向均怡，金柳蔭，錢紅，王高華，舒暢

非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）是指傷害自己身體組織而沒有自殺意圖的直接和故意行為[1]，其最常見的形式是割傷、燒傷、抓傷。NSSI 是自殺的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[2]，已作為“進(jìn)一步研究的條件”被列入《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版[3]中。NSSI通常出現(xiàn)在青春期[4]，在非臨床樣本中青少年檢出率約為20%[5]，臨床樣本中NSSI 的 檢 出 率 高達(dá)45.45%[6]。NSSI 行為可能是抑郁癥患者的一種情緒調(diào)節(jié)方式[7]。人際關(guān)系也是NSSI 行為的危險(xiǎn)因素[8]。在既往的NSSI危險(xiǎn)因素研究報(bào)告中，尚無將人際關(guān)系作為單獨(dú)的研究內(nèi)容。本研究擬探究人際關(guān)系對首次發(fā)病的青少年抑郁癥患者發(fā)生NSSI的影響，為提高青少年抑郁癥的治療水平和減少或降低NSSI 的發(fā)生提供診療手段和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年12月至2021年6月就診于武漢大學(xué)人民醫(yī)院精神衛(wèi)生中心門診符合入排標(biāo)準(zhǔn)的80 例首發(fā)青少年抑郁障礙患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：符合國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）-10 中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；未接受過正規(guī)系統(tǒng)的抗抑郁治療；年齡12～18 歲；有足夠的視聽水平和理解力；患者對研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦器質(zhì)性精神障礙或其他嚴(yán)重軀體疾病或合并其他精神障礙；伴酒精或藥物依賴病史

本研究通過武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：WDRY2020-K196）；所有研究對象知曉研究內(nèi)容及目的，同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

采用如下問卷或量表收集患者信息并進(jìn)行相關(guān)評分。

1.2.1 自編基本信息調(diào)查表 包括年齡、性別、是否住校、是否獨(dú)生子女、與誰居住、父母是否離異。

1.2.2 青少年自我傷害問卷[9]問卷分為2個(gè)部分，共18 條項(xiàng)目：①評估“過去1年內(nèi)”自傷次數(shù)，分0 次、1次、2～4 次、5次及以上共4個(gè)等級，進(jìn)行0～3級評分；②評估“對軀體傷害程度”，分為無、輕度、中度、重度、極重度5個(gè)等級，進(jìn)行0～4 級評分。自傷水平的評估指標(biāo)為17項(xiàng)自傷次數(shù)與自傷程度的乘積之和。

1.2.3 漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）-17 項(xiàng)[10]用于評估被試者近2 周的抑郁癥狀程度?？偡郑? 分為正常，8～17 分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，＞24分為嚴(yán)重抑郁。

1.2.3 漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[10]用于評估被試者近2周焦慮癥狀程度。總分＜7 分為正常，＞7 分可能有焦慮，＞14 分肯定有焦慮，＞21 分肯定有明顯焦慮，＞29 分可能為嚴(yán)重焦慮。

1.2.4 人際關(guān)系條目及量表 ①親子親密度量表：該量表由張錦濤根據(jù)Dombush[11]量表修訂，分為父子與母子2個(gè)維度測量。共18個(gè)題項(xiàng)，項(xiàng)目采用1～5分的5 級評分法。各級的標(biāo)準(zhǔn)為：1-完全不符合，2-部分不符合，3-一般，4-部分符合，5-完全符合。②同伴關(guān)系量表[12]：該量表由鄒泓編制，包括同伴接受分量表和同伴恐懼自卑分量表2個(gè)維度測量。共30個(gè)題項(xiàng)，項(xiàng)目采用1～4分的4級評分法。同伴關(guān)系量表的總分由同伴接受分量表減去同伴恐懼自卑分量表的總分得出，總分越高，其感受到的同伴關(guān)系越好。③師生關(guān)系量表[13]：該量表由屈智勇編制，包括親密性、支持性、滿意度3 個(gè)正向維度與沖突性1個(gè)負(fù)向維度測量。共23個(gè)題項(xiàng)，項(xiàng)目采用1～5分的5級評分法。被試在親密性、支持性與滿意度3 個(gè)維度得分越高，代表其師生關(guān)系越佳。在沖突性維度上得分越高，表明師生關(guān)系越不佳。

