定為幾個(gè)固定證型，將患者對號入座后進(jìn)行不變的治療，這些都有違辨證施治的原則，也無法將中醫(yī)療效發(fā)揮到最佳。研究表明，重度AD患者平均年齡大于輕中度患者，且輕中度患者首次辨證以心氣虛為多，重癥患者以腎精虛為多[9]。因此，這2 例典型病例亦符合我們既往的研究結(jié)果。通過每月1 次動(dòng)態(tài)辨證，心氣虛證以調(diào)心治之，腎精虛證以補(bǔ)腎治之，經(jīng)過48 周治療，2 例患者在包括廣泛記憶功能、語言流暢、空間結(jié)構(gòu)判斷能力等在內(nèi)的記憶和認(rèn)知功能，以及日常生活能力方面均獲得提高。停藥后24周神經(jīng)心理學(xué)量表隨訪結(jié)果提示，辨證施治亦有助于治療后遠(yuǎn)期臨床療效的維持。同時(shí)，fMRI顯示治療后各腦區(qū)與后扣帶回皮質(zhì)連接性有不同程度上升，證實(shí)了中醫(yī)辨證施治AD的作用優(yōu)勢。且中醫(yī)藥相比西藥，具有治療不良反應(yīng)少，價(jià)格低廉等優(yōu)勢，因此，有利于減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者疾病治療的依從性。

綜上所述，調(diào)心、補(bǔ)腎中醫(yī)辨證施治方案針對AD隨齡腎精虛衰、心氣衰敗、心腎水火不相既濟(jì)、腦消髓減、神明失靈的病機(jī)特點(diǎn)，以心、腎論治，不拘泥于一病一癥一證一方，注重病、癥、證的結(jié)合，循癥辨證，因證論治，動(dòng)態(tài)施治。以上2 例輕中、重度AD患者經(jīng)過調(diào)心、補(bǔ)腎法辨治48周后，在記憶、認(rèn)知、生活能力及腦功能方面均獲得一定療效，后續(xù)將增加樣本量和檢測指標(biāo)，進(jìn)行深入分析，為AD的臨床治療提供更多信息。