表2 2組親子親密度量表評分比較（分, ±s）

表2 2組親子親密度量表評分比較（分, ±s）

組別不伴NSSI組伴NSSI組t值P值例數(shù)38 42- -親子親密度56.8±13.3 35.4±9.9－8.20＜0.01父親親密度26.8±7.6 16.2±4.4－7.53＜0.01母親親密度30.0±7.2 19.1±7.6－6.52＜0.01

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用二元Logistic回歸分析人際關(guān)系中NSSI的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；采用Pearson相關(guān)分析分析各變量之間的相關(guān)程度；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本特征及相關(guān)狀況

共入組首次發(fā)病青少年抑郁癥患者80例，其中男17 例，女63 例，年齡（15.44±1.85）歲；不住校居50 例（62.5%），非獨(dú)生子女42 例（52.5%）。根據(jù)是否發(fā)生NSSI，納入伴NSSI組42例（52.5%），不伴NSSI組38例（47.5%）。伴NSSI組男6例，女36例，平均年齡（15.1±2.0）歲；不伴NSSI組男11例，女27例，平均年齡（15.6±1.7）歲；2 組的年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2組HAMD-17、HAMA和人際關(guān)系量表的評分比較

與不伴NSSI 組相比，伴NSSI 組在HAMD-17、HAMA、同伴恐怖自卑、師生關(guān)系沖突性方面得分更高（均P＜0.01），在親子親密度、父親親密度、母親親密度、同伴關(guān)系總分、同伴接受、師生關(guān)系親密性、師生關(guān)系支持性、師生關(guān)系滿意度方面得分更低（均P＜0.01或P＜0.05），見表1-4。

表1 2組HAMD和HAMA量表評分比較（分, ±s）

表1 2組HAMD和HAMA量表評分比較（分, ±s）

組別不伴NSSI組伴NSSI組t值P值例數(shù)38 42- -HAMD-17 18.9±4.8 25.6±5.7 5.70＜0.01 HAMA 21.8±8.9 29.4±9.4 3.70＜0.01

表3 2組同伴關(guān)系量表評分比較（分, ±s）

表3 2組同伴關(guān)系量表評分比較（分, ±s）

組別不伴NSSI組伴NSSI組t值P值例數(shù)38 42- -同伴關(guān)系22.4±10.3 6.0±11.6－6.64＜0.01同伴接受50.7±7.5 40.2±8.5－5.85＜0.01同伴恐怖自卑28.4±4.8 34.2±5.1 5.26＜0.01

表4 2組師生關(guān)系量表評分比較（分, ±s）

表4 2組師生關(guān)系量表評分比較（分, ±s）

組別不伴NSSI組伴NSSI組t值P值例數(shù)38 42- -親密性16.2±6.5 11.4±4.3－4.86＜0.01支持性12.1±3.6 10.1±3.7－2.45 0.016滿意度14.6±4.2 11.6±4.0－3.34＜0.01沖突性15.6±4.4 19.4±6.9 2.88＜0.01

2.3 NSSI的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

以伴與不伴NSSI為因變量，單變量分析中有差異的因子為自變量，采用二元Logistic回歸分析，在校正年齡和性別后，同伴接受（P=0.005，OR=1.13，95%CI1.03～2.14）、同伴 恐 怖自卑（P=0.011，OR=0.846，95%CI1.04～1.23）、父親親密度（P=0.001，OR=1.25，95%CI1.10～1.44）及母親親密度（P=0.047，OR=1.12，95%CI1.00～1.25）為NSSI的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.4 NSSI得分與HAMD-17、HAMA、人際關(guān)系評分的相關(guān)分析

Pearson相關(guān)分析顯示，伴NSSI 組的NSSI 得分與母親親密度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。

HAMD-17 及HAMA 得分與NSSI 得分呈正相關(guān)（P＜0.05或P＜0.01），與師生關(guān)系沖突性、同伴恐怖自卑呈正相關(guān)（P＜0.05 或P＜0.01）。在HAMD-17 的各項(xiàng)因子與指標(biāo)中，焦慮/軀體化因子與同伴恐怖自卑以及NSSI 得分呈正相關(guān)（均P＜0.01）；認(rèn)知障礙因子與師生關(guān)系沖突性及NSSI 得分呈正相關(guān)（均P＜0.05），且與師生關(guān)系親密度、父親親密度、母親親密度呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）；遲緩因子則與師生關(guān)系沖突性以及同伴恐怖自卑呈正相關(guān)（均P＜0.05），見表5。

表5 伴NSSI組NSSI得分與HAMD-17、HAMA、人際關(guān)系評分的相關(guān)分析

3 討論

青少年NSSI的發(fā)生與個(gè)體因素、家庭因素、社會環(huán)境因素及神經(jīng)生物學(xué)因素等多方面相關(guān)[14]。在以往的研究中，青少年抑郁癥患者NSSI 的發(fā)生率為45.45%[6]。在本研究中檢出率稍高，可能是使用的測量工具的不同。在臨床訪談中，我們發(fā)現(xiàn)僅詢問患者是否有過NSSI，部分患者會因無法明確NSSI 的含義而予以否認(rèn)，而對其含義明確解釋后，患者能準(zhǔn)確判斷自己是否有過這種行為。以往的研究對于NSSI 的檢測多使用二分法，僅評估有無此種行為，本研究使用的測量工具將NSSI 含義具體化，且可評估NSSI 的頻率和嚴(yán)重程度。本研究中女性NSSI檢出率高于男性，以往有成人雙胞胎的大樣本研究表明，遺傳因素分別解釋了男性和女性NSSI中37%和59%的差異[15]。

負(fù)性情緒將可能引起NSSI，當(dāng)患者受到外界壓力的刺激，且無法在短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)環(huán)境，無法與父母、同伴及師生等正常相處時(shí)，會引發(fā)其出現(xiàn)被壓迫感，并通過病態(tài)的行為對壓迫感進(jìn)行消除或緩解，導(dǎo)致NSSI出現(xiàn)。NSSI 本身雖不同于自殺行為，但高頻率的NSSI可增加自殺意念及自殺未遂的風(fēng)險(xiǎn)[16]，需引起重視。

本研究中，控制性別和年齡后，同伴關(guān)系（包含同伴接受及同伴恐怖自卑）及親子親密度（包含父親親密度及母親親密度）為NSSI的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。最新研究表明，與父母或親密朋友的嚴(yán)重爭吵，可預(yù)測首次自我傷害的發(fā)生[17]。同伴排斥會直接威脅青年人的社會自我和歸屬感，尤其是在對同伴關(guān)系敏感的青春期[18]。Esposito等[19]的研究表明被同伴拒絕會增加NSSI的可能性。Mitchell等[20]的研究表明，青少年的同伴接受對童年期攻擊性的消極影響有減緩作用。同伴關(guān)系可能與青少年的下丘腦-垂體-腎上腺軸的神經(jīng)內(nèi)分泌過程有關(guān)，有同伴傷害史的青少年大多表現(xiàn)皮質(zhì)醇的日漸水平降低[21]及皮質(zhì)醇對急性應(yīng)激元的反應(yīng)遲鈍[22]。根據(jù)依戀理論，在青少年自我意識的完善中，不僅需要通過自我評價(jià)來對自我意識進(jìn)行修正，還需要廣泛的接受外界意見。外界所給予的支持可以使青少年明確感知到自我價(jià)值。所以和諧的同伴關(guān)系可以給予青少年外界支持，對降低其NSSI 行為有一定的作用。在對NSSI的研究中，親子關(guān)系一直是一個(gè)繞不開的話題[23]。有過NSSI 的青少年對其親子親密度的評價(jià)更低，許多研究表明，不良的親子關(guān)系使得抑郁癥患者有更嚴(yán)重的情緒失調(diào)[24]，而情緒調(diào)節(jié)功能障礙使得抑郁癥患者采用補(bǔ)償策略（如NSSI）來調(diào)節(jié)情緒[25]。這與我們此次的研究結(jié)果一致。被試難以與父母建立起親密無間的親子關(guān)系，與父母關(guān)系疏遠(yuǎn)，難以信任，且父母無法傾聽。大量研究表明，童年虐待（尤其是情感忽視）會導(dǎo)致兒童下丘腦-垂體-腎上腺軸的輸出上調(diào)、炎癥升高[26]及大腦結(jié)構(gòu)和功能改變[27]，這會影響孩子自我調(diào)節(jié)壓力和焦慮體驗(yàn)的能力，導(dǎo)致使用不佳的應(yīng)對策略。

根據(jù)Pearson相關(guān)分析得知，母親親密度與NSSI得分呈負(fù)相關(guān)，Gratz 等[28]的研究表明，母親的情感忽視（例如，缺乏母親照顧）顯著地預(yù)測NSSI。一項(xiàng)神經(jīng)影像學(xué)研究表明，與單純的抑郁癥患者和健康對照組相比，低情緒支持的母親使得伴有NSSI的抑郁癥患者有較高的邊緣系統(tǒng)活動[29]。邊緣系統(tǒng)的過度活躍使得NSSI 患者具有更高的拒絕敏感性以及對拒絕感的調(diào)節(jié)能力較差，所以與母親親密度不佳顯著增加NSSI發(fā)生的可能。

HAMA 與HAMD 得分與NSSI 得分呈正相關(guān)，其中NSSI 得分與HAMD-17 中焦慮/軀體化因子及認(rèn)知障礙因子呈正相關(guān)，共同執(zhí)行認(rèn)知控制功能（包括沖動控制在內(nèi)的認(rèn)知任務(wù)）的大腦區(qū)域包括背外側(cè)內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、前扣帶回皮質(zhì)、背側(cè)頂葉皮質(zhì)和中央前回[30]。一些研究發(fā)現(xiàn)沖動性和其他認(rèn)知控制指標(biāo)與NSSI之間存在相關(guān)性[31]。從結(jié)構(gòu)上看，NSSI與青少年門診患者腦島和前扣帶回皮質(zhì)灰質(zhì)體積減少有關(guān)[32]。從功能上看，在靜息狀態(tài)下，默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)和顯著性網(wǎng)絡(luò)的連通性降低[33]，這提示自我評價(jià)加工、感覺刺激感知以及感覺間意識和身體信號的整合受到干擾，導(dǎo)致NSSI的發(fā)生。研究表明，伴焦慮的抑郁癥患者發(fā)生自殺的風(fēng)險(xiǎn)比不伴焦慮的抑郁癥患者高[34]，NSSI 是自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)因素[35]，對于HAMA及HAMD評分較高的抑郁癥患者，需格外注意其NSSI行為。

本研究的局限性在于：本研究為橫斷面研究，無法探查人際關(guān)系與抑郁癥患者發(fā)生NSSI 的因果關(guān)系。此外，缺少正常對照，今后需進(jìn)一步增加樣本量及加入正常對照，采用縱向研究對NSSI的發(fā)生機(jī)制做進(jìn)一步研究，從而對NSSI的防治措施提出有建設(shè)性的意見。

綜上所述，青少年抑郁癥患者NSSI行為發(fā)生率較高，且與人際關(guān)系有關(guān)，不良的師生關(guān)系、同伴關(guān)系和親子關(guān)系，更容易導(dǎo)致出現(xiàn)NSSI行為。